Pregunta de la revisión
Se revisó la evidencia de la efectividad y la seguridad de los antipsicóticos para el tratamiento del delirio en pacientes hospitalizados, sin incluir los de las unidades de cuidados intensivos (salas especializadas en la atención de pacientes muy graves).
Antecedentes
El delirio es un problema de salud pública debido a que es un estado de confusión de nueva aparición que aumenta la cantidad de tiempo que los pacientes permanecen en el hospital, así como sus posibilidades de muerte. Las recomendaciones de las guías incluyen la inversión de cualquier posible factor desencadenante, médico o farmacológico, que pueda contribuir al delirio. Si los síntomas del delirio persisten y son molestos o peligrosos, se puede prescribir un antipsicótico durante un período breve. Los fármacos antipsicóticos, también conocidos como tranquilizantes, se administran principalmente para tratar la psicosis (p.ej. alucinaciones). Existen dos tipos de antipsicóticos: de primera generación o antipsicóticos típicos (p.ej. haloperidol) y de segunda generación o antipsicóticos atípicos (p.ej. quetiapina). Ambos grupos de antipsicóticos bloquean las vías de los receptores de dopamina del cerebro, pero los antipsicóticos atípicos también actúan en los receptores de serotonina. También se observa que los antipsicóticos atípicos son efectivos para tratar los síntomas positivos (p.ej. alucinaciones) y los síntomas negativos (p.ej. aislamiento emocional) de la psicosis. Se necesita comprender si los antipsicóticos acortan el curso del delirio o reducen los síntomas o si causan más efectos perjudiciales. Por lo tanto, se actualizó la revisión Cochrane existente de 2007.
Características de los estudios
Se encontraron nueve estudios con 727 participantes que examinaron los antipsicóticos para el tratamiento del delirio; cuatro ensayos compararon un antipsicótico con otra clase de fármaco o placebo y siete de los nueve ensayos compararon un antipsicótico típico con un antipsicótico atípico.
Hallazgos clave
No se encontró evidencia para apoyar o refutar la indicación de que los antipsicóticos acortan el curso del delirio en los pacientes hospitalizados. Sobre la base de los estudios disponibles, los antipsicóticos no reducen la gravedad del delirio ni resuelven los síntomas en comparación con los fármacos no antipsicóticos o placebo y tampoco reducen el riesgo de muerte. No se encontró evidencia para apoyar o refutar la indicación de que los antipsicóticos acortan la estancia hospitalaria o mejoran la calidad de vida relacionada con la salud. Los efectos secundarios rara vez se informaron en los estudios.
Calidad de la evidencia
Es importante señalar que en los estudios no se informaron muchos resultados clínicamente relevantes y la calidad general de la evidencia disponible fue deficiente.
Financiación externa
Canadian Fraility Network (anteriormente Technology Evaluation in the Elderly Network [TVN]) (www.cfn-nce.ca/), Canadá
No se informaron datos para determinar si los antipsicóticos alteraron la duración del delirio, la duración de la estancia hospitalaria, la disposición al alta o la calidad de vida relacionada con la salud debido a que los estudios no informaron estos resultados. A partir de los datos de calidad deficiente disponibles, se encontró que los antipsicóticos no reducen la gravedad del delirio, resuelven los síntomas, ni alteran la mortalidad. En los ensayos los efectos adversos se informaron de manera deficiente y con poca frecuencia. Los síntomas extrapiramidales no fueron más frecuentes con los antipsicóticos en comparación con los regímenes farmacológicos no antipsicóticos, ni hubo diferencias entre los antipsicóticos típicos versus atípicos.
Las guías indican el uso limitado y cauteloso de los antipsicóticos para el tratamiento del delirio cuando las intervenciones no farmacológicas han fracasado y los síntomas todavía son molestos o peligrosos, o ambos. No está clara la forma en que la evidencia actual apoya estas recomendaciones.
El objetivo primario fue evaluar la eficacia de los antipsicóticos versus fármacos no antipsicóticos o placebo sobre la duración del delirio en pacientes adultos hospitalizados. Los objetivos secundarios fueron comparar la eficacia de: 1) antipsicóticos versus no antipsicóticos o placebo en la gravedad y la resolución del delirio, la mortalidad, la duración de la estancia hospitalaria, la disposición al alta, la calidad de vida relacionada con la salud y los efectos adversos; y 2) antipsicóticos atípicos versus típicos para reducir la duración del delirio, la gravedad y la resolución, la mortalidad hospitalaria y la estancia hospitalaria, la disposición al alta, la calidad de vida relacionada con la salud y los efectos adversos.
Se hicieron búsquedas en MEDLINE, Embase, Cochrane EBM Reviews, CINAHL, Thomson Reuters Web of Science y en Latin American and Caribbean Health Sciences Literature (LILACS), desde las fechas de sus respectivos inicios hasta junio de 2017. También se hicieron búsquedas en la Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE), Health Technology Assessment Database, Web of Science ISI Proceedings, y en otra literatura gris.
Se incluyeron los ensayos aleatorios y cuasialeatorios que compararon 1) antipsicóticos versus no antipsicóticos o placebo y 2) antipsicóticos típicos versus atípicos para el tratamiento del delirio en pacientes adultos hospitalizados (pero no graves).
Se examinaron los títulos y resúmenes de los estudios identificados para determinar su elegibilidad. Se extrajeron los datos de forma independiente por duplicado. Los desacuerdos se resolvieron mediante debate y consenso. Se utilizaron los cocientes de riesgos (CR) con intervalos de confianza (IC) del 95% como una medida del efecto del tratamiento para los resultados dicotómicos, y las diferencias de medias estandarizadas entre los grupos (DME) con IC del 95% para los resultados continuos.
Se incluyeron nueve ensayos que reclutaron a 727 participantes. Cuatro de los nueve ensayos incluyeron una comparación de un antipsicótico versus un fármaco no antipsicótico o placebo y siete incluyeron una comparación de un antipsicótico típico versus uno atípico. Las poblaciones de estudio incluyeron a pacientes médicos, quirúrgicos y paliativos hospitalizados.
Ningún ensayo informó la duración del delirio. El tratamiento antipsicótico no redujo la gravedad del delirio en comparación con los fármacos no antipsicóticos (diferencia de medias estandarizada [DME] -1,08; IC del 95%: -2,55 a 0,39; cuatro estudios; 494 participantes; evidencia de muy baja calidad); ni hubo una diferencia entre los antipsicóticos típicos y atípicos (DME -0,17; IC del 95%: -0,37 a 0,02; siete estudios; 542 participantes; evidencia de baja calidad). No hubo evidencia de que los antipsicóticos resolvieran los síntomas del delirio en comparación con los regímenes farmacológicos no antipsicóticos (CR 0,95; IC del 95%: 0,30 a 2,98; tres estudios; 247 participantes; evidencia de muy baja calidad); ni hubo una diferencia entre los antipsicóticos típicos y atípicos (CR 1,10; IC del 95%: 0,79 a 1,52; cinco estudios; 349 participantes; evidencia de baja calidad). Los resultados agrupados indicaron que los antipsicóticos no alteraron la mortalidad en comparación con los regímenes no antipsicóticos (CR 1,29; IC del 95%: 0,73 a 2,27; tres estudios; 319 participantes; evidencia de baja calidad) ni hubo una diferencia entre los antipsicóticos típicos y atípicos (CR 1,71; IC del 95%: 0,82 a 3,35; cuatro estudios; 342 participantes; evidencia de baja calidad).
Ningún ensayo informó la duración de la estancia hospitalaria, la disposición al alta hospitalaria ni la calidad de vida relacionada con la salud. El informe de los eventos adversos fue limitado y los mismos se midieron con métodos inconsistentes; cuando se informaron los eventos, el número de eventos fue bajo. Ningún ensayo informó sobre el uso de restricciones físicas, los resultados cognitivos a largo plazo, los eventos cerebrovasculares ni la prolongación del QTc (es decir, mayor tiempo en el ciclo eléctrico cardíaco). Sólo un ensayo informó las arritmias y las crisis convulsivas, sin diferencias entre los antipsicóticos típicos o atípicos. Se encontró que los antipsicóticos no tuvieron un riesgo mayor de síntomas extrapiramidales (SEP) en comparación con los fármacos no antipsicóticos (CR 1,70; IC del 95%: 0,04 a 65,57; tres estudios; 247 participantes; evidencia de muy baja calidad); los resultados agrupados no mostraron un aumento del riesgo de SEP con los antipsicóticos típicos en comparación con los antipsicóticos atípicos (CR 12,16; IC del 95%: 0,55 a 269,52; dos estudios; 198 participantes; evidencia de muy baja calidad).
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