Antecedentes
La claudicación intermitente es un dolor en la pierna que se produce al caminar y que se alivia con un corto período de descanso. Es causada por un flujo sanguíneo inadecuado a los músculos de la pierna debido a la aterosclerosis (endurecimiento de las arterias). El tratamiento de ejercicio proporciona un beneficio sintomático significativo para los pacientes con claudicación intermitente. Se recomienda a los pacientes que caminen por lo menos tres veces a la semana por sí mismos. Sin embargo, también pueden participar en un programa formal de ejercicios supervisados que implique caminar en una cinta de correr o completar un programa estructurado de ejercicios en el hogar con un componente de observación (por ejemplo, cuadernos de ejercicios, podómetros).
Características de los estudios y resultados clave
Se incluyeron 21 ensayos en los que un total de 1400 participantes con claudicación intermitente (65% hombres, edad media 66 años) habían sido asignados a tratamiento de ejercicios supervisado, tratamiento de ejercicios en el hogar o asesoramiento para caminar (última búsqueda en diciembre de 2016). La calidad metodológica general de los ensayos incluidos fue de moderada a buena. Sin embargo, algunos ensayos habían reclutado sólo un pequeño número de participantes. Los ensayos duraron de seis semanas a dos años.
Esta revisión muestra que los pacientes que participan en un programa de ejercicios supervisados mejoran su capacidad de caminar en mayor medida que los que completan un programa de ejercicios en el hogar o simplemente siguen el asesoramiento para caminar. Al cabo de tres meses, la distancia máxima a pie de los participantes que seguían el programa de ejercicios supervisados era de 120 o 210 metros más que la distancia máxima a pie de los que seguían un programa de ejercicios en casa o recibían asesoramiento para caminar, respectivamente. Para poner estos incrementos en contexto, un campo de fútbol americano tiene aproximadamente 90 metros (o 100 yardas) de largo. Antes de participar en el programa de ejercicios, la distancia máxima de caminata de los participantes era de 290 metros con una distancia de caminata sin dolor de 140 metros, por lo que es probable que esta mejora tenga un impacto positivo en sus vidas. Los resultados del programa de ejercicios en casa fueron similares a los informados para el asesoramiento para caminar.
En comparación con el tratamiento de ejercicios en el hogar, el tratamiento de ejercicios supervisados fue más beneficioso para la distancia de caminata sin dolor, pero no tuvo efecto en las medidas de calidad de vida ni en el deterioro funcional autoinformado. En comparación con el asesoramiento para caminar, el tratamiento de ejercicios supervisados fue más beneficioso para la distancia de caminata sin dolor y el deterioro funcional autoinformado, así como para algunas medidas de calidad de vida (por ejemplo, el funcionamiento físico, el dolor y el resumen de los componentes físicos después de 12 meses), y el tratamiento de ejercicios en el hogar no tuvo ningún efecto.
Los datos no muestran efectos evidentes en las tasas de mortalidad. Trece de los 1400 participantes murieron, pero ninguna muerte estuvo relacionada con el tratamiento de ejercicios. En general, el cumplimiento del tratamiento de ejercicios supervisados fue de aproximadamente del 80%, que fue similar al que se informó con el tratamiento de ejercicios en el hogar. Sólo se disponía de datos limitados sobre el cumplimiento de los grupos de asesoramiento para caminar.
Calidad de la evidencia
La evidencia de calidad moderada y alta muestra que el tratamiento de ejercicios supervisados mejora la distancia de caminata (máxima y sin dolor) en mayor medida que el tratamiento de ejercicios en el hogar y el asesoramiento para caminar, respectivamente. Los ensayos no muestran diferencias claras en las medidas de calidad de vida ni en el deterioro funcional autoinformado entre el tratamiento de ejercicios supervisados y el tratamiento de ejercicios en el hogar. Sin embargo, la evidencia es de baja y muy baja calidad, respectivamente. Los investigadores detectaron algunas mejoras en la calidad de vida que favorecían el tratamiento de ejercicios supervisados en lugar del asesoramiento para caminar, pero los análisis se vieron limitados por el reducido número de estudios y participantes. Se necesita más investigación sobre la calidad de vida específica de la enfermedad y otros resultados funcionales, como el comportamiento al caminar y la actividad física, así como sobre el seguimiento a largo plazo.
El cumplimiento de un programa de ejercicios es importante porque conduce a una disminución del dolor en las piernas y a una mejor calidad de vida, así como a una probable mejora de la condición física general.
La evidencia de calidad moderada y alta muestra que el TES proporciona un beneficio importante para la distancia de caminata medida en la cinta rodante (DMC y DCSD) en comparación con el TEED y el AC, respectivamente. Aunque no se ha demostrado definitivamente su relevancia clínica, este beneficio se traduce en un aumento de la DMC de 120 y 210 metros después de tres meses en los grupos TES. Es probable que estas mayores distancias de caminata tengan un impacto positivo en las vidas de los pacientes con CI. Los datos no proporcionan ninguna evidencia clara de una diferencia entre TEED y AC. Los ensayos no muestran diferencias claras en los parámetros de calidad de vida ni en el deterioro funcional autoinformado entre TES y TEED. Sin embargo, la evidencia es de baja y muy baja calidad, respectivamente. Los investigadores detectaron algunas mejoras en la calidad de vida que favorecen al TES sobre el AC, pero los análisis se vieron limitados por el pequeño número de estudios y participantes. Los estudios futuros deben centrarse en la calidad de vida específica de la enfermedad y en otros resultados funcionales, como el comportamiento al caminar y la actividad física, así como en el seguimiento a largo plazo.
Aunque el tratamiento de ejercicios supervisados (TES) proporciona un beneficio sintomático significativo para los pacientes con claudicación intermitente (CI), sigue siendo una herramienta poco utilizada. La aplicación generalizada del TES se ve restringida por la falta de instalaciones y financiación. El tratamiento de ejercicios estructurados en el domicilio (TEED) con un componente de observación (por ejemplo, cuadernos de ejercicios, podómetros) y sólo asesoramiento para caminar (AC) son alternativas al TES. Ésta es una segunda actualización de una revisión publicada por primera vez en 2006.
El objetivo principal era proporcionar una visión general precisa de los estudios que evaluaban los efectos de los programas de TES, los programas de TEED y AC en la distancia o tiempo máximo de caminata en la cinta rodante (DMC/CR) para los pacientes con CI. Los objetivos secundarios eran evaluar los efectos del TES, TEED, y AC en la distancia o el tiempo de caminata sin dolor en la cinta rodante (DCSD/CR), la calidad de vida y el deterioro funcional autoinformado.
El especialista en información vascular de Cochrane buscó en el registro especializado Cochrane Vascular (Cochrane Vascular Specialised Register) (16 de diciembre de 2016) y en el Registro Central Cochrane de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (2016, número 11). Se realizaron búsquedas en las listas de referencias de los estudios pertinentes identificados mediante la búsqueda de otros posibles ensayos. No se aplicó ninguna restricción con respecto al idioma de publicación.
Se incluyeron ensayos controlados aleatorizados de grupos paralelos que comparaban los programas TES con los programas TEED y AC en participantes con CI. Se excluyeron los estudios en los que los grupos de control no recibieron asesoramiento sobre ejercicio o caminata (mantuvieron una actividad física normal). También se excluyeron los estudios que comparaban el ejercicio con la angioplastia transluminal percutánea, la cirugía de bypass o el tratamiento con fármacos.
Tres autores de la revisión (DH, HF y LG) seleccionaron los ensayos de forma independiente, extrajeron los datos y evaluaron el riesgo de sesgo de los mismos. Otros dos autores de la revisión (MvdH y JT) confirmaron la idoneidad y la calidad metodológica de los ensayos. Para todos los resultados continuos, se extrajo el número de participantes, el resultado medio y la desviación estándar de cada grupo de tratamiento a lo largo del período de seguimiento, si se disponía de ellos. Se extrajeron los resultados del Medical Outcomes Study Short Form 36 para evaluar la calidad de vida, y los resultados del Walking Impairment Questionnaire para evaluar el deterioro funcional autoinformado. Como los investigadores utilizaron diferentes escalas para presentar los resultados de la distancia y el tiempo de caminata, se estandarizaron los datos informados para efectuar los tamaños para permitir el cálculo de una diferencia de medias estandarizada (DME) general. Se obtuvieron estimaciones resumidas de todas las medidas de resultado utilizando un modelo de efectos aleatorios. Se evaluó la calidad de la evidencia mediante el enfoque GRADE.
Para esta actualización, se incluyeron siete estudios adicionales, con un total de 21 estudios incluidos, que involucraron un total de 1400 participantes: 635 recibieron TES, 320 recibieron TEED, y 445 recibieron AC. En general, los programas TES y TEED consistían en tres sesiones de ejercicios por semana. El seguimiento varió de seis semanas a dos años. La mayoría de los ensayos utilizaron una prueba de caminata en cinta rodante para investigar los efectos del tratamiento de ejercicios sobre la capacidad de caminar. Sin embargo, dos ensayos evaluaron sólo la calidad de vida, el deterioro funcional y/o el comportamiento al caminar (es decir, los pasos diarios medidos con un podómetro). La calidad metodológica general de los ensayos incluidos fue de moderada a buena. Sin embargo, algunos ensayos fueron pequeños con respecto al número de participantes, que oscilaron entre 20 y 304.
Los grupos de TES mostraron una clara mejora en la DMC/CR en comparación con los grupos de TEED y AC, con unas DME generales a los tres meses de 0,37 (intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,12 a 0,62; p = 0,004; evidencia de calidad moderada) y 0,80 (IC del 95%: 0,53 a 1,07; p < 0,00001; evidencia de alta calidad), respectivamente. Esto se traduce en diferencias en el aumento de la DMC de aproximadamente 120 y 210 metros a favor de los grupos TES. Los datos muestran mejoras de hasta seis y doce meses, respectivamente. El grupo de TEED no mostró una mejora en la DMC/CR en comparación con el grupo de AC (DME 0,30; IC del 95%: -0,45 a 1,05; P = 0,43; evidencia de calidad moderada).
En comparación con el TEED, el TES fue más beneficioso para la DCSD/CR pero no tuvo ningún efecto en los parámetros de calidad de vida ni en el deterioro funcional autoinformado. En comparación con el AC, el TES fue más beneficioso para la DCSD/CR y el deterioro funcional autoinformado, así como para algunos parámetros de calidad de vida (por ejemplo, el funcionamiento físico, el dolor y el resumen del componente físico después de 12 meses), y el TEED no tuvo ningún efecto.
Los datos no muestran efectos evidentes en las tasas de mortalidad. Trece de los 1400 participantes murieron, pero ninguna muerte estuvo relacionada con el tratamiento de ejercicios. En general, la adherencia al TES fue aproximadamente del 80%, que fue similar a la informada con el TEED. Sólo se disponía de datos limitados sobre la adherencia de los grupos de AC.
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