文獻回顧問題
懷孕期間使用外用類固醇(類固醇乳霜或軟膏)是否安全？
背景
外用類固醇是最常被用來治療皮膚相關問題的藥物，孕婦也可能需要使用外用類固醇來緩解皮膚問題。然而這類藥物在懷孕期間使用是否安全或者有害仍然未知。我們的目的是在探討懷孕時使用外用類固醇的安全性。
研究特徵
我們更新了先前在2009年發表的回顧，檢視最新至2015年7月的研究，並找到7個新的研究。總括來說，這篇更新後的文獻回顧包含14個觀察型研究，總共1,601,515位懷孕婦女。觀察型研究一般被認為比隨機對照試驗較不嚴謹。有10個研究的經費來源為學術或政府機構，而另外4個則未提及。
主要結果
我們發現母體使用外用類固醇與分娩方式、先天缺陷、早產或低Apgar score並無相關性。
有一些證據顯示使用強效或超強效外用類固醇與低出生體重有關，特別是懷孕期間使用高劑量時，而這需要更多研究來佐證。另一方面，母體使用弱效或中效的外用類固醇則與低出生體重無關。我們甚至發現使用弱效或中效的外用類固醇對於胎兒死亡有保護作用，但是這個作用在母體使用強效或超強效外用類固醇時並未被觀察到。這項發現需要更進一步的調查。
證據品質
整體的證據品質是低的，因為可取得的研究都是觀察型的。高品質的隨機對照試驗研究設計需要將受試者分派至使用外用類固醇組或無介入治療組，因為可能使胎兒暴露於實驗性的治療當中，基於倫理的考量，一般對孕婦來說是不可行的。
我們進一步將證據的品質降級為「非常低」，因為我們從找到的研究中偵測出結果的變異性，這意味著我們對於研究結果的效果預估值有低度的信心。
這次的更新增添更多的證據來佐證母體暴露在任何效價的外用類固醇，與其懷孕結果並無因果關聯性，這些結果包含分娩方式、先天性畸形、早產、死胎、與低Apgar score。本篇更新提供依照類固醇效價分層的分析；我們發現母體使用任何效價的外用類固醇與增加懷孕不良結果並無關聯，這些結果包含分娩方式、先天性畸形、早產、死胎、與低Apgar score。與本回顧的前一版本相似，本次更新發現母體使用強效至超強效的外用類固醇可能與低出生體重有關聯，特別是當懷孕期間的外用類固醇累積劑量很大的時候，而這有必要做進一步的研究。關於使用弱效至中效外用類固醇對於胎兒死亡可能有保護效果，也可一併作調查。
外用類固醇是最常被處方的皮膚治療藥物，也經常被用於有皮膚症狀的孕婦。然而我們對於它們用於懷孕期間的安全性仍所知甚少。
評估外用類固醇用於孕婦對於懷孕結果的影響。
本文是先前發表於2009年的回顧的更新版本。我們將以下資料庫的搜尋更新至2015年7月，包含：the Cochrane Skin Group Specialised Register、and Childbirth Group Specialised Register、The Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) (2015, Issue 6)、MEDLINE、 EMBASE及LILACS。我們也搜尋了5個試驗註冊系統，並且檢查納入的研究、已發表的回顧、引用納入研究的文章，以及一位作者的文獻資料集的參考文獻清單，來找尋更多相關的隨機對照試驗(RCTs)。
關於外用類固醇用於懷孕婦女的隨機對照試驗、世代研究，以及比較病例組與對照組母體暴露於外用類固醇的病例對照研究，且這些研究有報告我們預先設定的結果。主要結果包含分娩方式、嚴重先天性畸形、出生體重、早產(在懷孕滿37週前分娩)；次要結果包含死胎、輕微先天性畸形、低的Apgar score (第5分鐘時低於7分)。
我們使用符合考科藍要求的標準方法學步驟。兩位作者各自獨立的應用選擇標準、萃取資料、評估納入研究的品質。有第三位作者可供解決意見分歧的情形。再進一步由一位本篇系統性文獻回顧的作者獨立地萃取所納入研究之資料。
本次更新納入7個新的觀察性研究，總研究個數增加至14個，其中包含5個世代研究及9個病例對照研究，總共1,601,515位研究對象。
大多數的研究顯示母體暴露在任何效價的外用類固醇或無暴露，與其懷孕結果並無因果關聯性。這些結果包含：分娩方式(相對風險(RR) 1.04，95%信賴區間(CI) 0.95至1.15，1個世代研究，n = 9,904，證據品質低)； 先天性畸形，包含口面裂、顎裂及尿道下裂(尿道開口在陰莖下方) (RR 0.82，95% CI 0.34至1.96，2個世代研究，n = 9,512，證據品質低；以及勝算比(OR) 1.07，95% CI 0.71至1.60，1個病例對照研究，n= 56,557)；低出生體重(RR 1.08，95% CI 0.86至1.36，4個世代研究，n = 59,419，證據品質極低)，早產(RR 0.93，95% CI 0.81至1.08，4個世代研究，n= 59,419，低證據品質)；死胎(RR 1.02，95% CI 0.60至1.73，4個世代研究，n = 63,885，證據品質極低)；Apgar score (RR 0.84, 95% CI 0.54至1.31，1個世代研究，n= 9,920，證據品質低)。
我們將外用類固醇依弱效或中效，以及強效或超強效做分層分析，並沒有發現母體暴露在任何效價的外用類固醇與先天性畸形、口面裂、早產或低Apgar score之間有任何因果關聯性。在低出生體重方面，雖然這些研究的統合分析顯示弱效至中效類固醇(合併相對風險(pooled RR) 0.90，95% CI 0.74至1.09，3個世代研究，n > 55,713)，或者強效至超強效類固醇(pooled RR 1.58, 95% CI 0.96至2.58，4個世代研究，n > 47,651)，皆無顯著差異，但這兩個次群組間存在顯著差異(P = 0.04)。統合分析中的3個個別研究的結果顯示，母體接受強效或超強效外用類固醇會增加低出生體重的風險。母體使用弱效至中效的外用類固醇與較低的死胎風險相關(pooled RR 0.70，95% CI 0.64至0.77，2個研究，n=48,749，證據品質低)，但當懷孕期間給予強效至超強效類固醇時，我們並沒有觀察到這個作用(pooled RR 1.14，95% CI 0.69至1.88，3個研究，n=37,086，證據品質低)。
我們使用GRADE工作小組評比法(Grades of Recommendation, Assessment, Development and Evaluation (GRADE) Working Group approach)來評估證據的整體品質。由觀察性研究而來的資料一開始只能被列在低品質。由於在低出生體重的不精確性以及在死胎的不一致性，我們進一步的將證據品質降階。較低的證據品質使得這些研究結果的效果預估值具有較低的信心。
翻譯者：吳幸眉
服務單位：衛生福利部臺南醫院藥劑部
職稱：藥師
審稿者：羅振旭
服務單位：秀傳醫療財團法人彰濱秀傳紀念醫院藥劑科
職稱：副主任
本翻譯計畫由臺北醫學大學考科藍臺灣研究中心(Cochrane Taiwan)、台灣實證醫學學會及東亞考科藍聯盟(EACA)統籌執行
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