Mensajes clave
• La azatioprina y la 6-mercaptopurina parecen ser más eficaces que el placebo (pastillas falsas) para el tratamiento a largo plazo de la colitis ulcerosa, que es un trastorno inflamatorio del intestino grueso.
• No hay evidencia suficiente para evaluar el efecto de la azatioprina ni la 6-mercaptopurina combinadas con otros medicamentos.
¿Qué es la colitis ulcerosa? ¿Podrían funcionar la azatioprina y la 6-mercaptopurina?
La colitis ulcerosa es un trastorno inflamatorio crónico del intestino grueso. El aumento de personas afectadas hace que sea una carga sanitaria creciente en todo el mundo. Los síntomas más habituales de la colitis ulcerosa son la diarrea con sangre y el dolor abdominal. La azatioprina y la 6-mercaptopurina son dos medicamentos del tipo conocido como tiopurinas, que se cree que reducen la inflamación causada por esta enfermedad. Recientemente se han desarrollado medicamentos más nuevos, pero en muchos países las tiopurinas siguen siendo el primer tratamiento de preferencia para la colitis ulcerosa. Esta revisión intenta explorar el valor de las tiopurinas en comparación con otros tratamientos actuales.
¿Qué se quiso averiguar?
Se quiso saber si la azatioprina o la 6-mercaptopurina son mejores que el placebo (pastillas falsas) para prevenir que los síntomas se repitan en personas con colitis ulcerosa tratada. También se quería evaluar el uso de combinaciones con otros medicamentos para un tratamiento más eficaz.
¿Qué se hizo?
Se buscaron estudios que clasificaran al azar a las personas en grupos de tratamiento y compararan la azatioprina o la 6-mercaptopurina orales con placebo (pastillas falsas) u otros tratamientos (mesalazina, 5-aminosalicilato, metotrexato, ciclosporina, aféresis por adsorción de granulocitos y monocitos).
¿Qué se encontró?
Se encontraron 10 estudios con un total de 468 personas de más de 18 años con colitis ulcerosa. Dos estudios utilizaron azatioprina en combinación con otros medicamentos (alopurinol, infliximab). Todos los estudios duraron al menos 12 meses.
Resultados principales
Los estudios demostraron que la azatioprina o la 6-mercaptopurina podrían ser mejores que el placebo para prevenir que la enfermedad reaparezca una vez que la persona ha respondido al tratamiento (tratamiento de mantenimiento).
No se sabe con certeza si el tratamiento con azatioprina provoca que más personas interrumpan el tratamiento debido a los efectos secundarios en comparación con las personas que reciben placebo.
La evidencia apunta a que la 6-mercaptopurina es mejor que el 5-aminosalicilato para mantener la colitis ulcerosa inactiva, pero existe poca confianza en esta evidencia porque proviene de un estudio pequeño. No hubo información disponible para comparar la seguridad de la 6-mercaptopurina con el 5-aminosalicilato.
Seguridad de la azatioprina y la 6-mercaptopurina
Las personas que recibieron estos medicamentos no tuvieron muchos efectos secundarios. Sin embargo, pueden producirse efectos secundarios graves como la pancreatitis (inflamación del páncreas que provoca un dolor abdominal intenso) y la supresión de la médula ósea (incapacidad de producir células sanguíneas normales). Quienes toman estos medicamentos deben ser controlados regularmente para comprobar su efectividad y sus efectos secundarios.
¿Cuáles son las limitaciones de la evidencia?
La confianza en la evidencia es principalmente baja, ya que los estudios fueron pequeños y algunos de los estudios evaluados no informaron todos los datos de interés.
¿Cuál es el grado de actualización de esta evidencia?
La evidencia está actualizada hasta mayo de 2023.
Evidencia de certeza baja apunta que el tratamiento con azatioprina o 6-mercaptopurina podría ser más efectivo que el placebo para mantener la remisión de la colitis ulcerosa. Se necesitan más estudios de investigación para evaluar el valor de la monitorización farmacológica terapéutica y los efectos de diversas modalidades de tratamiento sobre la seguridad a largo plazo.
El mantenimiento de la remisión es esencial en la enfermedad intestinal inflamatoria (EII) en cuanto al curso de la enfermedad y el pronóstico a largo plazo. Las tiopurinas azatioprina y 6-mercaptopurina son valiosas desde hace de tiempo para el tratamiento de la colitis ulcerosa, pero se han desarrollado más opciones terapéuticas. Esta revisión es una actualización y extensión de una revisión publicada por última vez en 2016.
Evaluar la efectividad y la seguridad de la azatioprina y la 6-mercaptopurina en monoterapia o tratamiento combinado en comparación con placebo o controles activos para el mantenimiento de la remisión en la colitis ulcerosa.
Se hicieron búsquedas en el Registro Cochrane central de ensayos controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (hasta mayo de 2023), ClinicalTrials.gov (hasta mayo de 2023), Embase (hasta agosto de 2022), MEDLINE (hasta mayo de 2023) y en la ICTRP de la OMS (hasta mayo de 2023). Se examinaron las listas de referencias de los estudios incluidos y, si fue necesario, se estableció contacto con los autores para solicitar más datos o información.
Se consideraron aptos para inclusión los ensayos controlados aleatorizados (ECA) de al menos 24 semanas de duración que compararan la azatioprina o la 6-mercaptopurina con placebo o cualquier otra medicación, o que compararan diferentes modalidades de tratamiento con azatioprina o 6-mercaptopurina, en personas de cualquier edad con colitis ulcerosa inactiva. Solo se consideraron los estudios con poblaciones mixtas de EII o con un período de inducción anterior si disponían por separado de resultados de los participantes con colitis ulcerosa en remisión o si era posible calcularlos. El desenlace principal fue la incapacidad de mantener la remisión clínica o endoscópica (recaída). Los desenlaces secundarios incluyeron los cambios en la actividad de la enfermedad, la calidad de vida, la hospitalización, la necesidad de cirugía, el absentismo laboral, los eventos adversos y la retirada debido a los eventos adversos.
Dos autores, de forma independiente, extrajeron los datos mediante formularios estándares, resolvieron las discrepancias por consenso y evaluaron la calidad de los estudios con la herramienta Cochrane de riesgo de sesgo (RoB 2). Se realizaron análisis separados por tipo de control, se calcularon las razones de riesgos (RR) o las diferencias de riesgos (DR) agrupadas mediante el modelo de efectos fijos, a menos que fuera probable que hubiera heterogeneidad, y se evaluó la certeza de la evidencia mediante el sistema GRADE.
En esta revisión se incluyeron 10 estudios con 468 participantes adultos con colitis ulcerosa. El riesgo de sesgo entre ellos fue bajo para la mayoría de los desenlaces, pero se consideró que algunos desenlaces planteaban dudas o un alto riesgo de sesgo debido a la información insuficiente sobre la ocultación de la asignación y la medición de los desenlaces.
Según cinco estudios controlados con placebo, la azatioprina o la 6-mercaptopurina podrían reducir el riesgo de no mantener la remisión. En el grupo de tiopurina, el 45% (64/143) de los participantes no lograron mantener la remisión en comparación con el 67% (96/143) de quienes recibieron placebo (RR 0,66; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,54 a 0,82; cinco estudios, 286 participantes; evidencia de certeza baja).
Tres estudios informaron de retiradas debido a eventos adversos. Entre los participantes con azatioprina, el 4% (3/80) se retiraron debido a eventos adversos en comparación con el 0% (0/82) de los participantes que recibieron placebo (DR 0,04; IC del 95%: –0,02 a 0,09; tres estudios, 162 participantes; evidencia de certeza baja).
La evidencia es de certeza baja cuando se compara la 6-mercaptopurina con el 5-aminosalicilato. Según un ensayo con tres grupos, el 27% (3/11) de los participantes con 6-mercaptopurina no lograron mantener la remisión en comparación con el 100% (2/2) de los participantes que recibieron 5-aminosalicilato (RR 0,35; IC del 95%: 0,13 a 0,97; un estudio, 13 participantes; evidencia de certeza baja). Este ensayo también incluyó una fase de inducción; solo se incluyeron los resultados de los participantes en remisión.
El único ensayo que comparó 6-mercaptopurina con 5-aminosalicilato no informó datos separados sobre los eventos adversos ni las retiradas por eventos adversos en el subgrupo con inducción exitosa de la remisión, por lo que no fue posible analizar estos desenlaces en esta comparación.
La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.