Quel était le but de de cette revue ?
Le but de cette revue Cochrane était de déterminer le niveau de précision de la microscopie confocale par réflectance (MCR) utilisée seule et en plus de la dermoscopie par rapport à la dermoscopie seule pour le diagnostic du mélanome. Les auteurs de la revue Cochrane ont inclus 18 publications pour répondre à cette question.
Pourquoi est-il important d’améliorer le diagnostic du mélanome ?
Le mélanome est l’une des formes les plus dangereuses de cancer de la peau. Ne pas reconnaître un mélanome lorsqu’il est présent (appelé un résultat faux négatif) retarde la chirurgie pour l’enlever, ce qui augmente le risque de propagation du cancer à d’autres parties du corps et le risque de décès. Diagnostiquer une lésion cutanée comme un mélanome alors que ce n’en est pas un (appelé un résultat faux positif) peut entraîner une chirurgie inutile, d’autres examens et de l’anxiété chez le patient.
Quel est l’objet de cette revue ?
Des techniques de microscopie sont utilisées par les spécialistes du cancer de la peau pour permettre un examen plus détaillé et agrandi des lésions cutanées suspectes qu’à l’œil nu seul. Actuellement, la dermoscopie (un appareil portatif utilisant la lumière naturelle) peut être utilisée dans le cadre de l’examen clinique des lésions cutanées suspectes. La MCR est une nouvelle technique de microscopie (un appareil portatif ou une unité statique utilisant la lumière infrarouge) qui permet de visualiser des couches plus profondes de la peau par rapport à la dermoscopie. Ces deux techniques sont indolores, mais la MCR est plus coûteuse, prend plus de temps et nécessite une formation supplémentaire. La dermoscopie peut être utilisée par les médecins généralistes alors que la MCR est susceptible d’être utilisée uniquement par les spécialistes de soins secondaires chez les personnes qui leur ont été envoyées avec une lésion suspecte pour un cancer de la peau. Nous avons cherché à savoir si la MCR devrait être utilisée à la place ou en complément de la dermoscopie pour diagnostiquer le mélanome dans tous les cas de lésion cutanée suspecte ou seulement dans les cas de lésion cutanée particulièrement difficiles à diagnostiquer.
Quels ont été les principaux résultats de la revue ?
La revue incluait 18 publications rapportant des données pour 19 groupes de participants présentant des lésions soupçonnées d’être des mélanomes. Les principaux résultats étaient basés sur 16 des 19 ensembles de données (ensembles d’informations et de résultats).
La revue incluait neuf ensembles de données portant sur 1 452 lésions chez des personnes présentant une lésion cutanée suspecte de tout type. Trois de ces ensembles de données comparaient la MCR à la dermoscopie. Les résultats suggèrent que pour 1 000 lésions, dont 300 (30 %) sont en fait des mélanomes :
- d’après les estimations, 396 d’entre eux auraient obtenu un résultat de MCR indiquant la présence d’un mélanome, et 126 d’entre eux (32 %) ne seraient pas des mélanomes (résultats faux positifs) ;
- dans le même groupe de 1 000 lésions, la dermoscopie produirait 406 résultats faux positifs, ce qui signifie que la MCR éviterait une chirurgie inutile pour 280 lésions par rapport à la dermoscopie ;
- des 604 lésions dont le résultat de MCR indique l’absence de mélanome (et des 324 lésions dont le résultat de dermoscopie indique l’absence de mélanome), 30 seraient en fait des mélanomes (résultats faux négatifs). Cela équivaut à un taux de faux négatifs de 5 % pour la MCR et de 9 % pour la dermoscopie.
La revue comprenait également sept ensembles de données portant sur 1 177 lésions chez des personnes présentant des lésions cutanées particulièrement difficiles à diagnostiquer. Trois de ces ensembles de données comparaient la MCR à la dermoscopie. Les résultats suggèrent que si les spécialistes de la peau avaient utilisé la MCR dans un groupe de 1 000 lésions, dont 200 (20 %) étaient en fait des mélanomes :
- d’après les estimations, 292 auraient obtenu un résultat de MCR indiquant la présence d’un mélanome, et parmi eux, 112 (38 %) ne seraient pas des mélanomes (résultats faux positifs) ;
- dans le même groupe de 1 000 lésions, la dermoscopie produirait 408 résultats faussement positifs, ce qui signifie que la MCR éviterait une chirurgie inutile dans 296 lésions par rapport à la dermoscopie ;
- des 708 lésions dont le résultat de MCR indique l’absence de mélanome (et des 412 lésions dont le résultat de dermoscopie indique l’absence de mélanome), 20 seraient des mélanomes (résultats faux négatifs). Cela équivaut à un taux de faux négatifs de 3 % pour la MCR et de 5 % pour la dermoscopie.
Dans quelle mesure les résultats des études de cette revue étaient-ils fiables ?
Dans toutes les études incluses, le diagnostic de mélanome était posé par biopsie de la lésion (résultat positif de MCR/dermoscopie) (une biopsie consiste à prélever un échantillon de cellules du corps et à les examiner au microscope), et l’absence de mélanome était confirmée par biopsie ou par suivi dans le temps pour vérifier si la lésion de la peau n’évoluait pas en mélanome (résultat négatif de MCR/dermoscopie)*. Il s’agit probablement d’une méthode fiable pour décider si les personnes étaient réellement atteintes de mélanome. Seul un petit nombre d’études comparaient l’exactitude de la dermoscopie et de la MCR. La plupart ont été menées par des équipes de recherche spécialisées très expérimentées avec la MCR. Par conséquent, la MCR pourrait apparaître plus précise qu’elle ne l’est en réalité. Les participants aux neuf études portant sur des lésions suspectes de tout type présentaient peut-être une maladie très évidente par rapport aux cas observés dans la pratique, ce qui a pu aboutir à un nombre inférieur de résultats faux positifs qu’il n’y en aurait en réalité. Il n’est pas possible de recommander une définition d’un résultat positif à un test de MCR qui produirait de façon fiable les résultats présentés ici en raison des différences entre les études.
À qui s’appliquent les résultats de cette revue ?
Onze études ont été entreprises en Europe (61 %), le reste en Océanie, en Amérique du Nord ou sur plus d’un continent. L’âge moyen variait de 39 à 54,7 ans. Le pourcentage de personnes atteintes de mélanome variait entre 1,9 % et 41,5 % (une médiane (lecture médiane) de 19 % pour les lésions cutanées difficiles à diagnostiquer et de 32 % pour toutes les lésions suspectes). La majorité des études ne portaient que sur des personnes présentant certains types de lésions cutanées. Dans de nombreuses études, les tests passés par les participants avant la MCR n’étaient pas clairs.
Quelles sont les implications de cette revue ?
La MCR semble être un test précis pour identifier le mélanome, et elle pourrait réduire jusqu’aux trois quarts le nombre de personnes qui subissent une chirurgie inutile par rapport à la dermoscopie. Les résultats et la conduite de l’étude sont très variables et incertains, ce qui réduit la fiabilité des résultats. L’utilisation de la MCR pourrait être plus particulièrement bénéfique chez les personnes présentant des lésions particulièrement difficiles à diagnostiquer par rapport à chez les personnes présentant une lésion suspecte de mélanome de tout type. D’autres recherches comparant la MCR et la dermoscopie dans des groupes bien décrits de personnes présentant des lésions cutanées difficiles à diagnostiquer sont nécessaires.
Dans quelle mesure cette revue est-elle à jour ?
Les auteurs de la revue ont recherché et utilisé des études publiées jusqu’à août 2016.
*Dans ces études, la biopsie ou le suivi clinique étaient les procédures de référence (moyens d’établir le diagnostic final).
La MCR pourrait jouer un rôle dans la pratique clinique, en particulier pour l’évaluation des lésions difficiles à diagnostiquer par inspection visuelle et dermoscopie seules, pour lesquelles les preuves suggèrent que la MCR pourrait être à la fois plus sensible et plus spécifique que la dermoscopie. Étant donné la rareté des données permettant une comparaison avec la dermoscopie, les résultats présentés doivent être confirmés par des études prospectives comparant la MCR à la dermoscopie dans un contexte réel et une population représentative.
De tous les cancers, le mélanome a l’un des taux d’incidence qui augmente le plus rapidement. Il ne représente qu’un faible pourcentage des cas de cancer de la peau, mais il est responsable de la majorité des décès par cancer de la peau. La détection et le traitement précoces sont essentiels à l’amélioration de la survie ; cependant, il faut trouver un équilibre entre la peur de manquer des cas précoces et les niveaux appropriés d’envoi vers un spécialiste et d’excision de lésions bénignes. Utilisée conjointement avec la suspicion clinique ou dermoscopique de malignité, ou les deux, la microscopie confocale par réflectance (MCR) peut réduire les excisions inutiles sans manquer des cas de mélanome.
Déterminer l’exactitude diagnostique de la microscopie confocale par réflectance pour la détection du mélanome cutané invasif et des variants mélanocytaires intraépidermiques atypiques chez les adultes présentant des lésions suspectes de mélanome de tout type et des lésions difficiles à diagnostiquer, et comparer son exactitude à celle de la dermoscopie.
Nous avons effectué une recherche exhaustive dans les bases de données suivantes, depuis leur création jusqu’en août 2016 : le registre Cochrane des essais contrôlés, MEDLINE, Embase, et sept autres bases de données. Nous avons étudié des listes bibliographiques et des articles de revues systématiques publiés.
Des études de n’importe quelle conception évaluant la MCR seule, ou la MCR par rapport à la dermoscopie, chez des adultes présentant des lésions suspectes de mélanome ou des variants mélanocytaires intraépidermiques atypiques, en comparaison à une procédure de référence de confirmation histologique ou de suivi clinique.
Deux auteurs ont extrait indépendamment toutes les données à l’aide d’un formulaire normalisé d’extraction et d’évaluation de la qualité des données (basé sur QUADAS-2). Nous avons contacté les auteurs des études incluses pour lesquelles il manquait des informations sur la pathologie cible ou le seuil diagnostique. Nous avons estimé les sensibilités et les spécificités récapitulatives par algorithme et par seuil à l’aide du modèle hiérarchique bivarié. Pour comparer la MCR à la dermoscopie, nous avons regroupé les études selon la population (définie par la difficulté du diagnostic des lésions) et les données combinées à l’aide de méthodes de synthèse hiérarchique des caractéristiques opérationnelles du récepteur (SROC). L’analyse des études permettant une comparaison directe entre les tests a été entreprise. Pour faciliter l’interprétation des résultats, nous avons calculé les valeurs de spécificité au point de la courbe SROC où la sensibilité est de 90 %, car cette valeur se situe dans les estimations pour la plupart des analyses. Nous avons étudié l’effet de l’utilisation d’un algorithme de MCR spécialement conçu et de l’interprétation des tests en personne.
La recherche a permis d’identifier 18 publications portant sur 19 cohortes d’étude présentant 2 838 lésions (dont 658 avec mélanome), qui ont fourni 67 ensembles de données pour la MCR et sept pour la dermoscopie. Les études présentaient généralement un risque élevé ou incertain de biais dans presque tous les domaines et des préoccupations élevées ou incertaines quant à l’applicabilité des données probantes. Le recrutement sélectif des participants, l’absence de mise en aveugle du test de référence quant aux résultats de la MCR et la vérification différentielle étaient particulièrement problématiques. Les études pourraient ne pas être représentatives des populations admissibles à la MCR, et l’interprétation du test était souvent effectuée à distance du patient et à l’insu des données cliniques.
La méta-analyse a indiqué que la MCR était plus précise que la dermoscopie dans les études de participants présentant des lésions suspectes de mélanome de tout type et de participants présentant des lésions plus difficiles à diagnostiquer (populations de lésions équivoques). En supposant une sensibilité fixe de 90 % pour les deux tests, les spécificités étaient de 82 % pour la MCR et de 42 % pour la dermoscopie pour les lésions suspectes de mélanome de tout type (9 ensembles de données MCR ; 1 452 lésions et 370 mélanomes). Pour une population hypothétique de 1 000 lésions à la prévalence médiane de mélanome observée de 30 %, cela équivaut à une réduction des excisions inutiles avec la MCR de 280 par rapport à la dermoscopie, avec 30 mélanomes manqués par les deux tests. Pour les études portant sur des lésions équivoques, des spécificités de 86 % seraient observées pour la MCR et de 49 % pour la dermoscopie (7 ensembles de données MCR ; 1 177 lésions et 180 mélanomes). À la prévalence médiane des mélanomes observée de 20 %, cela a réduit de 296 le nombre d’excisions inutiles avec la MCR par rapport à la dermoscopie, avec 20 mélanomes manqués par les deux tests. Pour l’ensemble des populations, des algorithmes et des seuils évalués, la sensibilité et la spécificité du score de MCR de Pellacani à un seuil de trois ou plus ont été estimées à 92 % (intervalle de confiance (IC) à 95 % 87 à 95) pour la MCR et à 72 % (IC à 95 % 62 à 81) pour la dermoscopie.
Post-édition effectuée par Sophie FLEURDÉPINE. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr