اقدامات کنترلی مرتبط با مسافرت‌های بین‌المللی چه هستند؟
اقدامات کنترلی مسافرت‌های بین‌المللی روش‌هایی هستند برای مدیریت سفرهای بین‌المللی که باعث مهار گسترش کووید‐19 می‌شوند. این اقدامات عبارتند از:
- بستن مرزهای بین‌المللی برای جلوگیری از عبور مسافران از یک کشور به کشور دیگر؛
- محدود کردن سفر به کشورهای خاص یا سفر از آن کشورها، به ویژه کشورهایی با سطح بالای عفونت؛
- غربالگری یا تست کردن مسافران ورودی یا خروجی از کشور در صورت داشتن نشانه‌های بیماری یا سابقه تماس با فرد آلوده؛
- قرنطینه کردن مسافران تازه وارد از کشوری دیگر، یعنی ملزم کردن مسافران به ماندن در منزل یا در یک مکان خاص برای مدت زمان مشخص.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
ما می‌خواستیم دریابیم که اقدامات کنترلی مرتبط با مسافرت‌های بین‌المللی تا چه اندازه در مهار همه‌گیری کووید-19 موثر هستند.
آنچه ما انجام دادیم
ما به دنبال مطالعاتی درباره تاثیر این اقدامات بر گسترش کووید-19 بودیم. مطالعات باید در مورد تاثیر این اقدامات بر تعداد موارد (افراد مبتلا) پیشگیری شده یا شناسایی شده گزارشی را ارائه کرده، یا مشخص کنند که اقدامات مذکور توانستند دوره همه‌گیری را تغییر دهند یا خیر. این مطالعات می‌توانستند شامل افرادی در هر محدوده سنی، و در هر مکانی باشند. آنها می‌توانستند با هر نوع طراحی، شامل مطالعاتی از داده‌های «زندگی واقعی (real-life)» (مطالعات مشاهده‌ای) یا داده‌های فرضی حاصل از شبیه‌سازی‌های ایجاد شده توسط کامپیوتر (مطالعات مدل‌سازی) بوده باشند.
این نخستین به‌روزرسانی از مرور ما است. این به‌روزرسانی فقط شامل مطالعات مربوط به کووید-19 است، که تا 13 نوامبر 2020 منتشر شدند.
آنچه ما یافتیم
تعداد 62 مطالعه را شناسایی کردیم. اغلب (49 مطالعه) آنها مطالعات مدل‌سازی بودند؛ فقط 13 مطالعه از داده‌های زندگی واقعی (مطالعات مشاهده‌ای) استفاده کردند. مطالعات در سرتاسر جهان و در زمان‌های مختلف در طول همه‌گیری انجام شدند. سطوح کووید-19 درون کشورها متفاوت بود.
بیشتر مطالعات اقدامات کنترلی کنونی مربوط به سفر را با عدم-اعمال اقدامات کنترلی مقایسه کردند. با این حال، برخی از مطالعات مدل‌سازی اقدامات فعلی را در مقایسه با اقدامات احتمالی نیز مقایسه کردند، به عنوان مثال، اگر کنترل‌ها سخت‌گیرانه‌تر باشند یا آزادانه‌تر یا با سایر اقدامات ترکیب شوند، چه اتفاقی ممکن است رخ دهد.
نتایج اصلی
در زیر یافته‌های برخی از پیامدها را خلاصه می‌کنیم.
اعمال محدودیت‌های سفر برای کاهش یا توقف سفرهای برون-مرزی (31 مطالعه مدل‌سازی)
بیشتر مطالعات نشان دادند که اعمال محدودیت‌های سفر برای کاهش یا توقف سفرهای برون-مرزی مفید است، اما اندازه این تاثیر مفید از کوچک تا بزرگ متغیر بود. علاوه بر این، برخی از مطالعات هیچ تاثیری را به دست نیاوردند. مطالعات همچنین پیش‌بینی کردند که این محدودیت‌ها طغیان بیماری را به تاخیر می‌اندازند، اما در مطالعات مختلف این تاخیر از یک روز تا 85 روز متغیر بود.
انجام غربالگری در مرزها (13 مطالعه مدل‌سازی و 13 مطالعه مشاهده‌ای)
این مطالعات غربالگری را در مرزها، از جمله غربالگری افراد دارای نشانه بیماری یا افرادی که به‌طور بالقوه در معرض کووید-19 بوده‌اند، یا انجام آزمایش را روی افراد، قبل یا بعد از سفر، ارزیابی کردند.
برای غربالگری مسافران بر اساس نشانه‌ها یا سابقه مواجه بالقوه با کووید-19، مطالعات مدل‌سازی نشان دادند که غربالگری، موارد ورودی یا خروجی را از کشور کاهش داده و طغیان بیماری را به تاخیر می‌اندازد. مطالعات مدل‌سازی پیش‌بینی کردند که 1% تا 53% موارد تشخیص داده می‌شوند. مطالعات مشاهده‌ای طیف گسترده‌ای را از موارد تشخیص داده شده، از 0% تا 100%، گزارش کردند، اکثر مطالعات کمتر از 54% موارد را تشخیص دادند.
برای غربالگری مسافران بر اساس انجام تست، مطالعات گزارش دادند که آزمایش کردن مسافران موارد ورودی یا خروجی را از کشور، و موارد تشخیص داده شده را، کاهش دادند. مطالعات مشاهده‌ای گزارش دادند که نسبت موارد شناسایی شده از 58% تا 90% متفاوت بودند. این تغییر ممکن است به دلیل زمان‌بندی انجام تست باشد.
قرنطینه (12 مطالعه مدل‌سازی)
همه مطالعات نشان دادند که اعمال قرنطینه ممکن است مفید باشد، اما اندازه این تاثیر در مطالعات مختلف از کوچک تا بزرگ متفاوت بود. به عنوان مثال، مطالعات مدل‌سازی پیش‌بینی کردند که اعمال قرنطینه توانست منجر به 450 مورد تا بیش از 64,000 مورد کمتر در سطح جامعه شود. تفاوت‌ها در اثرات مداخله ممکن است به مدت زمان قرنطینه افراد و میزان رعایت اصول توسط آنها بستگی داشته باشد.
اعمال قرنطینه و انجام غربالگری در مرزها (7 مطالعه مدل‌سازی و 4 مطالعه مشاهده‌ای)
برای اعمال قرنطینه و انجام غربالگری در مرزها، بیشتر مطالعات فوایدی را پیشنهاد کردند، با این حال اندازه این تاثیر بین مطالعات متفاوت است. به عنوان مثال، مطالعات مشاهده‌ای گزارش کردند که بین 68% و 92% موارد تشخیص داده می‌شوند. تفاوت‌های مشاهده شده در اثرات مداخله ممکن است بستگی داشته باشد به مدت زمان قرنطینه افراد و اینکه طی قرنطینه چند بار تست شدند.
این نتایج تا چه حد قابل اطمینان هستند؟
اعتماد ما به این نتایج محدود است. بیشتر مطالعات بر اساس پیش‌بینی‌های ریاضی (مدل‌سازی) بنا شدند، بنابراین فاقد شواهد واقعی هستیم. علاوه بر این، اطمینان نداشتیم که مدل‌ها از مفروضات صحیح استفاده کرده باشند، بنابراین اعتماد ما به شواهد مربوط به محدودیت‌های سفر و قرنطینه، به ویژه، در سطح بسیار پائینی قرار داشتند. بسیاری از مطالعات به سرعت به صورت آنلاین تحت عنوان «preprints» منتشر شدند. مقالات preprint تحت بررسی‌های سختگیرانه عادی مطالعات منتشر شده قرار نمی‌گیرند، بنابراین مطمئن نیستیم که آنها چقدر معتبر هستند. همچنین، مطالعات بسیار متفاوت از یکدیگر بوده و نتایج آنها با توجه به مشخصات هر معیار سفر (مثلا نوع روش غربالگری)، نحوه عملی شدن و اجرای آن، میزان سفرهای برون-مرزی، سطوح انتقال در سطح جامعه و دیگر انواع اقدامات ملی برای کنترل همه‌گیری، با هم فرق داشتند.
این به چه معنی است؟
به‌طور کلی، اقدامات کنترلی مرتبط با مسافرت‌های بین‌المللی ممکن است به محدود کردن گسترش کووید-19 در طول مرزهای ملی کمک کنند. محدود کردن سفرهای برون-مرزی می‌تواند اقدام مفیدی باشد. غربالگری مسافران در مرزها فقط از نظر نشانه‌های بیماری ممکن است موارد زیادی را از دست بدهد؛ انجام تست ممکن است موثرتر باشد اما اگر فقط در بدو ورود انجام شود، مواردی را نیز از دست می‌دهد. قرنطینه‌ای که حداقل 10 روز به طول انجامد، می‌تواند از گسترش کووید-19 توسط مسافران جلوگیری کند و اگر با اقدام دیگری مانند انجام تست ترکیب شود، ممکن است موثرتر باشد، به خصوص اگر افراد از قوانین پیروی کنند.
تحقیقات آینده باید بهتر گزارش شوند. مطالعات بیشتر باید بر شواهد واقعی زندگی متمرکز باشند، و باید مزایا و خطرات احتمالی اقدامات کنترلی مربوط به سفر را برای افراد و کل جامعه ارزیابی کنند.
با بسیاری از شواهد حاصل از مطالعات مدل‌سازی، به ویژه در مورد محدودیت‌های مسافرت به منظور کاهش یا توقف سفرهای برون-مرزی و اعمال قرنطینه مسافران، فقدان شواهد به دست آمده از «زندگی واقعی» برای بسیاری از این اقدامات، مشاهده می‌شود. سطح قطعیت شواهد برای اغلب اقدامات کنترلی مرتبط با مسافرت و پیامدها بسیار پائین است و ممکن است تاثیرات واقعی آنها با آنچه در اینجا گزارش شده، تفاوت قابل‌توجهی داشته باشند. محدودیت‌های سفر ممکن است گسترش بیماری را در طول مرزهای ملی به‌طور گسترده‌ای محدود کنند. اقدامات غربالگری مبتنی بر نشانه/سابقه مواجهه در مرزها به‌خودی‌خود احتمالا موثر نیستند؛ انجام تست PCR در مرزها به عنوان یک اقدام غربالگری احتمالا موارد بیشتری را نسبت به غربالگری مبتنی بر نشانه/سابقه مواجهه در مرزها تشخیص می‌دهد، اگرچه اگر فقط در بدو ورود مسافران به کشور انجام شود، این رویکرد نیز به‌طور قابل‌توجهی موارد را از دست می‌دهد. انجام قرنطینه، بر اساس یک دوره قرنطینه با طول مدت کافی و تبعیت بالا از قوانین آن، احتمالا تا حد زیادی از انتقال بیشتر بیماری از سوی مسافران جلوگیری می‌کند. ترکیب اعمال قرنطینه با انجام تست PCR در مرزها ممکن است اثربخشی مداخله را بهبود ببخشد. بسیاری از مطالعات نشان می‌دهند که تاثیرات به عواملی، از جمله سطوح انتقال در سطح جامعه، حجم و مدت سفر، سایر اقدامات سلامت عمومی در محل، و مشخصات دقیق و زمان‌بندی آن اقدام، بستگی دارد. تحقیقات آینده باید بهتر گزارش شوند، طیف وسیعی را از طراحی‌ها فراتر از مدل‌سازی به کار گیرند و مزایا و مضرات احتمالی اقدامات کنترلی مربوط به سفر را از منظر اجتماعی ارزیابی کنند.
در اواخر سال 2019، اولین موارد از بیماری کروناویروس 2019 (COVID-19) در ووهان چین گزارش شد و به دنبال آن در سراسر جهان گسترش یافت. بسیاری از کشورها اقدامات کنترلی مرتبط را با سفرهای بین‌المللی، از جمله بستن مرزها، محدودیت‌های نسبی سفر، غربالگری در مبادی ورودی یا خروجی مرزی، و قرنطینه کردن مسافران، اعمال کرده‌اند.
ارزیابی اثربخشی اقدامات کنترلی مرتبط با مسافرت‌های بین‌المللی در طول پاندمی کووید-19 بر پیامدهای مرتبط با انتقال بیماری عفونی و غربالگری.
در 13 نوامبر 2020، به جست‌وجو در MEDLINE؛ Embase و بانک‌های اطلاعاتی ویژه کووید-19، از جمله بانک اطلاعاتی جهانی WHO در مورد تحقیقات کووید-19 و پایگاه ثبت مطالعات کووید-19 در کاکرین پرداختیم.
مطالعات تجربی، نیمه-تجربی، مشاهده‌ای و مدل‌سازی را در نظر گرفتیم که اثرات اقدامات کنترلی مرتبط با مسافرت را بررسی کردند که بر سفرهای بین‌المللی برون-مرزی افراد در طول پاندمی کووید-19 تاثیر می‌گذارند. در مرور اصیل اولیه، همچنین شواهد مرتبط با سندرم حاد تنفسی شدید (severe acute respiratory syndrome; SARS) و سندرم تنفسی خاورمیانه (Middle East respiratory syndrome; MERS) را در نظر گرفتیم. در این نسخه، تصمیم گرفتیم فقط روی شواهد کووید-19 تمرکز کنیم. گروه‌های پیامدهای اولیه عبارت بودند (i) موارد پیشگیری شده، (ii) موارد تشخیص داده شده، و (iii) تغییر در پیشرفت اپیدمی. اگر در مطالعات ارزیابی‌کننده حداقل یک پیامد اولیه، مواردی شامل دیگر پیامدهای انتقال بیماری عفونی، استفاده از خدمات مراقبت سلامت، نیازهای منابع و عوارض جانبی شناسایی شدند، به عنوان پیامدهای ثانویه در نظر گرفته شدند.
دو نویسنده مطالعه مروری به‌طور مستقل از هم عناوین و چکیده‌ها و متعاقبا متن کامل مقالات را غربالگری کردند. برای مطالعات وارد شده در تجزیهوتحلیل، یک نویسنده مرور داده‌ها را استخراج کرده و مطالعه را ارزیابی کرد. حداقل یک نویسنده دیگر درستی داده‌ها را بررسی کرد. برای ارزیابی خطر سوگیری (bias) و کیفیت مطالعات وارد شده، از ابزار ارزیابی کیفیت مطالعات دقت تشخیصی (Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies; QUADAS-2) برای مطالعات مشاهده‌ای مربوط به غربالگری، و یک ابزار سفارش داده شده برای مطالعات مدل‌سازی استفاده کردیم. یافته‌ها را به صورت نقل قول (narrative) سنتز کردیم. یک نویسنده مرور قطعیت شواهد را با درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کرد، و چندین نویسنده به بحث درباره رتبه‌بندی GRADE آنها پرداختند.
در مجموع، 62 مطالعه منحصربه‌فرد را وارد تجزیهوتحلیل کردیم؛ 49 مطالعه مدل‌سازی و 13 مطالعه مشاهده‌ای بودند. این مطالعات طیفی را از شرایط و سطوح مختلف انتقال در سطح جامعه در بر گرفتند.
اکثر مطالعات، اقدامات کنترلی مرتبط با مسافرت را در برابر یک سناریوی غیر-واقعی مقایسه کردند که در آن اقدامات مداخله‌ای اعمال نشده بود. با این حال، برخی از مطالعات مدل‌سازی، سناریوهای مقایسه‌کننده بیشتری را توصیف کردند، مانند سطوح مختلف جدیّت در اعمال اقدامات (از جمله، سختگیرانه یا آزادانه)، یا ترکیبی از اقدامات.
نگرانی‌های مربوط به کیفیت مطالعات مدل‌سازی مربوط می‌شدند به فرضیات بالقوه نامناسب در مورد ساختار و پارامترهای ورودی، و ارزیابی ناکافی از عدم-قطعیت مدل. نگرانی‌های مرتبط با خطر سوگیری در مطالعات مشاهده‌ای باز می‌گشتند به انتخاب مسافران و تست مرجع، و گزارش‌دهی نامشخص از برخی از جنبه‌های روش‌شناسی.
در زیر، با نشان دادن یافته‌ها از پیامدهای انتخاب‌شده، نتایج را برای هر گروه مداخله مشخص می‌کنیم.
اعمال محدودیت‌های سفر برای کاهش یا توقف سفرهای برون-مرزی (31 مطالعه مدل‌سازی)
این مطالعات تعداد موارد پیشگیری شده و تغییر را در پیشرفت اپیدمی ارزیابی کردند. شواهدی را با قطعیت بسیار پائین برای کاهش در تعداد موارد کووید-19 در سطح جامعه (13 مطالعه) و تعداد موارد وارد شده یا خارج شده از کشور (9 مطالعه) پیدا کردیم. بیشتر مطالعات اثرات مثبت مداخله را گزارش کردند، که البته اندازه‌های تاثیرگذاری بسیار متفاوت بودند؛ فقط چند مطالعه تاثیری را از مداخله نشان ندادند.
شواهدی با قطعیت بسیار پائین وجود داشت که کنترل سفرهای برون-مرزی می‌تواند سرعت گسترش کووید-19 را کاهش دهد. بیشتر مطالعات تاثیرات مثبت را پیش‌بینی کردند، با این حال، نتایج به دست آمده از مطالعات فردی از تاخیر کمتر از یک روز تا تاخیر 85 روزه متفاوت بودند؛ مطالعات بسیار اندکی هیچ تاثیری را از این اقدام نشان ندادند.
انجام غربالگری در مرزها (13 مطالعه مدل‌سازی؛ 13 مطالعه مشاهده‌ای)
اقدامات غربالگری، عبارت بودند از غربالگری افراد مبتنی بر نشانه/سابقه مواجهه یا غربالگری مبتنی بر تست (معمولا واکنش زنجیره پلیمراز (polymerase chain reaction; PCR))، یا هر دو، پیش از خروج از کشور یا به محض ورود یا طی چند روز از زمان ورود به کشور. این مطالعات تعداد موارد پیشگیری شده، تغییر در پیشرفت اپیدمی و موارد تشخیص داده شده را ارزیابی کردند. مطالعات به‌طور کلی منفعتی را از غربالگری در مرزها پیش‌بینی کرده یا نشان دادند، اما این موارد به‌طور گسترده‌ای متفاوت از هم بودند.
برای غربالگری مبتنی بر نشانه/سابقه مواجهه، یک مطالعه مدل‌سازی گزارش داد که اجرای جهانی این رویکرد باعث کاهش تعداد موارد خارج شده از کشور به ازای هر روز تا 82% (95% فاصله اطمینان (CI): 72% تا 95%) (شواهد با قطعیت متوسط) خواهد شد. چهار مطالعه مدل‌سازی تاخیرها را در پیشرفت اپیدمی پیش‌بینی کردند، اگرچه تنوع گسترده‌ای در نتایج بین مطالعات وجود داشت (شواهد با قطعیت بسیار پائین). چهار مطالعه مدل‌سازی پیش‌بینی کردند که نسبت موارد شناسایی شده از 1% تا 53% خواهد بود (شواهد با قطعیت بسیار پائین). نه مطالعه مشاهده‌ای نسبت موارد شناسایی شده را از 0% تا 100% نشان دادند (شواهد با قطعیت بسیار پائین)، اگرچه همه به جز یک مطالعه، این نسبت را کمتر از 54% مشاهده کردند.
برای غربالگری مبتنی بر تست، یک مطالعه مدل‌سازی شواهدی را با قطعیت بسیار پائین برای تعداد موارد پیشگیری شده ارائه داد. این مطالعه گزارش داد که تست کردن مسافران تعداد موارد وارد شده یا خارج شده را از کشور همچنین موارد ثانویه را کاهش می‌دهد. پنج مطالعه مدل‌سازی نشان دادند که نسبت موارد شناسایی شده از 58% تا 90% خواهد بود (شواهد با قطعیت بسیار پائین).
قرنطینه (12 مطالعه مدل‌سازی)
مطالعات به ارزیابی تعداد موارد پیشگیری شده، تغییر در پیشرفت اپیدمی و موارد تشخیص داده شده پرداختند. همه مطالعات از مزایای قرنطینه حکایت داشتند، با این حال بزرگی تاثیر آن از کوچک تا بزرگ در طول پیامدهای مختلف متغیر بود (شواهد با قطعیت بسیار پائین تا پائین). سه مطالعه مدل‌سازی پیش‌بینی کردند که کاهش در تعداد موارد در سطح جامعه از 450 مورد تا بیش از 64,000 مورد خواهد بود (شواهد با قطعیت بسیار پائین). تغییر در تاثیر مداخله احتمالا مرتبط بود با مدت زمان قرنطینه و تبعیت از قوانین.
اعمال قرنطینه و غربالگری در مرزها (7 مطالعه مدل‌سازی؛ 4 مطالعه مشاهده‌ای)
مطالعات، تعداد موارد پیشگیری شده و تغییر در پیشرفت اپیدمی را ارزیابی کردند. بیشتر مطالعات اثرات مثبتی را از ترکیب اقدامات، با بزرگی‌های مختلف از اندازه تاثیر مداخله پیش‌بینی کردند (شواهد با قطعیت بسیار پائین تا پائین). چهار مطالعه مدل‌سازی نشان دادند که نسبت موارد شناسایی شده برای اعمال قرنطینه و انجام غربالگری در مرزها از 68% تا 92% خواهد بود (شواهد با قطعیت پائین). این تفاوت‌ها ممکن است به چگونگی ترکیب اقدامات، از جمله طول دوره قرنطینه و روزهایی که آزمایش در قرنطینه انجام شد، بستگی داشته باشد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.