Was sind internationale reisebezogene Kontrollmaßnahmen?
Internationale Reisekontrollmaßnahmen sind Steuerungsmethoden des internationalen Reiseverkehrs, um die Verbreitung von COVID-19 einzudämmen. Die Maßnahmen umfassen hierbei:
- die Schließung internationaler Grenzen, um Reisende zu stoppen, die von einem Land in ein anderes Land reisen wollen;
- die Einschränkung von Ein- und Ausreisen aus bestimmten Ländern, insbesondere für Länder mit hohen Infektionsraten;
- Screening oder Tests von Reisenden bei der Ein- und Ausreise, wenn sie Symptome aufweisen oder mit einer infizierten Person Kontakt hatten;
- Quarantäne für neu ankommende Reisende aus einem anderen Land, d.h. die Aufforderung an Reisende, nach Ankunft zu Hause oder an einem bestimmten Ort für eine bestimmte Zeit zu bleiben.
Was wollten wir herausfinden?
Wir wollten herausfinden, wie wirksam internationale reisebezogene Kontrollmaßnahmen zur Eindämmung der COVID-19-Pandemie sind.
Unsere Vorgehensweise
Wir haben nach Studien gesucht, welche die Wirkungen dieser Maßnahmen auf die Verbreitung von COVID-19 untersuchten. Die Studien mussten dabei berichten, wie viele Fälle (Menschen mit einer Infektion) durch die Maßnahmen verhindert oder identifiziert werden konnten und ob die Maßnahmen den Verlauf der Epidemie veränderten. Die Studien konnten Menschen jeden Alters und von überall her einschließen. Sie konnten jegliches Studiendesign aufweisen, etwa Studien mit real gewonnen Daten (Beobachtungsstudien) oder mit hypothetischen Daten von computergenerierten Simulationen (Modellierungsstudien).
Dies ist die erste Aktualisierung unseres Reviews. Diese Aktualisierung enthält nur Studien zu COVID-19, welche bis zum 13. November 2020 veröffentlicht wurden.
Was wir gefunden haben
Wir fanden 62 Studien. Die meisten (49 Studien) Studien wiesen einen Modellierungsansatz auf; nur 13 verwendeten real gewonnene Daten (Beobachtungsstudien). Die Studien wurden weltweit an unterschiedlichen Orten und zu unterschiedlichen Zeiten während der Pandemie durchgeführt. Die Ausbreitung von COVID-19 innerhalb der Länder variierte.
Die meisten Studien verglichen gegenwärtige reisebezogene Kontrollmaßnahmen mit nicht-reisebezogenen Kontrollen. In einigen Modellierungsstudien wurden jedoch auch gegenwärtige Maßnahmen mit möglichen Maßnahmen verglichen, um z. B. zu sehen, was passieren könnte, wenn die Kontrollen mehr oder weniger gelockert oder mit anderen Maßnahmen kombiniert werden würden.
Wichtigste Ergebnisse
Im Folgenden fassen wir die Ergebnisse zu einigen Endpunkten zusammen.
Reisebeschränkungen, die den grenzüberschreitenden Reiseverkehr reduzieren oder stoppen (31 Modellierungsstudien)
Die meisten Studien zeigten, dass Reisebeschränkungen, die den grenzüberschreitenden Reiseverkehr einschränken oder stoppen, vorteilhaft waren, jedoch die Stärke dieses positiven Effekts dabei von niedrig bis hoch reichte. Zusätzlich gab es einige Studien, die keinen Effekt fanden. Studien prognostizierten auch, dass diese Einschränkungen den Ausbruch verzögern würden. Diese Verzögerung variierten jedoch je nach Studie zwischen einem Tag bis zu 85 Tagen.
Screening an Grenzen (13 Modellierungsstudien und 13 Beobachtungsstudien)
Diese Studien untersuchten das Screening an Grenzen, einschließlich des Screenings von Personen mit Symptomen oder von Personen, die möglicherweise mit COVID-19 in Kontakt gekommen waren, oder das Testen von Personen vor oder nach Abschluss ihrer Reise.
Für das Screening auf der Basis von Symptomen oder möglicher Exposition gegenüber COVID-19 ergaben Modellierungsstudien, dass das Screening ein- oder ausgeführte Fälle reduziert und Ausbrüche verzögert. Modellierungsstudien prognostizierten, dass 1% bis 53% der Fälle entdeckt werden könnten. Beobachtungsstudien berichteten eine große Spannweite bezüglich entdeckter Fälle - von 0% bis 100%, wobei die Mehrheit der Studien hierbei weniger als 54% hinsichtlich der entdeckten Fälle angaben.
Für das Screening auf der Basis von Tests berichteten die Studien, dass das Testen von Reisenden die Zahl der ein- oder ausgeführten Fälle und der entdeckten Fälle reduziert. Beobachtungsstudien berichteten, dass der Anteil der entdeckten Fälle zwischen 58% und 90% lag. Diese Unterschiede könnten auf dem Zeitpunkt der Testungen beruhen.
Quarantäne (12 Modellierungsstudien)
Alle Studien deuten darauf hin, dass Quarantäne vorteilhaft ist, wobei die Stärke dieses Effekts jedoch in den verschiedenen Studien von niedrig bis hoch reichte. Modellierungsstudien prognostizierten beispielsweise, dass Quarantäne zu einem Rückgang von 450 bis mehr als 64.000 Fällen in einer Bevölkerungsgruppe führen könnte. Unterschiede in der Wirkung können davon abhängen, wie lange die Menschen in Quarantäne waren und wie gut sie die Regeln befolgt haben.
Quarantäne und Screening an Grenzen (7 Modellierungsstudien und 4 Beobachtungsstudien)
Für Quarantäne und Screening an Grenzen deuteten die meisten Studien auf einen gewissen Nutzen hin, allerdings war das Ausmaß dieses Effekts von Studie zu Studie unterschiedlich. So wurde beispielsweise in Beobachtungsstudien berichtet, dass zwischen 68% und 92% der Fälle erkannt werden können. Unterschiede in der Wirkung können davon abhängen, wie lange die Menschen in Quarantäne waren und wie häufig sie in dieser Zeit der Quarantäne getestet wurden.
Wie vertrauenswürdig sind diese Ergebnisse?
Unser Vertrauen in diese Ergebnisse ist begrenzt. Die meisten Studien basierten auf mathematischen Vorhersagemodellen (Modellierung), so dass uns Evidenz auf Basis real gewonnener Daten fehlt. Darüber hinaus waren wir uns unsicher darüber, ob die Modelle korrekte Annahmen verwendeten, so dass unser Vertrauen in die Evidenz zu Reisebeschränkungen und insbesondere Quarantäne sehr niedrig ist. Einige Studien wurden in einem beschleunigten Verfahren online als „Preprints“ veröffentlicht. Preprints unterziehen sich nicht den üblichen, strengen Qualitätssicherungsmaßnahmen veröffentlichter Studien. Daher sind wir nicht sicher, wie zuverlässig sie sind. Außerdem waren die Studien sehr unterschiedlich untereinander und ihre Ergebnisse variierten je nach Ausgestaltung einzelner reisebezogener Maßnahmen (z. B. die Art des Screening-Ansatzes), wie sie in die Praxis umgesetzt und durchgesetzt wurden, dem Umfang des grenzüberschreitenden Reisens, dem Ausmaß der gruppenbezogenen Übertragung und anderen Arten von nationalen Maßnahmen zur Kontrolle der Pandemie.
Was bedeutet das?
Insgesamt könnten internationale reisebezogene Kontrollmaßnahmen dazu beitragen, die Ausbreitung von COVID-19 über nationale Grenzen hinweg zu begrenzen. Einschränkungen bezüglich des grenzüberschreitenden Reiseverkehrs können hilfreiche Maßnahmen sein. Das Screening an den Grenzen von Reisenden nur mit Symptomen wird wahrscheinlich viele Fälle übersehen; Tests könnten effektiver sein, aber auch hierbei könnten Fälle übersehen werden, wenn diese ausschließlich bei der Ankunft durchgeführt werden. Eine Quarantäne, die mindestens 10 Tage andauert, kann die Ausbreitung von COVID-19 durch Reisende verhindern und könnte noch effektiver sein, wenn sie mit einer anderen Maßnahme wie z.B. Tests kombiniert wird, vor allem, wenn die Menschen die Regeln einhalten.
Zukünftige Forschung sollte eine bessere Berichtsform aufweisen. Mehr Studien sollten sich auf real gewonnene Evidenz konzentrieren und den potenziellen Nutzen und die Risiken von reisebezogenen Kontrollmaßnahmen für den Einzelnen und die Gesellschaft als Ganzes untersuchen und bewerten.
Da ein Großteil der Evidenz aus Modellierungsstudien stammt, insbesondere bei Reisebeschränkungen des grenzüberschreitenden Reiseverkehrs und bei der Quarantäne von Reisenden, fehlt es für viele dieser Maßnahmen Evidenz auf Basis real gewonnener Daten. Die Vertrauenswürdigkeit der Evidenz ist für die meisten reisebezogenen Kontrollmaßnahmen sehr niedrig und die tatsächlichen Auswirkungen der Maßnahmen könnten sich daher erheblich von den hier berichteten unterscheiden. Im Großen und Ganzen könnten Reisebeschränkungen die Ausbreitung der Krankheit über nationale Grenzen hinweg einschränken. Symptom-/Expositionsbasierte Screening-Maßnahmen an den Grenzen allein sind wahrscheinlich nicht effektiv; PCR-Tests an den Grenzen als Screening-Maßnahme entdecken wahrscheinlich mehr Fälle als symptom-/expositionsbasierte Screening-Maßnahmen an den Grenzen, obwohl, wenn diese nur bei der Ankunft durchgeführt werden, wahrscheinlich ein bedeutender Anteil der Fälle unerkannt bleibt. Eine Quarantäne, die auf einer ausreichend langen Quarantänezeit und einer gewissenhaften Einhaltung der Auflagen basiert, wird wahrscheinlich eine weitere Übertragung durch Reisende weitgehend verhindern. Die Kombination von Quarantäne mit PCR-Tests an Grenzen wird die Wirksamkeit wahrscheinlich verbessern. Viele Studien deuten darauf hin, dass die Wirkung von Faktoren abhängen, wie z.B. von dem Grad der Übertragung innerhalb einer Bevölkerungsgruppe, dem Reiseaufkommen und der Reisedauer, anderen bestehenden Gesundheitsmaßnahmen sowie der genauen Ausgestaltung und dem Zeitpunkt der Maßnahme. Zukünftige Forschung sollte eine bessere Berichtsform aufweisen, eine Reihe von anderen Studiendesigns jenseits der Modellierung verwenden und den potenziellen Nutzen und Schaden der reisebezogenen Kontrollmaßnahmen aus gesellschaftlicher Sicht untersuchen und bewerten.
Ende 2019 wurden die ersten Infektionen mit dem Coronavirus (COVID-19) in Wuhan (China) berichtet, gefolgt von einer weltweiten Verbreitung. Viele Länder haben Kontrollmaßnahmen in Bezug auf internationale Reisen eingeführt, inklusive Grenzschließungen, Reisebeschränkungen, Screening an den Grenzen und Quarantäne für Reisende.
Untersucht wurde die Wirksamkeit internationaler reisebezogener Kontrollmaßnahmen während der COVID-19-Pandemie bezüglich infektionsepidemiologischer und screeningbezogener Endpunkte.
Wir durchsuchten MEDLINE, Embase sowie COVID-19-spezifische Datenbanken, darunter das Cochrane COVID-19 Studienregister und die WHO Global Database on COVID-19 Research bis einschließlich 13. November 2020.
Wir zogen experimentelle, quasi-experimentelle, Beobachtungs- und Modellierungsstudien in Betracht, welche die Auswirkungen von reisebezogenen Kontrollmaßnahmen mit Einfluss auf den grenzüberschreitenden Personenverkehr während der COVID-19-Pandemie untersuchten. Im ursprünglichen Review wurde von uns auch Evidenz bezüglich SARS (Schweres Akutes Respiratorisches Syndrom) und MERS (Middle East Respiratory Syndrome) berücksichtigt. In dieser Version haben wir uns entschieden, uns ausschließlich auf COVID-19 bezogene Evidenz zu fokussieren. Primäre Endpunkt-Gruppen waren durch die Maßnahmen (i) vermiedene oder (ii) entdeckte Fälle sowie (iii) Auswirkungen auf die Entwicklung der Epidemie aufgrund der Maßnahmen. Sekundäre Endpunkte waren andere Endpunkte hinsichtlich der Übertragung von Infektionskrankheiten, der Inanspruchnahme des Gesundheitssystems, des Ressourcenbedarfs und unerwünschter beziehungsweise nicht beabsichtigter Wirkungen der Maßnahmen, wenn sie in Studien enthalten waren, die mindestens einen primären Endpunkt untersucht und berichtet hatten.
Zwei Autoren überprüften unabhängig voneinander Titel, Abstracts und anschließend Volltexte auf ihre Einschlussfähigkeit. Bei Studien, die in die Analyse miteingeschlossen wurden, extrahierte ein Review-Autor die Daten und bewertete die Studie. Mindestens ein weiterer Review-Autor überprüfte die Korrektheit der Daten. Zur Beurteilung des Risikos für Bias und der Qualität der eingeschlossenen Studien verwendeten wir das Instrument Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies (QUADAS-2) bei Beobachtungsstudien, die sich mit dem Screening befassten. Des Weiteren kam ein maßgeschneidertes Instrument für Modellierungsstudien zum Einsatz. Wir fassten die Ergebnisse narrativ zusammen. Ein Review-Autor bewertete die Vertrauenswürdigkeit der Evidenz mit Hilfe des GRADE-Ansatzes und mehrere Personen des Review-Autorenteams diskutierten diese GRADE Bewertungen.
Insgesamt haben wir 62 eigenständige Studien in die Analyse eingeschlossen; 49 waren Modellierungsstudien und 13 waren Beobachtungsstudien. Die Studien deckten eine Vielzahl von Settings und Ebenen der lokalen Übertragung des Virus von Mensch zu Mensch ab.
Die meisten Studien verglichen reisebezogene Kontrollmaßnahmen mit einem Vergleichsszenario, bei dem die Interventionsmaßnahme nicht umgesetzt wurde. Einige Modellierungsstudien beschrieben allerdings zusätzliche Vergleichsszenarien, wie z.B. die unterschiedliche Strenge bei Umsetzung der Maßnahmen (einschließlich Lockerungen der Beschränkungen) oder eine Kombination von Maßnahmen.
Bedenken hinsichtlich der Qualität der Modellierungsstudien bezogen sich auf potenziell unangemessene Annahmen hinsichtlich der Struktur- und Inputparameter sowie eine unzureichende Bewertung der Modellunsicherheit. Bedenken hinsichtlich des Risikos für Bias bei Beobachtungsstudien bezogen sich auf die Auswahl der Reisenden, von Referenztests sowie die unklare Berichterstattung bezüglich bestimmter methodischer Aspekte.
Im Folgenden beschreiben wir die Ergebnisse für jede Interventionskategorie, indem wir die Forschungsergebnisse für ausgewählte Endpunkte darstellen.
Reisebeschränkungen, die den grenzüberschreitenden Reiseverkehr reduzieren oder stoppen (31 Modellierungsstudien)
Die Studien untersuchten vermiedene Fälle und Auswirkungen auf die Entwicklung der Epidemie aufgrund der Maßnahmen. Wir fanden Evidenz mit sehr niedriger Vertrauenswürdigkeit bezüglich eines Rückgangs der COVID-19-Fälle innerhalb einer betrachteten Bevölkerungsgruppe (13 Studien) und der ein- oder ausgeführten Fälle (9 Studien). Die meisten Studien berichteten positive Effekte, wobei das Ausmaß des Effekts stark variierte; nur wenige Studien zeigten keinen Effekt.
Es gab Evidenz mit sehr niedriger Vertrauenswürdigkeit, dass grenzüberschreitende Reisekontrollen die Ausbreitung von COVID-19 verlangsamen können. Die meisten Studien prognostizierten positive Effekte, allerdings variierten die Ergebnisse der einzelnen Studien hinsichtlich der Verzögerung: diese wiesen eine Spannweite von weniger als einem Tag bis zu 85 Tagen auf; sehr wenige Studien prognostizierten keinen Effekt der Maßnahme.
Screening an Grenzen (13 Modellierungsstudien; 13 Beobachtungsstudien)
Die Screening-Maßnahmen umfassten ein symptom-/expositionsbasiertes Screening oder ein testbasiertes Screening (in der Regel unter Verwendung von Polymerase-Kettenreaktionstests (PCR)) oder beides, und zwar vor der Abreise oder bei oder innerhalb weniger Tage nach der Ankunft. Die Studien untersuchten vermiedene Fälle, Auswirkungen auf die Entwicklung der Epidemie sowie entdeckte Fälle. In den Studien wurde im Allgemeinen ein gewisser Nutzen des Screenings an Grenzen prognostiziert bzw. beobachtet, dieser variierte jedoch stark.
Für das symptom-/expositionsbasierte Screening wurde in einer Modellierungsstudie berichtet, dass die globale Umsetzung von Screening-Maßnahmen die Anzahl der pro Tag aus einem anderen Land ausgeführten Fälle um 82% (95% Konfidenzintervall (KI) 72% bis 95%) reduzieren würde (moderate Vertrauenswürdigkeit der Evidenz). Vier Modellierungsstudien prognostizierten eine Verzögerung bezüglich der Entwicklung von Epidemien, wobei die Ergebnisse zwischen den Studien stark variierten (sehr niedrige Vertrauenswürdigkeit der Evidenz). Vier Modellierungsstudien prognostizierten, dass der Anteil der entdeckten Fälle zwischen 1% und 53% liegen würde (sehr niedrige Vertrauenswürdigkeit der Evidenz). Neun Beobachtungsstudien stellten in ihren Ergebnissen dar, dass der entdeckte Anteil zwischen 0% und 100% betrug (sehr niedrige Vertrauenswürdigkeit der Evidenz), wobei bei allen, bis auf eine Studie, dieser Anteil geringer als 54% war.
Für das testbasierte Screening lieferte eine Modellierungsstudie Evidenz mit sehr niedriger Vertrauenswürdigkeit für die Anzahl vermiedener Fälle. Diese beschrieb, dass durch das Testen von Reisenden sowohl ein- oder ausgeführte Fälle als auch Sekundärfälle reduziert werden könnten. Fünf Beobachtungsstudien stellten in ihren Ergebnissen dar, dass der Anteil entdeckter Fälle zwischen 58% und 90% lag (sehr niedrige Vertrauenswürdigkeit der Evidenz).
Quarantäne (12 Modellierungsstudien)
Die Studien untersuchten vermiedene Fälle, Auswirkungen auf die Entwicklung der Epidemie sowie entdeckte Fälle. Alle Studien wiesen auf einen gewissen Nutzen der Quarantäne hin. Jedoch reichte die Stärke des Effekts von niedrig bis hoch bei den verschiedenen betrachteten Endpunkten (sehr niedrige bis niedrige Vertrauenswürdigkeit der Evidenz). Drei Modellierungsstudien prognostizierten, dass die Verringerung der Fallzahlen innerhalb einer betrachteten Bevölkerungsgruppe zwischen 450 bis über 64.000 weniger liegen könnte (sehr niedrige Vertrauenswürdigkeit der Evidenz). Unterschiede in der Wirkung könnten im Zusammenhang damit gestanden haben, wie lange die Menschen in Quarantäne waren und wie gut sie die Regeln befolgt haben.
Quarantäne und Screening an Grenzen (7 Modellierungsstudien; 4 Beobachtungsstudien)
Die Studien untersuchten Auswirkungen auf die Entwicklung der Epidemie und entdeckten Fälle. Die meisten Studien prognostizierten positive Effekte für die kombinierten Maßnahmen in unterschiedlicher Höhe (sehr niedrige bis niedrige Vertrauenswürdigkeit der Evidenz). Vier Beobachtungsstudien stellten in ihren Ergebnissen dar, dass der Anteil entdeckter Fälle für Quarantäne und Screening an Grenzen zwischen 68% und 92% lag (niedrige Vertrauenswürdigkeit der Evidenz). Die Variation könnte davon abhängen, wie die Maßnahmen kombiniert wurden, einschließlich der Länge der Quarantänezeit und der Tage, an denen ein Test in der Quarantäne durchgeführt wurde.
T. Heise, A. Borchard, freigegeben durch Cochrane Deutschland