Pregunta de la revisión
Se investigó si existía una diferencia en los desenlaces de los lactantes y los niños pequeños con síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) con ventilación artificial que se colocaban tumbados sobre el abdomen (la posición de decúbito prono), en comparación con los tumbados sobre la espalda (la posición supina), o de lado.
Antecedentes
El SDRA es una de las causas más frecuentes de hospitalización y muerte en los lactantes y los niños pequeños en todo el mundo. Cuando los niños con dificultad respiratoria grave son hospitalizados, el tratamiento puede incluir oxígeno adicional, con o sin ventilación asistida. Estos intentos de aumentar la oxigenación pueden dañar los pulmones. Los lactantes y los niños con dificultad respiratoria colocados en determinadas posiciones podrían estar más cómodos, respirar más fácilmente y tener mejores desenlaces. Sin embargo, las diferentes posiciones también podrían aumentar el riesgo de desenlaces adversos, como la obstrucción del tubo endotraqueal (el tubo que conecta a la persona con el ventilador) y la extubación (salida del tubo) accidental. Para averiguar si este era el caso, se buscó en la literatura para identificar ensayos controlados aleatorizados (ECA) y cuasialeatorizados que compararan dos o más posiciones corporales para el tratamiento de lactantes y niños hospitalizados con SDRA.
Fecha de la búsqueda
La evidencia está actualizada hasta el 26 de julio de 2021.
Características de los estudios
Se incluyeron seis ensayos, con un total de 198 participantes de entre cuatro semanas y 16 años. La mayoría estaban conectados a respiradores mecánicos. El tiempo de las intervenciones varió desde 15 minutos después de que el niño se instalara en una cama de hospital, hasta un máximo de siete días en el transcurso de la intervención. Solo un pequeño número (n = 15) de niños no tenía respiración asistida por un ventilador.
Fuente de financiación de los estudios
Los ensayos incluidos en esta revisión recibieron el apoyo de organismos públicos.
Resultados clave
La posición de acostado sobre el abdomen pareció mejorar el uso de oxígeno (el índice de oxigenación es la necesidad de oxígeno adicional en relación con el nivel de oxígeno del niño) en comparación con la posición de acostado sobre la espalda. Este hallazgo se basó en los datos de tres ensayos con 141 niños. Solo un ensayo con 102 niños informó efectos adversos, que no difirieron entre las dos posiciones. En un ensayo con 50 niños se comparó la posición acostado boca arriba con otras posiciones, y no fue posible mostrar diferencias consistentes en la oxigenación de la sangre. No hay suficiente información para establecer conclusiones sobre los efectos beneficiosos y perjudiciales de cualquier posición en lactantes y niños con dificultad respiratoria aguda.
Es importante recordar que estos niños estaban hospitalizados y con respiración asistida. Debido a la asociación entre la posición de acostado sobre el abdomen y el SMSL, los niños no se deben colocar sobre el abdomen a menos que estén en el hospital y su respiración esté constantemente monitorizada.
Certeza de la evidencia
Los resultados de esta revisión están limitados por el escaso número de ensayos identificados, cinco de los cuales tenían menos de 40 participantes; la corta duración de las intervenciones; y la falta de descripción de cómo los autores de los estudios abordaron el riesgo de sesgo en los ensayos. En general, no se sabe cómo las diferentes posiciones afectan los desenlaces principales de la revisión, como los niveles de oxigenación. Esto significa que se necesitan estudios de investigación futuros para mejorar la certeza de los resultados de esta revisión.
Aunque los estudios incluidos indican que la posición de decúbito prono podría ofrecer alguna ventaja, hubo poca evidencia para hacer recomendaciones definitivas. Parece haber evidencia de certeza baja de que los cambios de posición mejoran la oxigenación en los niños con SDRA con ventilación mecánica. Debido al mayor riesgo de SMSL con la posición de decúbito prono y de lesión pulmonar con la ventilación artificial, se recomienda que los lactantes y niños hospitalizados solamente se coloquen en esta posición mientras estén sometidos a una monitorización cardiorrespiratoria continua.
El síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) es una causa importante de hospitalización y muerte en niños pequeños. Los cambios de posición y la ventilación mecánica se han utilizado de forma habitual para reducir la dificultad respiratoria y mejorar la oxigenación en los pacientes hospitalizados. Debido a la asociación de la posición de decúbito prono (acostado sobre el abdomen) con el síndrome de muerte súbita del lactante (SMSL) dentro de los primeros seis meses, se recomienda colocar a los lactantes pequeños boca arriba (en posición supina). Sin embargo, la posición de decúbito prono podría ser una forma no invasiva de aumentar la oxigenación en individuos con dificultad respiratoria aguda, y ofrece una ventaja de supervivencia más significativa en aquellos que están ventilados mecánicamente. Existen diferencias importantes en la mecánica respiratoria entre los adultos y los lactantes. Aunque el sistema respiratorio experimenta un desarrollo importante durante los dos primeros años de vida, las diferencias en la fisiología de las vías respiratorias entre los adultos y los niños se hacen menos prominentes entre los seis y los ocho años de edad. Sin embargo, existe un menor riesgo de SMSL durante la ventilación artificial en los lactantes hospitalizados. Por lo tanto, se justifica una revisión actualizada centrada en los cambios de posición de los lactantes y los niños pequeños con SDRA. Esta es una actualización de una revisión publicada en 2005, 2009 y 2012.
Comparar los efectos de diferentes posiciones corporales en lactantes y niños hospitalizados con síndrome de dificultad respiratoria aguda de entre cuatro semanas y 16 años.
Se realizaron búsquedas en CENTRAL, que contiene el Registro especializado del Grupo de Infecciones respiratorias agudas (Acute Respiratory Infections Group), MEDLINE, Embase y CINAHL desde enero de 2004 hasta julio de 2021.
Ensayos controlados aleatorizados (ECA) o cuasialeatorizados que compararan dos o más posiciones para el tratamiento de lactantes y niños hospitalizados con SDRA.
Dos autores de la revisión extrajeron de forma independiente los datos de cada estudio. Las diferencias se resolvieron mediante consenso o se remitieron a un tercer colaborador que sirvió de árbitro. Los desenlaces bivariados se analizaron mediante el odds ratio (OR) y el intervalo de confianza (IC) del 95%. Los desenlaces continuos se analizaron mediante la diferencia de medias (DM) y el IC del 95%. Se utilizó un modelo de efectos fijos a menos que la heterogeneidad fuera significativa (estadística I2 > 50%), en cuyo caso, se utilizó un modelo de efectos aleatorios.
Se incluyeron seis ensayos: cuatro ensayos cruzados (cross-over) y dos ensayos aleatorizados paralelos, con 198 participantes de entre cuatro semanas y 16 años de edad, de los cuales todos, excepto 15, recibían ventilación mecánica. Cuatro ensayos compararon las posiciones de decúbito prono y supina. En un ensayo se comparó la posición de decúbito prono con la dependiente del pulmón sano (en la que la persona se acuesta del lado del pulmón sano, p. ej., si el pulmón derecho estaba sano, se le acostó sobre el lado derecho), y la independiente (o no independiente del pulmón sano, en la que la persona se acuesta del lado opuesto al pulmón sano, p. ej., si el pulmón derecho estaba sano, se le acostó sobre el lado izquierdo). Un ensayo comparó las posiciones independiente del pulmón sano con dependiente del pulmón sano.
Cuando se compararon las posiciones de decúbito prono (con ventiladores) y supina, no hubo información sobre los episodios de apnea ni la mortalidad debido a eventos respiratorios. No hubo resultados concluyentes en el caso de la saturación de oxígeno (SaO2; DM 0,40 mmHg; IC del 95%: -1,22 a 2,66; un ensayo, 30 participantes; evidencia de certeza muy baja); los gases sanguíneos, pCO2 (DM 3,0 mmHg; IC del 95%: -1,93 a 7,93; un ensayo, 99 participantes; evidencia de certeza baja), o la PO2 (DM 2 mmHg; IC del 95%: -5,29 a 9,29; un ensayo, 99 participantes; evidencia de certeza baja); o la función pulmonar (cociente PaO2/FiO2; DM 28,16 mmHg; IC del 95%: -9,92 a 66,24; dos ensayos, 121 participantes; evidencia de certeza muy baja). Sin embargo, hubo una mejoría en el índice de oxigenación (FiO2% X MPAW/ PaO2) con la posición de decúbito prono en los ensayos paralelos (DM -2,42; IC del 95%: -3,60 a -1,25; dos ensayos, 121 participantes; evidencia de certeza muy baja), y en el estudio cruzado (DM -8,13; IC del 95%: -15,01 a -1,25; un estudio, 20 participantes).
Se informaron los índices derivados de la mecánica respiratoria, como el volumen tidal, la frecuencia respiratoria y la presión positiva al final de la espiración (PEEP). Hubo una aparente disminución del volumen tidal entre los grupos de posición de decúbito prono y supina en un estudio paralelo (DM -0,60; IC del 95%: -1,05 a -0,15; un estudio, 84 participantes; evidencia de certeza muy baja). Cuando se compararon las posiciones de decúbito prono y supina en un estudio cruzado, no hubo resultados concluyentes en cuanto a la distensibilidad respiratoria (DM 0,07; IC del 95%: -0,10 a 0,24; un estudio, diez participantes); los cambios en la PEEP (DM -0,70 cm H2O; IC del 95%: -2,72 a 1,32; un estudio, diez participantes); ni la resistencia (DM -0,00; IC del 95%: -0,05 a 0,04; un estudio, diez participantes).
Un estudio informó eventos adversos. No hubo resultados concluyentes sobre el daño potencial entre los grupos en la extubación (OR 0,57; IC del 95%: 0,13 a 2,54; un ensayo, 102 participantes; evidencia de certeza muy baja); las obstrucciones del tubo endotraqueal (OR 5,20; IC del 95%: 0,24 a 111.09; un ensayo, 102 participantes; evidencia de certeza muy baja); las úlceras por presión (OR 1,00; IC del 95%: 0,41 a 2,44; un ensayo, 102 participantes; evidencia de certeza muy baja); ni la hipercapnia (niveles elevados de dióxido de carbono arterial; OR 3,06; IC del 95%: 0,12 a 76,88; un ensayo, 102 participantes; evidencia de certeza muy baja).
Un estudio (50 participantes) comparó las posiciones supinas con las posiciones dependientes e independientes de los pulmones. No hubo evidencia concluyente de que la PaO2 fuera diferente entre la posición supina y la dependiente del pulmón sano (DM 3,44 mm Hg; IC del 95%: -23,12 a 30,00; un ensayo, 25 participantes; evidencia de certeza muy baja). Tampoco hubo evidencia concluyente acerca de la posición supina y la posición independiente del pulmón sano (DM -2,78 mmHg; IC del 95%: -28,84; 23,28; 25 participantes; evidencia de certeza muy baja); o entre la posición dependiente y la independiente del pulmón sano (DM 6,22; IC del 95%: -21,25 a 33,69; un ensayo, 25 participantes; evidencia de certeza muy baja).
Como la mayoría de los ensayos no describieron cómo se abordaron los posibles sesgos, no está claro el potencial de sesgo en estos resultados.
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