¿Cuál es el problema?
La mayoría de los embarazos entre mujeres sanas son normales, y la mayoría de los partos podrían tener lugar sin intervenciones médicas innecesarias. Sin embargo, no es posible predecir con certeza que no vayan a surgir complicaciones en el transcurso de un parto. Por ello, en muchos países se cree que la opción más segura es que todas las mujeres den a luz en el hospital. Sin embargo, en algunos países se considera que mientras la mujer sea atendida durante el embarazo y asistida durante el parto por una comadrona, y se disponga de traslado entre el domicilio y el hospital (en caso necesario), el parto en casa es, y puede ser, parte integrante de la atención a la maternidad. Parece cada vez más claro que la ansiedad y el fácil acceso a muchos procedimientos médicos en el hospital podrían conducir a un aumento de los niveles de intervención, lo que a su vez podría dar lugar a nuevas intervenciones y, por último, a complicaciones innecesarias. En un parto planificado en casa, asistido por una comadrona experimentada y con respaldo médico colaborador en caso de que sea necesario el traslado, se evitan estos inconvenientes, al tiempo que se mantiene la ventaja del acceso a la intervención médica cuando sea necesario.
¿Por qué esto es importante?
Cada vez más, los mejores estudios observacionales no solo indican que el parto hospitalario planificado para mujeres con bajo riesgo de complicaciones no es más seguro que el parto planificado en casa asistido por una comadrona experimentada con apoyo médico colaborador, sino que incluso podría dar lugar a más intervenciones y más complicaciones. Es probable que la presentación de los efectos beneficiosos y perjudiciales potenciales de un parto hospitalario planificado en comparación con un parto en casa planificado sea muy relevante para las embarazadas.
¿Qué evidencia se encontró?
En julio de 2021 se buscó evidencia de los ensayos controlados aleatorizados (ECA) (estudios en los que los participantes se asignan al azar a uno de dos o más grupos de tratamiento). No se identificaron nuevos ECA además de los dos ECA muy pequeños identificados anteriormente. Solo un ECA (con 11 mujeres y sus recién nacidos) aportó datos a la revisión, por lo que no es posible establecer conclusiones a partir de un número tan pequeño de mujeres y recién nacidos. En la medida en que el estudio aportó datos, la certeza de la evidencia fue muy baja. No se encontró evidencia sólida de ECA que favoreciera el parto hospitalario planificado o el parto domiciliario planificado en las embarazadas con bajo riesgo de complicaciones. En esta actualización se han añadido varias cosas a la revisión. Lo que es más importante, la evidencia se ha situado en el contexto actual. Como se aconseja en la versión actualizada del Manual Cochrane, también se ha a) añadido un marco conceptual para ilustrar el mecanismo de acción propuesto de la intervención compleja "parto hospitalario planificado", y b) reevaluado la evidencia utilizando toda una serie de nuevas herramientas, metodologías y terminología. Estos ejercicios no condujeron a una interpretación sustancialmente diferente de la evidencia disponible, pero las implicaciones han cambiado.
¿Qué significa esto?
No hay evidencia suficiente proveniente de ECA (considerados la mejor forma de evidencia de la eficacia) que permita establecer conclusiones firmes. Además, no se consideran factibles más ECA, y muchas matronas, obstetras y padres ya no los consideran apropiados. Dado que la calidad de la evidencia de los estudios observacionales aumenta constantemente, podría ser útil incluir evidencia de revisiones sistemáticas de estudios observacionales realizadas adecuadamente en futuras actualizaciones de esta revisión.
Esta revisión muestra que en las embarazadas seleccionadas de bajo riesgo, la evidencia de los ensayos aleatorizados para apoyar que el parto hospitalario programado reduce la mortalidad materna o perinatal, la morbilidad o cualquier otro desenlace fundamental, es incierta. Dado que la calidad de la evidencia a favor del parto domiciliario procedente de estudios observacionales parece aumentar constantemente, podría ser tan importante preparar una revisión sistemática actualizada periódicamente que incluya estudios observacionales, tal como se describe en el Manual Cochrane de revisiones sistemáticas de intervenciones, como intentar establecer nuevos ECA. Dado que las mujeres y los profesionales sanitarios podrían ser conscientes de la evidencia de los estudios observacionales, y dado que la International Federation of Gynecology and Obstetrics y la International Confederation of Midwives concluyen conjuntamente que existe evidencia sólida de que el parto extrahospitalario asistido por una comadrona titulada es seguro, es posible que ya no exista el equilibrio y que, por tanto, los ensayos aleatorizados se consideren poco éticos o difícilmente viables.
Estudios observacionales de cada vez mejor calidad y en diferentes entornos indican que el parto hospitalario planificado en muchos lugares no reduce la mortalidad ni la morbilidad, sino que aumenta la frecuencia de intervenciones y complicaciones. Euro-Peristat (que forma parte del European Union's Health Monitoring Programme) y la Organización Mundial de la Salud (OMS) han expresado su preocupación por los efectos iatrogénicos de las intervenciones obstétricas, y por el hecho de que la creciente medicalización del parto tienda a socavar la propia capacidad de las mujeres para dar a luz y repercuta negativamente en su experiencia del parto, respectivamente. Esto es una actualización de una revisión Cochrane publicada por primera vez en 1998 y actualizada previamente en 2012.
Comparar los efectos del parto hospitalario planificado con el parto domiciliario planificado atendido por una comadrona u otras personas con conocimientos de comadrona y respaldado por un sistema hospitalario moderno en caso de que resulte necesario un traslado al hospital. El objetivo principal son las mujeres con un embarazo sin complicaciones y bajo riesgo de intervención médica durante el parto.
Para esta actualización se realizaron búsquedas en el Registro especializado de ensayos del Grupo Cochrane de Embarazo y parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth) (que incluye ensayos de CENTRAL, MEDLINE, Embase, CINAHL, ICTRP de la OMS y resúmenes de congresos), ClinicalTrials.gov (16 de julio de 2021) y en las listas de referencias de los estudios identificados.
Ensayos controlados aleatorizados (ECA) que comparen el parto hospitalario planificado con el parto domiciliario planificado en mujeres de bajo riesgo, tal como se describe en los objetivos. También fueron elegibles los ensayos aleatorizados por conglomerados, los ensayos cuasialeatorizados y los ensayos publicados solo como resumen.
Dos autores de la revisión evaluaron de forma independiente la inclusión y el riesgo de sesgo de los ensayos, extrajeron los datos y verificaron su exactitud. Se estableció contacto con los autores de los estudios para obtener información adicional. La certeza de la evidencia se evaluó mediante el método GRADE.
Se incluyó un ensayo con 11 participantes. Se trató de un pequeño estudio de viabilidad para demostrar que las mujeres bien informadas (en contra de lo que se suele creer) estaban dispuestas a ser asignadas al azar. Esta actualización no identificó ningún estudio adicional para su inclusión, pero excluyó un estudio que estaba pendiente de evaluación. El estudio incluido tuvo un alto riesgo de sesgo en tres de los siete dominios de riesgo de sesgo. El ensayo no informó sobre cinco de los siete desenlaces principales, e informó cero eventos en un desenlace principal (cesárea), y eventos distintos de cero para el desenlace principal restante (neonato que no recibe lactancia materna). No se informó sobre la mortalidad materna, la mortalidad perinatal (sin malformación), el Apgar < 7 a los 5 minutos, el traslado a la unidad de cuidados intensivos neonatales ni la satisfacción materna. La certeza global de la evidencia para los dos desenlaces principales informados fue muy baja según la evaluación con el método GRADE (disminuida dos niveles por alto riesgo global de sesgo [debido al alto riesgo de sesgo derivado de la falta de cegamiento, alto riesgo de informe selectivo y falta de capacidad para comprobar el sesgo de publicación] y dos niveles por imprecisión muy grave [estudio individual con pocos eventos]).
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