Pregunta de la revisión: Se deseaba comparar el impacto de la rehabilitación pulmonar después de una exacerbación de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) en los reingresos al hospital y otros resultados importantes para los pacientes, como la calidad de vida versus la atención habitual luego de una exacerbación.
Características de los estudios: Se incluyeron 20 estudios con 1477 pacientes con EPOC. Los programas de rehabilitación comenzaron en el hospital en algunos ensayos y después del alta en otros. Estos programas mostraron gran diversidad en cuanto al entrenamiento con ejercicios (p.ej. número de sesiones de ejercicios completadas, tipo e intensidad del entrenamiento con ejercicios), la educación del paciente (ningún programa a programas extensivos de autocuidado) y a la forma en que se organizaron los programas (dentro de un contexto, p.ej. rehabilitación pulmonar, a través de varios contextos, p.ej. hospital, centro ambulatorio y domicilio).
Resultados clave: La calidad de vida y la capacidad para el ejercicio mejoraron mediante la rehabilitación, y el efecto fue significativamente más grande que la diferencia mínima importante. Los resultados para los reingresos al hospital y la mortalidad fueron diversos; algunos estudios revelaron que la rehabilitación pulmonar redujo los ingresos al hospital y la mortalidad en comparación con la atención habitual comunitaria (ninguna rehabilitación), y otros estudios no mostraron dichos efectos.
Calidad de la evidencia: La incertidumbre acerca de las razones de las diferencias entre los ensayos en cuanto a los reingresos al hospital y la mortalidad dieron lugar a la disminución de la calidad de la evidencia (evidencia de calidad moderada para la reducción de los reingresos al hospital y evidencia de calidad baja para la reducción de la mortalidad). La calidad de la evidencia fue alta para la calidad de vida y la capacidad para el ejercicio.
Conclusión: La rehabilitación pulmonar mejora la calidad de vida y la capacidad para el ejercicio y es una intervención segura para los pacientes con EPOC después de que han experimentado una exacerbación. Sin embargo, las razones de los efectos diversos sobre los reingresos al hospital y la mortalidad no están completamente claras. Los estudios futuros deben explorar si el grado del programa de rehabilitación y la organización de dichos programas dentro de los sistemas de asistencia sanitaria específicos (p.ej. dentro del contexto de rehabilitación versus incluidos en el proceso continuo de atención desde hospital hasta el domicilio hasta la atención ambulatoria del paciente) determinan los efectos de la rehabilitación después de las exacerbaciones de la EPOC.
En términos generales, la evidencia de calidad alta muestra efectos moderados a grandes de la rehabilitación sobre la calidad de vida relacionada con la salud y la capacidad para el ejercicio en los pacientes con EPOC después de una exacerbación. Algunos estudios recientes no revelaron ningún beneficio de la rehabilitación en los reingresos al hospital y la mortalidad e introdujeron heterogeneidad en comparación con la última actualización de esta revisión. Dicha heterogeneidad de los efectos sobre los reingresos al hospital y la mortalidad puede explicarse hasta cierto punto por la extensión de los programas de rehabilitación y por la calidad metodológica de los estudios incluidos. Los investigadores futuros deben examinar cómo el grado de los programas de rehabilitación en cuanto a las sesiones de ejercicio, la educación en el autocuidado y otros componentes afectan los resultados, y cómo la organización de dichos programas dentro de los sistemas específicos de asistencia sanitaria determina sus efectos después de las exacerbaciones de la EPOC sobre los reingresos al hospital y la mortalidad.
Las guías han proporcionado recomendaciones positivas en cuanto a la rehabilitación pulmonar después de las exacerbaciones de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), aunque los estudios recientes indican que la rehabilitación posterior a las exacerbaciones no siempre puede ser efectiva en los pacientes con EPOC inestable.
Evaluar los efectos de la rehabilitación pulmonar después de las exacerbaciones de la EPOC sobre los ingresos hospitalarios (resultado primario) y sobre otros resultados importantes para el paciente (mortalidad, calidad de vida relacionada con la salud [CVRS] y capacidad para el ejercicio).
Se identificaron estudios mediante búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL), MEDLINE, Embase, PEDro (Physiotherapy Evidence Database) y en el registro de ensayos del Grupo de Revisión Cochrane de Vías Respiratorias (Cochrane Airways Review Group Register of Trials). Las búsquedas fueron actuales al 20 de octubre de 2015; y se realizaron búsquedas manuales hasta el 5 de abril de 2016.
Ensayos controlados aleatorizados (ECA) que comparaban la rehabilitación pulmonar de cualquier duración después de una exacerbación de la EPOC con la atención habitual. Los programas de rehabilitación pulmonar tenían que incluir al menos ejercicio físico (ejercicios de resistencia o de fuerza, o ambos). No se aplicó un criterio para el número mínimo de sesiones de ejercicios que debía ofrecer un programa de rehabilitación para estar incluido en la revisión. Los grupos control recibieron la atención comunitaria habitual sin rehabilitación.
Se esperaba una heterogeneidad significativa entre los ensayos en cuanto a la extensión de los programas de rehabilitación (es decir, en cuanto al número de sesiones de ejercicio completadas, el tipo, la intensidad y la supervisión del entrenamiento con ejercicios y la educación de los pacientes), la duración del seguimiento (< 3 meses versus ≥ 3 meses) y el riesgo de sesgo (generación de secuencia aleatoria, ocultación de la asignación aleatoria y cegamiento). Por lo tanto, se realizaron análisis de subgrupos que se definieron antes de llevarlos a cabo. Se utilizaron los métodos estándar previstos por Cochrane para preparar esta actualización, y se utilizó GRADE para evaluar la calidad de la evidencia.
Para esta actualización, se añadieron 11 estudios y se incluyó un total de 20 estudios (1477 participantes). Los programas de rehabilitación mostraron gran diversidad en cuanto al entrenamiento con ejercicios (número de sesiones de ejercicios completadas, tipo intensidad y supervisión), la educación del paciente (de ningún programa a programas extensivos de autocuidado) y a la forma en que se organizaron los programas (dentro de un ámbito, p.ej. rehabilitación pulmonar, a través de varios ámbitos, p.ej. hospital, centro ambulatorio y domicilio). En ocho estudios, los participantes completaron la rehabilitación pulmonar extensiva, y en 12 estudios, los participantes completaron la rehabilitación pulmonar que varió de no extensiva a moderadamente extensiva.
Ocho estudios que incluían a 810 participantes contribuyeron con datos sobre los reingresos al hospital. La evidencia de calidad moderada indica que la rehabilitación pulmonar redujo los reingresos al hospital (odds ratio [OR] agrupado 0,44; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,21 a 0,91), aunque los resultados fueron heterogéneos (I2 = 77%). La extensión de los programas de rehabilitación y el riesgo de sesgo pueden ofrecer una explicación para la heterogeneidad, aunque los análisis de subgrupos no fueron estadísticamente significativos (los valores de p para los efectos del subgrupo fueron de 0,07 a 0,11). Seis estudios con 670 participantes contribuyeron con datos sobre la mortalidad. La calidad de la evidencia fue baja, y el metanálisis no mostró un efecto estadísticamente significativo de la rehabilitación sobre la mortalidad (OR agrupado 0,68; IC del 95%: 0,28 a 1,67). Nuevamente, los resultados fueron heterogéneos (I2 = 59%). Los análisis de subgrupos mostraron diferencias estadísticamente significativas en los efectos de los subgrupos entre los ensayos con programas de rehabilitación más y menos extensivos y entre los ensayos en riesgo bajo y alto de sesgo, lo cual indica las posibles explicaciones de la heterogeneidad. Los estudios nuevos de los reingresos al hospital y la mortalidad recién incluidos en esta actualización mostraron, en promedio, efectos significativamente más pequeños de la rehabilitación que los observados en los estudios anteriores.
La evidencia de calidad alta indica que la rehabilitación pulmonar después de una exacerbación mejora la calidad de vida relacionada con la salud. Los ocho estudios que utilizaron el St George Respiratory Questionnaire (SGRQ) informaron de un efecto estadísticamente significativo sobre la puntuación total del SGRQ, que estuvo por encima de la diferencia mínima importante (DMI) de cuatro puntos (diferencia de medias [DM] -7,80; IC del 95%: -12,12 a -3,47; 2 = 64%). Los investigadores también observaron efectos estadísticamente significativos e importantes (mayores que la DMI) para los dominios del impacto y las actividades del SGRQ. Los efectos no fueron estadísticamente significativos para el dominio de los síntomas en el SGRQ. Una vez más, todos estos análisis mostraron heterogeneidad, aunque la mayoría de los estudios reveló efectos positivos de la rehabilitación pulmonar; algunos estudios mostraron efectos grandes; y otros, efectos más pequeños pero estadísticamente significativos. Los ensayos en alto riesgo de sesgo debido a la ausencia de ocultación de la asignación aleatoria mostraron efectos estadística y significativamente más grandes sobre el SGRQ que los ensayos en riesgo bajo de sesgo. La evidencia de calidad alta indica que la distancia de caminata en seis minutos (6MWD) mejoró, en promedio, en 62 metros (IC del 95%: 38 a 86; I2 = 87%). La heterogeneidad fue determinada en particular por las diferencias entre los estudios que revelaron efectos muy grandes y los estudios que revelaron efectos más pequeños pero estadísticamente significativos. Tanto para la calidad de vida relacionada con la salud como para la capacidad para el ejercicio, los estudios recién incluidos en esta actualización revelaron, en promedio, efectos más pequeños de la rehabilitación que los observados en los estudios anteriores, aunque los resultados globales de esta revisión no han cambiado en un grado importante en comparación con los resultados informados en la versión anterior de esta revisión.
Cinco estudios que incluían a 278 participantes registraron explícitamente los eventos adversos, cuatro estudios no informaron eventos adversos durante los programas de rehabilitación y un estudio informó un evento grave.
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