Antecedentes
El cerebro está ubicado en una caja rígida (el cráneo) que no se puede expandir, de tal forma que no se puede producir la inflamación normal producido por una lesión. Cuando hay inflamación cerebral, la presión dentro del cráneo se eleva. Esto dificulta que el corazón bombee al cerebro la sangre rica en oxígeno necesaria para la recuperación. Si los médicos a cargo no pueden controlar la inflamación, la falta de irrigación sanguínea al cerebro inflamado puede causar daño cerebral adicional. Los intentos para evitar este daño incluyen el uso de la monitorización habitual de la presión dentro del cráneo (intracraneal). Hay diferentes formas de monitorizar la presión. Un método habitualmente utilizado es la inserción de una sonda pequeña en el cráneo. Sin embargo, siempre que se coloca algo en el cráneo, hay posibilidades de que pueda causar hemorragia o infección.
Fecha de la búsqueda
La evidencia de esta revisión está actualizada hasta mayo de 2015.
Características de los estudios
El único ensayo controlado aleatorizado (ECA) identificado incluyó a 324 participantes, de los cuales todos presentaban lesión cerebral traumática grave y recibían atención en unidades de cuidados intensivos en América del Sur. A las personas de un grupo se les insertó un dispositivo de control de la presión en el cráneo. A las personas del grupo control no se les insertó el dispositivo. Todos los participantes fueron sometidos a monitorización regular de la presión en el cráneo mediante la observación por parte de los médicos y las enfermeras a cargo, así como radiografías.
Resultados clave
No se identificaron diferencias (estadísticamente significativas) entre los dos grupos a los seis meses con respecto a la muerte o la supervivencia con discapacidad grave. No hubo complicaciones importantes de la monitorización de la PIC.
Estudios de investigación futuros
Se necesitan más estudios de investigación sobre cómo la monitorización sistemática de la presión intracraneal puede informar la atención clínica.
Los datos del único ECA que estudió la función de la monitorización sistemática de la PIC en el coma traumático agudo no logran aportar evidencia para apoyar la intervención.
Los estudios de investigación en esta área se complican por el hecho de que los ECA evalúan necesariamente el impacto combinado de la medición de la PIC con las decisiones de tratamiento clínico realizadas según estos datos. Los estudios futuros necesitarán evaluar el valor agregado de los datos de la PIC junto con otra información procedente de la monitorización multimodal que se realiza habitualmente en ámbitos de las unidades de cuidados intensivos. Además, incluso en las lesiones cerebrales causadas por traumatismos (LCT), hay gran heterogeneidad en los mecanismos, la distribución, la ubicación y la magnitud de la lesión, y es probable que los estudios realizados en subgrupos más homogéneos sean más informativos.
Se sabe que el daño cerebral como resultado de lesiones traumáticas y otras lesiones no se debe exclusivamente a las consecuencias directas de la lesión primaria. El daño hipóxico-isquémico secundario origina una contribución significativa y potencialmente prevenible a la morbilidad general. El edema cerebral, acompañado por presión intracraneal (PIC) elevada, impide la perfusión cerebral adecuada con sangre bien oxigenada.
La detección de una PIC elevada puede ser útil para alertar a médicos sobre la necesidad de mejorar la perfusión cerebral, con la consecuente reducción de las lesiones cerebrales.
Determinar si la monitorización sistemática de la PIC en los casos de coma grave por cualquier causa reduce el riesgo de mortalidad por todas las causas o de discapacidad grave en el seguimiento final.
Se realizaron búsquedas en el Registro especializado del Grupo Cochrane de Lesiones (Cochrane Injuries Group), en el Registro Cochrane central de ensayos controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials; CENTRAL), en MEDLINE (OvidSP), EMBASE (OvidSP), CINAHL Plus, ISI Web of Science (SCI-EXPANDED & CPCI-S), en registros de ensayos clínicos y en las listas de referencias. La búsqueda más reciente se realizó el 22 de mayo de 2015.
Todos los estudios controlados aleatorizados de monitorización de la PIC en tiempo real con medios invasivos o semiinvasivos en el coma agudo (de etiología traumática o no traumática) versus la atención clínica sin monitorización de la PIC (o sea, guiada solamente por inferencia clínica o radiológica de la presencia de una PIC elevada).
Dos autores (ET y RF) trabajaron de forma independiente para identificar el único estudio que cumplió con los criterios de inclusión. JR y RF de forma independiente extrajeron los datos y evaluaron el riesgo de sesgo. Se estableció contacto con los autores de los estudios para obtener información adicional, incluyendo detalles de los métodos y datos de los desenlaces.
Hasta la fecha se ha identificado un ensayo controlado aleatorizado (ECA) que cumplió con los criterios de selección.
El estudio incluido tenía 324 participantes. El riesgo de sesgo se consideró bajo para todas las categorías excepto el cegamiento de los participantes y el personal, que no es factible en esta intervención. Hubo pocos datos faltantes y todos se analizaron sobre la base de la intención de tratar.
Los participantes podían tener 13 años o más (la media de edad de la muestra era de 29 años, con un rango de 22 a 44 años), y todos tenían lesiones cerebrales traumáticas graves, la mayoría debido a accidentes de tráfico. Todos recibían atención en unidades de cuidados intensivos (UCI) en uno de los seis hospitales de Bolivia o Ecuador. Los investigadores siguieron al 92% de los participantes durante seis meses o hasta la muerte. El ensayo excluyó a los pacientes con una puntuación de coma de Glasgow (GCS) igual a 3 y con las pupilas dilatadas fijas en el momento del ingreso por considerar que habían sufrido una lesión cerebral de una gravedad insalvable.
El estudio comparó a personas tratadas con un monitor intracraneal o con monitorización no invasiva (diagnóstico por la imagen y examen clínico) para identificar una presión intracraneal elevada potencialmente perjudicial. Ambos grupos de estudio utilizaron medidas de diagnóstico por la imagen y de examen clínico.
La mortalidad a los seis meses fue 56/144 (39%) en el grupo de monitorización de la PIC y 67/153 (44%) en el grupo no invasivo.
El desenlace no favorable (definido como muerte o discapacidad moderada a grave a los seis meses), evaluado con la extended Glasgow Outcome Scale (GOS-E), fue 80/144 (56%) en el grupo de monitorización de la PIC y 93/153 (61%) en el grupo no invasivo.
El 6% de los participantes del grupo de monitorización de la PIC presentaron complicaciones relacionadas con la monitorización, de las cuales ninguna cumplió los criterios para ser un evento adverso grave. No hubo complicaciones relacionadas en el grupo no invasivo.
Otras complicaciones y eventos adversos fueron comparables entre los grupos de tratamiento, 70/157 (45%) en el grupo de monitorización de la PCI y 76/167 (46%) en el grupo no invasivo.
La mortalidad tardía en los grupos de monitorización y no invasivo fue alta, y se observó que el 35% de las muertes ocurrió > 14 días después de la lesión. Los autores comentaron que esta mortalidad tardía alta podría reflejar lo inadecuado de los servicios posteriores a la UCI en los supervivientes con discapacidad que requieren atención de rehabilitación especializada.
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