Pregunta de la revisión
¿Existe evidencia que apoye el uso habitual de medicamentos antiepilépticos para la prevención primaria y secundaria de las convulsiones después de un ictus?
Antecedentes
Las convulsiones después de un ictus son clínicamente importantes. No está claro si los medicamentos antiepilépticos son efectivos para prevenir las convulsiones después de un ictus en los adultos.
Resultados
Se encontraron dos ensayos prospectivos aleatorizados, doble ciego, controlados con placebo, que evaluaron el efecto de medicamentos antiepilépticos en la prevención primaria de las convulsiones después de un ictus. El primer estudio incluyó a 72 adultos, comparó el ácido valproico con placebo y no mostró diferencias en las convulsiones posteriores al ictus entre el grupo de intervención y el de control. El segundo estudio incluyó a 784 adultos, comparó el diazepam con placebo y no mostró diferencias en las convulsiones posteriores a un ictus entre el grupo de diazepam y el de placebo. Sin embargo, un análisis de subgrupos de los infartos corticales de la circulación anterior mostró un posible efecto beneficioso con el diazepam profiláctico en los primeros tres meses después del ictus. En general, no hay evidencia suficiente para respaldar el uso habitual de los medicamentos antiepilépticos para prevenir las convulsiones después de un ictus. Se justifica la realización de más estudios de investigación sobre si la profilaxis con medicamentos antiepilépticos está indicada en todos los ictus o en aquellos con características específicas.
Calidad de la evidencia
Se consideró que los estudios incluidos tenían un riesgo general de sesgo bajo y que la certeza de la evidencia fue de baja a moderada. Esto significa que es probable que los estudios de investigación adicionales tengan un impacto importante en la confianza en la estimación del efecto y podrían cambiar las conclusiones.
La evidencia está actualizada hasta el 9 de marzo de 2021.
No hay evidencia suficiente que apoye el uso sistemático de FAE en la prevención primaria y secundaria de las convulsiones después del accidente cerebrovascular. El desarrollo de estudios bien realizados sobre este importante problema clínico está justificado.
Las convulsiones después de un accidente cerebrovascular son un problema clínico importante y pueden dar lugar a desenlaces desfavorables. Las indicaciones de administrar fármacos antiepilépticos (FAE) para la profilaxis de las convulsiones después de un accidente cerebrovascular siguen sin estar claras.
Esta es una versión actualizada de la revisión Cochrane publicada anteriormente en 2014.
Evaluar los efectos de los FAE para la prevención primaria y secundaria de las convulsiones después de un accidente cerebrovascular. En cuanto a la prevención primaria, el objetivo fue evaluar si los FAE reducen la probabilidad de convulsiones en las personas que sufren un accidente cerebrovascular pero no presentan convulsiones. En cuanto a la prevención secundaria, el objetivo fue evaluar si los FAE reducen la probabilidad de que se produzcan nuevas convulsiones en las personas que sufren un accidente cerebrovascular y presentan al menos una convulsión posterior al mismo.
El 9 de marzo de 2021 se realizaron búsquedas en las siguientes bases de datos: Registro Cochrane de Estudios (Cochrane Register of Studies) (CRS Web), MEDLINE (Ovid, 1946 al 8 de marzo de 2021). El CRS Web incluye ensayos controlados aleatorizados o cuasialeatorizados de PubMed, Embase, ClinicalTrials.gov, la Plataforma de registros internacionales de ensayos clínicos (ICTRP) de la Organización Mundial de la Salud, el Registro Cochrane central de ensayos controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials; CENTRAL) y los Registros especializados de los Grupos Cochrane de revisión que incluyen el Grupo Cochrane de Epilepsia (Cochrane Epilepsy) y el Grupo Cochrane de Accidentes cerebrovasculares (Cochrane Stroke). También se verificaron las listas de referencias de los artículos identificados a partir de las búsquedas.
Se seleccionaron los estudios controlados aleatorizados y cuasialeatorizados que reclutaron a participantes con un diagnóstico clínico de accidente cerebrovascular, ya fuera isquémico o hemorrágico. Se excluyeron los estudios que sólo reclutaron participantes con hemorragia subaracnoidea, hemorragia subdural, hemorragia extradural u otros diagnósticos no relacionados con el accidente cerebrovascular, como el infarto o la hemorragia relacionados con un tumor o una infección. También se excluyeron los estudios que sólo reclutaron a participantes sometidos a neurocirugía. Se incluyeron participantes de todas las edades que presentaban cualquier tipo de convulsión y se asignaron a los grupos de FAE o placebo.
De acuerdo con los procedimientos metodológicos estándar previstos por la Colaboración Cochrane, dos autores de la revisión evaluaron de forma independiente los ensayos para su inclusión antes de evaluar el riesgo de sesgo de los mismos y extraer los datos relevantes. El desenlace principal evaluado fue la proporción de participantes que presentaron convulsiones en el período de seguimiento. Los resultados se presentaron como razones de riesgos (RR) globales con intervalos de confianza (IC) del 95% para los desenlaces dicotómicos y diferencias de medias (DM) con IC del 95% para los desenlaces continuos. Cuando se dispuso de datos suficientes, se calcularon metanálisis de efectos aleatorios (Mantel-Haenszel) para los desenlaces dicotómicos; de lo contrario, los resultados se proporcionaron de manera narrativa. Se utilizó la estadística I2 para evaluar la heterogeneidad estadística. Se planificó el uso de gráficos de embudo para evaluar el sesgo de publicación en los metanálisis en los que se incluyeron al menos diez estudios. Para evaluar la certeza de la evidencia se utilizó el método GRADE.
Se incluyeron dos estudios con un total de 856 participantes. Los FAE no mostraron ser eficaces en la profilaxis primaria de las convulsiones después del accidente cerebrovascular (RR 0,65; IC del 95%: 0,34 a 1,26; dos estudios, 856 participantes; evidencia de certeza moderada).
El primer estudio fue un estudio aleatorizado doble ciego que comparó el ácido valproico con placebo para la prevención primaria de las convulsiones hasta un año después del accidente cerebrovascular. En el estudio participaron 72 adultos con hemorragia intracerebral. No hubo diferencias en el riesgo de convulsiones después del accidente cerebrovascular (RR 0,88; IC del 95%: 0,35 a 2,16) ni de muerte (RR 1,20; IC del 95%: 0,40 a 3,58).
El segundo estudio fue un subestudio sobre el uso del diazepam en el accidente cerebrovascular agudo. Se trató de un estudio aleatorizado doble ciego, que comparó un tratamiento de tres días con diazepam versus placebo para la prevención primaria de las convulsiones hasta tres meses después del accidente cerebrovascular en 784 adultos con un accidente cerebrovascular agudo. No hubo evidencia de una diferencia en el riesgo de convulsiones posteriores al accidente cerebrovascular para todos los accidentes cerebrovasculares ni subgrupos de accidentes cerebrovasculares hemorrágicos o isquémicos (RR para todos los accidentes cerebrovasculares 0,47; IC del 95%: 0,18 a 1,22). En un análisis de subgrupos de infartos corticales de la circulación anterior, la profilaxis primaria con diazepam se asoció con un menor riesgo de convulsiones después del accidente cerebrovascular (RR 0,21; IC del 95%: 0,05 a 0,95). Los riesgos de mortalidad no difirieron entre el grupo de diazepam y el grupo placebo a las dos semanas (RR 0,84; IC del 95%: 0,56 a 1,26) ni a los tres meses de seguimiento (RR 0,95; IC del 95%: 0,72 a 1,26).
Se consideró que ambos estudios tenían un bajo riesgo general de sesgo. La certeza general de la evidencia se consideró baja a moderada con el uso del método GRADE.
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