Mensajes clave
- La estrategia de auditoría y comentarios (del inglés «audit and feedback») en la asistencia sanitaria consiste en evaluar el desempeño del profesional sanitario y compararlo con la norma profesional (auditoría). Después se les proporcionan a los profesionales sanitarios los resultados de la comparación (comentarios), con la esperanza de que pueda ayudarlos a mejorar su desempeño.
- La estrategia de auditoría y comentarios ayuda a mejorar el desempeño de los profesionales sanitarios en una cantidad pequeña a moderada. Funciona mejor cuando muestra a los profesionales sanitarios cómo se comparan con los profesionales con mejor desempeño, se centra en áreas importantes de mejoría e incluye consejos para hacer cambios. La estrategia de auditoría y comentarios puede ser aún más útil cuando se combina con otras herramientas de apoyo como recordatorios o formación adicional.
- Los estudios de investigación futuros deben centrarse en encontrar las mejores formas de mejorar las intervenciones de auditoría y comentarios.
¿Qué se entiende por auditoría y comentarios en la asistencia sanitaria?
La estrategia de auditoría y comentarios (del inglés «audit and feedback») se utiliza a menudo en las organizaciones sanitarias para mejorar el desempeño de los profesionales sanitarios. En un proceso de auditoría y comentarios, se mide la práctica o el desempeño profesional de un individuo y luego se compara con las normas u objetivos profesionales. En otras palabras, su desempeño profesional es "auditado". Durante los «comentarios», se proporciona a los profesionales sanitarios los resultados de esta comparación. El objetivo de este proceso es estimularlos para que adopten medidas o cambios para seguir la norma.
¿Qué se hizo?
Se buscaron todos los estudios en los que los profesionales sanitarios se asignaron al azar para recibir auditoría y comentarios y en los que se midieron los resultados sobre la práctica profesional.
¿Qué se encontró?
Se encontraron 292 estudios que cumplieron los requisitos de esta revisión. Se observó que la estrategia de auditoría y comentarios a menudo se utiliza junto con otras para mejorar la calidad de la atención, como reuniones formativas o recordatorios. La mayoría de los estudios midieron el efecto de la auditoría y los comentarios sobre los médicos, aunque algunos estudios midieron el efecto sobre el personal de enfermería o farmacia. La estrategia de auditoría y comentarios se utilizó para influir en su desempeño en diferentes áreas, incluido el uso adecuado de los tratamientos con receta o la solicitud de pruebas.
La forma exacta en la cual se proporcionó la auditoría y los comentarios varió ampliamente entre los estudios incluidos. A veces los profesionales sanitarios recibieron comentarios verbales, otras veces por escrito, a través de una plataforma electrónica o a través de varias modalidades. En algunos estudios, los investigadores responsables proporcionaron los comentarios, mientras que en otros estudios los proporcionaron supervisores o compañeros del profesional. En algunos estudios, los profesionales sanitarios recibieron comentarios una única vez, mientras que otros los recibieron una vez al mes. A veces, también se les proporcionó un plan de acción con sugerencias o asesoramiento acerca de cómo mejorar su desempeño, o se les ayudó a crearlo.
Resultados principales: ¿Qué sucede cuando los profesionales sanitarios son auditados y reciben comentarios?
El efecto del uso de la estrategia de auditoría y comentarios varió ampliamente entre los estudios incluidos, pero a menudo logra mejorías pequeñas a moderadas en la calidad de la atención.
La estrategia de auditoría y comentarios podrían ser más eficaz cuando los receptores pueden ver cómo se compara su propio desempeño con el de sus compañeros con mejor desempeño, cuando ayuda al profesional sanitarios a identificar y tomar medidas en cuestiones clínicas prioritarias y cuando se centra en áreas en las que los profesionales sanitarios tienen un margen apreciable de mejoría. Otras características de esta estrategia asociadas con mayores efectos son cuando incluye la medición de la práctica del receptor individual (en lugar de su equipo u organización); proviene de un compañero respetado con una relación existente con el receptor; incluye varias modalidades (p. ej., verbales y escritas); y presenta un plan de acción con consejos para mejorar.
Además, el efecto de la estrategia de auditoría y comentarios podría cambiar cuando se combina con otras estrategias que ayudan a mejorar la calidad de la atención, como la formación o los recordatorios.
¿Cuáles son las limitaciones de la evidencia?
La calidad de la evidencia es moderada y se necesitan más estudios de investigación para confirmar las características de esta estrategia con más probabilidades de lograr mayores efectos en diferentes situaciones.
¿Cuál es el grado de actualización de esta evidencia?
Esta revisión actualiza una revisión anterior. La evidencia analizada está actualizada hasta junio de 2020.
La A&F puede ser efectiva para mejorar la práctica profesional, pero las magnitudes del efecto varían. La mayoría de las veces la A&F se administra junto con cointervenciones que pueden contribuir con efectos aditivos. La A&F podría ser más efectiva cuando está diseñada para ayudar a los receptores a priorizar y tomar medidas en cuestiones clínicas de prioridad alta y con las siguientes características:
1. se dirige a métricas importantes de desempeño en las cuales los profesionales sanitarios tienen un margen considerable de mejoría ( auditoría );
2. mide la práctica del receptor individual, en lugar de su equipo u organización ( auditoría );
3. incluye un responsable local con una relación existente con el receptor ( comentarios );
4. incluye varias modalidades interactivas como verbal y escrita ( comentarios );
5. compara el desempeño con el de los mejores compañeros o con un punto de referencia ( comentarios );
6. facilita el compromiso con los comentarios ( acción );
7. presenta un plan aplicable con asesoramiento específico para la mejoría ( acción ).
Estas conclusiones requieren más investigación confirmatoria; los estudios de investigación futuros se deben centrar en discernir formas de optimizar la efectividad de las intervenciones de A&F.
El uso de la estrategia de auditoría y comentarios («audit & feedback» o A&F) para mejorar la práctica profesional está muy extendido. Se apoya en anteriores revisiones Cochrane y teorías conductuales que describen cómo los profesionales sanitarios modifican su desempeño cuando se les proporcionan datos que muestran que su práctica clínica no es coherente con un objetivo. Sin embargo, aún existe incertidumbre con respecto a los efectos de la A&F sobre la mejoría de la práctica sanitaria y las características de la A&F que dan lugar a una mayor repercusión.
Evaluar los efectos de la A&F sobre la práctica de los profesionales sanitarios y examinar los factores que pueden explicar la variación en la efectividad de la A&F.
Junto con el documentalista del Grupo Cochrane para una Práctica y organización sanitarias efectivas (Cochrane Effective Practice and Organisation of Care, EPOC), se actualizó la estrategia de búsqueda para incluir estudios publicados desde 2010 hasta junio de 2020. Las actualizaciones de la búsqueda se realizaron el 28 de febrero de 2019 y el 11 de junio de 2020. Se hicieron búsquedas en MEDLINE (Ovid), Embase (Ovid), CINAHL (EBSCO), la Cochrane Library, clinicaltrials.gov (todas las fechas hasta junio de 2020), la ICTRP de la OMS (todas las fechas hasta febrero, semana 3, 2019; no hubo información disponible en 2020 debido a la pandemia de covid-19). El 14 de febrero de 2022 se completó una búsqueda actualizada y un cribado duplicado; los estudios que cumplieron con los criterios de inclusión se incluyen en la sección "Estudios en espera de clasificación".
Ensayos aleatorizados, incluidos los ensayos por conglomerados y los diseños cruzados y factoriales, que incluyan la A&F (definida como la medición del desempeño clínico durante un período de tiempo especificado [ auditoría ] y la comunicación de los datos resultantes a los médicos o equipos médicos [ comentarios ] en cualquier grupo del ensayo que informara los desenlaces, medidos de forma objetiva, de la práctica profesional sanitaria.
Para esta revisión actualizada, se volvieron a extraer los datos de cada grupo de estudio, incluidas las variables teóricas con respecto a cómo se realizó la A&F y las técnicas de cambio conductual para cada intervención, así como las características a nivel de estudio, incluido el riesgo de sesgo. Para cada estudio, se extrajeron los datos de desenlace de cada práctica profesional sanitaria objeto de A&F. Un mínimo de dos autores de la revisión, de forma independiente, extrajeron e introdujeron todos los datos.
Para los estudios con desenlaces dicotómicos que incluyeron grupos con y sin A&F, se calcularon las diferencias de riesgos (DR) (diferencia absoluta entre los grupos en la proporción de práctica deseada completada) y también los odds ratios (OR). Se resumieron las medianas de las DR y los rangos intercuartílicos (RIC) en todos los ensayos. Luego se realizaron metanálisis, que tuvieron en cuenta los desenlaces múltiples de un estudio determinado y se ponderaron por el tamaño efectivo de la muestra, mediante los coeficientes de correlación intraconglomerado informados (o imputados, cuando fue necesario). A continuación, se exploró la función del desempeño inicial, las cointervenciones, la conducta de interés y los factores de diseño del estudio sobre los efectos estimados de la A&F. Finalmente, se realizaron metarregresiones exploratorias para analizar variables preseleccionadas que podrían asociarse con el tamaño del efecto de la A&F: características de la auditoría (número de indicadores, agregación de datos); administración de los comentarios (formato multimodal, responsable local, naturaleza del comparador, administración repetida); y componentes de apoyo de la acción (facilitación, provisión de planes específicos de mejoría, codesarrollo de planes de acción).
Se incluyeron 292 estudios con 678 grupos; 133 (46%) tuvieron un riesgo de sesgo bajo, 41 (14%) incierto y 113 (39%) un alto riesgo de sesgo. Hubo 26 (9%) estudios realizados en países de ingresos bajos o medios. En la mayoría de los estudios (237; 81%), los receptores de A&F fueron médicos. Las prácticas profesionales a las que se dirigieron con mayor frecuencia los estudios fueron la prescripción (138 estudios, 47%) y la solicitud de pruebas (103 estudios, 35%). La mayoría de los estudios incluyeron intervenciones multifacéticas: las cointervenciones más frecuentes fueron la formación de los médicos (377 grupos de estudio, 56%) y los recordatorios (100 grupos de estudio, 15%). Se identificaron 48 técnicas únicas de cambio conductual dentro de los grupos de estudio (media 5,2; desviación estándar 2,8; rango: 1 a 29).
La síntesis de 558 desenlaces dicotómicos que midieron las prácticas profesionales de 177 estudios que analizaron la A&F versus control reveló una mediana de mejoría absoluta en la práctica deseada del 2,7%, con un RIC de 0,0 a 8,6. Los metanálisis de estos estudios, que tuvieron en cuenta los desenlaces múltiples de un mismo estudio y la ponderación por el tamaño efectivo de la muestra que consideró los conglomerados, encontraron un aumento absoluto medio en la práctica deseada del 6,2% (intervalo de confianza [IC] del 95%: 4,1 a 8,2; evidencia de certeza moderada) y un OR de 1,47 (IC del 95%: 1,31 a 1,64; evidencia de certeza moderada). Los efectos fueron similares para los análisis de subgrupos predefinidos centrados en los desenlaces de la prescripción y la solicitud de pruebas. Un menor desempeño inicial y un número mayor de cointervenciones se asociaron con mayores efectos de la intervención.
Las metarregresiones que compararon la presencia versus la ausencia de componentes específicos de A&F para explorar la heterogeneidad, que tienen en cuenta el desempeño inicial y el número de cointervenciones, indicaron que los efectos de la A&F fueron mayores con los datos a nivel de los receptores individuales en lugar de con los datos a nivel de equipo, al comparar el desempeño con los mejores compañeros o un punto de referencia, al incluir a un responsable local con el que el receptor tuviera una relación, al utilizar modalidades interactivas en lugar de solo un formato didáctico o solo escrito, y con facilitación para apoyar la participación, y planes de acción para mejorar el desempeño. Las metarregresiones no encontraron efectos significativos con el número de indicadores en la auditoría, la comparación con el desempeño medio de todos los compañeros ni con el codesarrollo de planes de acción. Contrariamente a lo esperado, la administración repetida se asoció con una menor magnitud del efecto. Las comparaciones directas de ensayos directos apoyan el uso de comparaciones entre pares versus ninguna comparación y el uso de elementos de diseño en los comentarios que faciliten la identificación y la acción de los ítems clínicos prioritarios.
La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.