Antecedentes
La radioterapia se utiliza a menudo para tratar el cáncer en el área pélvica. Varios órganos de la pelvis, como el ano, el recto, la vejiga, la próstata, los órganos ginecológicos (útero , ovarios, cuello uterino y vagina), el intestino delgado y los huesos de la pelvis pueden estar expuestos a los efectos de la radioterapia, lo que puede provocar una enfermedad pélvica por radiación. Los síntomas de la enfermedad pélvica por radiación pueden aparecer alrededor del momento del tratamiento (efectos tempranos) o durante un período de tiempo, a menudo muchos años después del tratamiento (efectos tardíos) debido a cambios a largo plazo secundarios a la cicatrización (fibrosis), el estrechamiento (estenosis) y la hemorragia debido a la formación de nuevos vasos sanguíneos (telangiectasia). El daño en el recto (proctopatía por radiación) es el efecto tardío de la radiación en la pelvis que más se ha investigado, y que afecta a un grupo pequeño pero importante de pacientes que se someten a radioterapia pélvica. Los síntomas comunes son urgencia rectal, incontinencia rectal, dolor, secreción de moco y hemorragia rectal.
Objetivo de la revisión
El objetivo de esta revisión fue evaluar el efecto de los tratamientos no quirúrgicos sobre el daño rectal tardío.
Principales hallazgos
Se encontraron 16 ensayos controlados aleatorizados (cuasi) (ECA) que incluían a 993 participantes que evaluaban los tratamientos no quirúrgicos para la proctopatía por radiación. Aunque algunos tratamientos parecen prometedores (como el sucralfato rectal, la adición de metronidazol a un régimen antiinflamatorio y la terapia de oxígeno hiperbárico), la calidad de la evidencia fue de baja a muy baja. Además, en esos estudios, con frecuencia no se abordaron los resultados importantes para los pacientes con cáncer, incluida la calidad de vida y los efectos a largo plazo.
Conclusiones
Aunque algunas intervenciones para el daño rectal por radiación tardía son prometedoras, la evidencia fue de baja calidad y no se pueden extraer conclusiones firmes. No se pudieron combinar los datos de los estudios para comparar diferentes tratamientos, ya que los diseños de los ensayos y las medidas de resultado eran diferentes. La naturaleza episódica y variable de los daños tardíos del recto por radiación requiere ECA más amplios para establecer si los tratamientos son efectivos. Los estudios futuros deberían abordar la posibilidad de que se produzcan lesiones asociadas a otras estructuras pélvicas, lo que se conoce colectivamente como enfermedad pélvica por radiación. Lo ideal sería que las medidas de resultado se estandarizaran entre los estudios e incluyeran evaluaciones de la calidad de vida y otros resultados importantes para los pacientes con cáncer.
Calidad de la evidencia
La calidad de la evidencia de la mayoría de los resultados fue baja o muy baja, principalmente debido al pequeño tamaño de la mayoría de los estudios y a las limitaciones de los mismos.
Aunque algunas intervenciones para la proctopatía tardía por radiación parecen prometedoras (incluido el sucralfato rectal, el metronidazol añadido a un régimen antiinflamatorio y la terapia de oxígeno hiperbárico), los estudios únicos y pequeños aportan evidencia limitada. Además, no se registraron bien los resultados importantes para los pacientes con cáncer, como la calidad de vida y los efectos a largo plazo. La naturaleza episódica y variable de la proctopatía tardía por radiación requiere grandes ensayos multicéntricos controlados por placebo (ECA) para establecer si los tratamientos son efectivos. Los estudios futuros deben abordar la posibilidad de que se produzcan lesiones asociadas a otros órganos gastrointestinales, urinarios o sexuales, lo que se conoce como enfermedad pélvica por radiación. Las intervenciones, así como los parámetros de los resultados, deben ser más amplios e incluir los que son importantes para los pacientes con cáncer, como las evaluaciones de la calidad de vida.
Ésta es una actualización de una revisión Cochrane publicada por primera vez en 2002 y actualizada previamente en 2007. Los problemas rectales tardíos de la radiación (proctopatía) incluyen hemorragia, dolor, urgencia fecal e incontinencia y pueden desarrollarse después de un tratamiento de radioterapia pélvica para el cáncer.
Evaluar la efectividad y la seguridad de las intervenciones no quirúrgicas para el tratamiento de la proctopatía tardía por radiación.
Se hicieron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL) (número 11, 2015); MEDLINE (Ovid); EMBASE (Ovid); CANCERCD; Science Citation Index; y CINAHL desde su inicio hasta noviembre de 2015.
Se incluyeron ensayos controlados aleatorizados (ECA) que comparaban intervenciones no quirúrgicas para el tratamiento de la proctopatía tardía por radiación en pacientes con cáncer que han recibido radioterapia pélvica para el cáncer. Los resultados primarios considerados fueron: episodios de actividad intestinal, hemorragia, dolor, tenesmo, urgencia y disfunción del esfínter.
La selección de los estudios, la evaluación del "riesgo de sesgo" y la extracción de datos se realizaron por duplicado, y cualquier desacuerdo se resolvió involucrando a un tercer autor de la revisión.
Se identificaron 1221 referencias únicas y 16 estudios con 993 participantes que cumplían los criterios de inclusión. Un estudio encontrado a través de la última actualización se trasladó a la sección "Estudios en espera de clasificación". No se agruparon los resultados para un metanálisis debido a la variación en las características de los estudios y las variables de evaluación entre los estudios incluidos.
Dado que la proctopatía por radiación es una afección con diversos síntomas o combinaciones de síntomas, los estudios fueron heterogéneos en cuanto a su efecto previsto. Algunos estudios investigaron tratamientos dirigidos a la hemorragia solamente (grupo 1), otros investigaron tratamientos dirigidos a una combinación de síntomas anorrectales, pero no un solo tratamiento (grupo 2). El tercer grupo se centró en el tratamiento de la colección de síntomas conocida como enfermedad pélvica por radiación. A fin de permitir cierta comparación de esta colección heterogénea de estudios, se describen los efectos en estos tres grupos por separado.
Nueve estudios evaluaron los tratamientos para la hemorragia rectal y fueron poco claros o con un alto riesgo de sesgo. Los únicos tratamientos que marcaron una diferencia significativa en los resultados primarios fueron la coagulación con plasma de argón (CPA) seguida de sucralfato oral versus CPA con placebo (puntuación endoscópica de 6 a 9 a favor de la CPA con placebo, riesgos relativos (RR) 2,26, intervalo de confianza (IC) del 95%: 1,12 a 4,55; un estudio, 122 participantes, evidencia de calidad baja a moderada); tratamiento con un toque de formalina (4%) versus enema de retención de esteroides de sucralfato (puntuación de los síntomas después del tratamiento calificada por la Radiation Proctopathy System Assessments Scale (RPSAS) y puntuación sigmoidoscópica a favor de la formalina (p = 0,001, efecto no cuantificado, un estudio, 102 participantes, evidencia de muy baja a baja calidad), y la irrigación colónica más ciprofloxacino y metronidazol versus la aplicación de formalina (4%) (hemorragia (p = 0,007, efecto no cuantificado), urgencia (p = 0,0004, efecto no cuantificado) y diarrea (p = 0,007, efecto no cuantificado) a favor de la irrigación colónica (un estudio, 50 participantes, evidencia de baja calidad).
Tres estudios, de riesgo de sesgo poco claro y alto, evaluaron tratamientos dirigidos a algo muy localizado pero no a una sola patología. No se identificaron diferencias significativas en los resultados primarios. Se calificaron todos los estudios como evidencia de muy baja calidad debido al riesgo poco claro de sesgo e imprecisión muy grave.
En cuatro estudios, de riesgo de sesgo incierto y alto, se evaluaron tratamientos dirigidos a más de un síntoma pero confinados a la región anorrectal. Los estudios que demostraron un efecto sobre los síntomas incluyeron: tratamiento basado en un algoritmo dirigido por el gastroenterólogo versus atención habitual (folleto detallado de autoayuda) (diferencia significativa a favor del tratamiento basado en un algoritmo dirigido por el gastroenterólogo sobre el cambio en la puntuación del Inflammatory Bowel Disease Questionnaire–Bowel (IBDQ-B) a los seis meses, diferencia media (DM) 5,47, IC del 95% 1,14 a 9,81) y el tratamiento basado en un algoritmo dirigido por enfermeras versus la atención habitual (diferencia significativa a favor del tratamiento basado en un algoritmo dirigido por enfermeras en el cambio de la puntuación del IBDQ-B a los seis meses, DM 4,12, IC del 95% 0,04 a 8,19) (un estudio, 218 participantes, evidencia de baja calidad); la oxigenoterapia hiperbárica (a 2,0 atmósferas absolutas) versus placebo (mejoría de la puntuación subjetiva, objetiva, de manejo, analítica - efectos tardíos del tejido normal (SOMA-LENT) a favor de la oxigenoterapia hiperbárica (HBOT), P = 0,0019) (un estudio, 150 participantes, evidencia de calidad moderada, palmitato de retinol versus placebo (mejoría en la SPRAS a favor del palmitato de retinol, p = 0,01) (un estudio, 19 participantes, evidencia de baja calidad) y medicina tradicional china integrada más medicina occidental versus medicina occidental (radioproctopatía de grado 0 a 1 después del tratamiento a favor de la medicina tradicional china integrada, RR 2,55; IC del 95%: 1,30 a 5,02) (un estudio, 58 participantes, evidencia de baja calidad).
El nivel de evidencia para la mayoría de los resultados se redujo usando GRADE a bajo o muy bajo, principalmente debido a la imprecisión y a las limitaciones de los estudios.
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