Principaux messages
- L'azathioprine et la 6-mercaptopurine semblent être plus efficaces que le placebo (de fausses pilules) pour le traitement à long terme de la rectocolite hémorragique, qui est une maladie inflammatoire du gros intestin.
- Les données probantes sont insuffisantes pour évaluer l'effet de l'azathioprine ou de la 6-mercaptopurine en association avec d'autres médicaments.
Qu'est-ce que la rectocolite hémorragique, et est-ce que l'azathioprine ou la 6-mercaptopurine pourraient-elles fonctionner ?
La colite ulcéreuse est une maladie inflammatoire chronique du gros intestin. Le nombre croissant de personnes touchées pèse de plus en plus sur les systèmes de soins de santé dans le monde entier. Les symptômes les plus courants de la rectocolite hémorragique sont la diarrhée sanglante et les douleurs abdominales. L'azathioprine et la 6-mercaptopurine sont deux médicaments connus sous le nom de thiopurines, qui sont censés réduire l'inflammation causée par cette maladie. De nouveaux médicaments ont été récemment mis au point, mais dans de nombreux pays, les thiopurines restent le traitement initial privilégié de la rectocolite hémorragique. Cette revue vise à explorer l'intérêt des thiopurines par rapport à d'autres traitements actuels.
Que voulions-nous découvrir ?
Nous voulions savoir si l'azathioprine ou la 6-mercaptopurine sont plus efficaces qu'un placebo (de fausses pilules) pour prévenir la réapparition des symptômes chez les personnes atteintes de rectocolite hémorragique en cours de traitement. Nous voulions également évaluer leur utilisation combinée avec d'autres médicaments pour renforcer leur efficacité.
Qu'avons-nous fait ?
Nous avons cherché des études qui triaient les personnes dans des groupes de traitement au hasard et comparaient l'azathioprine orale ou la 6-mercaptopurine à un placebo (de fausses pilules) ou à d'autres traitements (mésalazine, 5-aminosalicylate, méthotrexate, ciclosporine, aphérèse par adsorption de granulocytes-monocytes).
Qu’avons-nous trouvé ?
Nous avons trouvé 10 études portant sur un total de 468 personnes de plus de 18 ans atteintes de rectocolite hémorragique. Deux études utilisaient l'azathioprine en association avec d'autres médicaments (allopurinol, infliximab). Toutes les études duraient au moins 12 mois.
Résultats principaux
Les études montraient que l'azathioprine ou la 6-mercaptopurine pourraient être plus efficaces que le placebo pour prévenir la réapparition de la maladie une fois que la personne a répondu au traitement (traitement d'entretien).
Nous ne savons pas si le traitement par azathioprine entraîne l'arrêt du traitement en raison d'effets secondaires par davantage de personnes que celles prenant un placebo.
Les données probantes suggèrent que la 6-mercaptopurine est plus efficace que la 5-aminosalicylate pour prolonger la rémission de la rectocolite hémorragique, mais nous avons peu confiance dans ces données probantes car elles proviennent d'une petite étude. Il n’y avait aucune donnée disponible pour comparer la tolérance de la 6-mercaptopurine au 5-aminosalicylate.
L'azathioprine et la 6-mercaptopurine sont-elles sûres ?
Les personnes prenant ces médicaments n'ont pas eu beaucoup d'effets secondaires. Cependant, de graves effets secondaires peuvent survenir, tels qu'une pancréatite aiguë (une inflammation du pancréas qui provoque de graves douleurs abdominales) et une insuffisance médullaire (un manque de production de cellules sanguines normales). Les patients prenant ces médicaments doivent être surveillés régulièrement afin de détecter des données probantes portant sur leur efficacité et les effets secondaires.
Quelles sont les limites des données probantes ?
Notre confiance dans les données probantes est faible car les études étaient de petite taille, et certaines des études évaluées n'ont pas rapporté toutes les données qui nous intéressaient.
Ces données probantes sont-elles à jour ?
Les données probantes sont à jour jusqu'en mai 2023.
Des données probantes d’un niveau de confiance faible suggèrent que le traitement par l'azathioprine ou la 6-mercaptopurine pourrait être plus efficace que le placebo pour le maintien de la rémission dans la rectocolite hémorragique. Des recherches supplémentaires sont nécessaires pour évaluer l’utilité de la surveillance des médicaments thérapeutiques et les effets des diverses modalités de traitement sur la tolérance à long terme.
Le maintien de la rémission a un rôle essentiel dans l’évolution et le pronostic à long terme des maladies inflammatoires chroniques de l'intestin (MICI). Si les thiopurines, l’azathioprine et le 6-mercaptopurine ont fait leurs preuves de longue date dans le traitement de la rectocolite hémorragique, d'autres options thérapeutiques sont disponibles aujourd’hui. Cette revue est une version mise à jour et complétée d'une revue publiée pour la dernière fois en 2016.
Évaluer l'efficacité et la tolérance de l'azathioprine et de la 6-mercaptopurine en monothérapie ou en thérapie combinée par rapport à un placebo ou à des témoins actifs dans le maintien de la rémission de la rectocolite hémorragique.
Nous avons effectué des recherches dans le registre Cochrane des essais contrôlés (jusqu'à mai 2023), ClinicalTrials.gov (jusqu'en mai 2023), Embase (jusqu'en août 2022), MEDLINE (jusqu'à mai 2023) et l'ICTRP de l'OMS (jusqu'à mai 2023). Nous avons vérifié les références bibliographiques des études incluses et contacté les auteurs lorsque c’était nécessaire afin d’obtenir plus de données ou d'autres informations.
Étaient éligibles les essais contrôlés randomisés (ECR) d'une durée d'au moins 24 semaines comparant l'azathioprine ou la 6-mercaptopurine à un placebo ou à tout autre médicament, ou comparant différentes modalités de traitement de l'azathioprine ou de la 6-mercaptopurine, chez des personnes de tout âge atteintes de rectocolite hémorragique stabilisée. Nous n'avons pris en compte que les études portant sur des populations mixtes de MICI ou ayant une période d’induction antérieure et lorsque des résultats distincts portant sur des participants atteints de rectocolite hémorragique en rémission étaient disponibles ou pouvaient être calculés. Le critère de jugement principal était l'échec du maintien de la rémission clinique ou endoscopique (rechute). Les critères de jugement secondaires comprenaient des changements dans l'activité de la maladie, la qualité de vie, l'hospitalisation, la nécessité d'une intervention chirurgicale, les jours d'arrêt de travail, les événements indésirables et les abandons à cause d’événements indésirables.
Deux auteurs ont indépendamment extrait les données à l'aide de formulaires standards, résolu les désaccords éventuels par consensus et évalué la qualité étude à l'aide de l'outil Cochrane risque de biais (RoB 2). Nous avons effectué des analyses distinctes par type de contrôle, calculé les risques relatifs (RR) ou les différences de risques (DR) regroupés en utilisant le modèle à effets fixes, sauf s'il y avait une hétérogénéité probable, et évalué le niveau de confiance des données probantes en utilisant l'approche GRADE.
Nous avons inclus 10 études dans la revue, totalisant 468 participants adultes atteints de rectocolite hémorragique. Le risque de biais était faible pour la majorité des critères de jugement, mais nous avons considéré que certains critères de jugement pouvaient être préoccupants ou doté d’un risque de biais élevé en raison de l'insuffisance des informations sur l'assignation secrète et la mesure des critères de jugement.
D'après cinq études contrôlées par placebo, l'azathioprine ou la 6-mercaptopurine pourraient réduire le risque d'échec du maintien de la rémission. Dans le groupe des thiopurines, le maintien de la rémission a échoué chez 45 % (64/143) comparativement à 67 % (96/143) des participants recevant un placebo (RR 0,66, intervalle de confiance (IC) à 95 % 0,54 à 0,82 ; 5 études, 286 participants ; données probantes d’un niveau de confiance faible).
Trois études ont rapporté des abandons à cause d'événements indésirables. Parmi les participants traités par azathioprine, 4 % (3/80) se sont retirés en raison d'événements indésirables comparativement à 0 % (0/82) des participants sous placebo (DR 0,04, IC à 95 % -0,02 à 0,09 ; 3 études, 162 participants ; données probantes d’un niveau de confiance faible).
Les données probantes sont d'un faible niveau de confiance lorsqu'on compare la 6-mercaptopurine au 5-aminosalicylate. D'après un essai à trois bras, la rémission n’a pas été prolongée chez 27 % (3/11) des participants traités par 6-mercaptopurine par rapport à 100 % (2/2) des participants au 5-aminosalicylate (RR 0,35, IC à 95 % 0,13 à 0,97 ; 1 étude, 13 participants ; données probantes d’un niveau de confiance faible). Cet essai comportait également une phase d'induction ; nous avons inclus uniquement les résultats obtenus pour les participants en rémission.
Le seul essai comparant la 6-mercaptopurine au 5-aminosalicylate n'a pas rapporté de données distinctes sur les événements indésirables et les arrêts prématurés dus aux événements indésirables pour le sous-groupe avec induction réussie de la rémission, nous n'avons donc pas pu analyser ces critères de jugement pour cette comparaison.
Traduction et Post-édition réalisées par Cochrane France avec le soutien de Claire Bories (bénévole chez Cochrane France) et grâce au financement du Ministère de la Santé. Une erreur de traduction ou dans le texte original ? Merci d’adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr