Antecedentes
La úlcera venosa es un tipo común de herida de la pierna. Puede causar dolor, estrés, aislamiento social y depresión. Estas úlceras demoran aproximadamente 12 semanas para cicatrizar y el mejor y primer tratamiento a probar son las vendas de compresión. En un intento por mejorar el proceso de cicatrización se piensa que retirar el tejido muerto o desvitalizado (desbridamiento) de la superficie de la herida puede acelerar la cicatrización. Para lograr el desbridamiento se pueden utilizar seis métodos diferentes: el uso de un instrumento como el bisturí (con o sin anestesia - desbridamiento quirúrgico y desbridamiento agudo, respectivamente); soluciones de lavado y apósitos (desbridamiento mecánico); enzimas que descomponen el tejido afectado (desbridamiento enzimático); apósitos húmedos o agentes naturales, o ambos, para promover los procesos de curación propios de la herida (desbridamiento autolítico); o larvas (desbridamiento bioquirúrgico).
Objetivos
Se evaluó la evidencia de los estudios médicos de investigación para intentar determinar cuán eficaces son estos diferentes métodos de desbridamiento para la desbridación de las heridas. También se deseaba comprender qué efecto, si lo hubiera, tiene el desbridamiento sobre la cicatrización de las úlceras venosas, y si cualquier método de desbridamiento es mejor que ningún desbridamiento cuando se trata de la cicatrización de la herida.
Métodos de búsqueda
Se realizaron búsquedas en una amplia gama de bases de datos electrónicas y también en informes de conferencias hasta el 10 de febrero de 2015. Se incluyeron los estudios escritos en cualquier idioma que incluyeran hombres y mujeres de cualquier edad, atendidos en cualquiera contexto, de cualquier país, y no se estableció un límite en los años en los que se publicaron los estudios. El interés solamente se centró en la investigación sólida, por lo que la búsqueda se limitó a los ensayos controlados aleatorizados (en los que los pacientes se asignan al azar a los métodos que se desea probar). Todos los participantes del ensayo debían presentar una úlcera venosa con tejido muerto (esfacelo) presente en la herida.
Resultados
Se encontraron 10 estudios que incluyen un total de 715 participantes. Se realizaron en varios países y contextos de atención. Los participantes tenían una edad promedio de 68 años, y había más mujeres que hombres. La mayoría de los estudios eran pequeños; la mitad de ellos tenía menos de 67 participantes. Los ensayos probaron una gama de métodos de desbridamiento que incluían: métodos autolíticos como apósitos no adherentes; gránulos muy pequeños; apósitos de biocelulosa; miel; geles; gasas y métodos que utilizan enzimas. Los métodos autolíticos de desbridamiento fueron los que se probaron con mayor frecuencia. No se identificaron estudios que probaran métodos quirúrgicos, agudos o mecánicos de desbridamiento ni estudios que probaran desbridamiento contra ningún desbridamiento.
No fue posible decir si alguno de los métodos evaluados funcionó mejor que el resto. Hubo alguna evidencia para sugerir que las úlceras con esfacelos de las que se extirparon más del 50% de los esfacelos después de cuatro semanas tuvieron mayor probabilidad de cicatrizar a las 12 semanas; y alguna evidencia para sugerir que las úlceras desbridadas con miel tuvieron mayor probabilidad de cicatrizar a las 12 semanas que las úlceras desbridadas con hidrogel. En este momento aún no está claro si el propio desbridamiento, o cualquier forma particular de desbridamiento, tiene efectos beneficiosos en el tratamiento de las úlceras venosas.
La calidad general de la evidencia identificada fue baja, ya que los estudios fueron de tamaño pequeño y la mayoría fue de corta duración. Hubo diferencias entre ellos en cuanto a la cantidad de esfacelo del lecho de la herida de las úlceras al comienzo del ensayo, en los regímenes de tratamiento, la duración de los tratamientos y los métodos utilizados para evaluar cuán bien habían funcionado los tratamientos de desbridamiento. En seis ensayos, las personas que evaluaron las heridas conocían el tipo de tratamiento que recibía cada paciente, lo que puede haber afectado la imparcialidad de sus evaluaciones. Cinco estudios no proporcionaron información sobre todos los resultados en los ensayos, y esta información faltante sobre los efectos beneficiosos o perjudiciales importantes del método de desbridamiento evaluado significó que dichos ensayos tuvieron un alto riesgo de sesgo y de producir resultados poco fiables. Sólo dos estudios informaron los efectos secundarios debidos al tratamiento; éstos incluyeron maceración (o humedad) de la piel alrededor de las úlceras, infección e inflamación de la piel.
Hay evidencia limitada que indica que la desbridación activa de una úlcera venosa de la pierna tiene una repercusión clínicamente significativa sobre la cicatrización. El número pequeño general de participantes, el escaso número de estudios y la falta de metanálisis en esta revisión excluye cualquier conclusión sólida sobre un efecto beneficioso. Las comparaciones de diferentes agentes autolíticos (hidrogel versus gasa de parafina; perlas de dextranómero versus EUSOL y ABH versus apósitos no adherentes) y larvas versus hidrogel mostraron resultados estadísticamente significativos para el número de heridas desbridadas. Se necesitan ensayos más grandes con seguimiento de la cicatrización.
Las úlceras venosas (también conocidas como úlceras varicosas o por estasis venosa) son una afección crónica, recurrente y debilitante que afecta hasta el 1% de la población. Documentos de la mejor práctica y la opinión de los expertos indican que la extracción del tejido desvitalizado de las úlceras venosas (desbridamiento) por cualquiera de los seis métodos ayuda a estimular la cicatrización. Sin embargo, hasta la fecha no ha habido revisiones de la evidencia de ensayos controlados aleatorizados (ECA) que apoyen estas recomendaciones.
Determinar los efectos de diferentes métodos de desbridamiento versus ningún desbridamiento sobre la tasa de desbridamiento y la cicatrización de la herida en las úlceras venosas de las piernas.
En febrero 2015, se hicieron búsquedas en: registro especializado del Grupo Cochrane de Heridas (Cochrane Wounds Group); Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL); Ovid MEDLINE; Ovid MEDLINE (In-Process & Other Non-Indexed Citations); Ovid EMBASE y EBSCO CINAHL. No hubo restricciones en cuanto al idioma, la fecha de publicación ni el contexto de los estudios. Además, se realizaron búsquedas manuales en actas de congresos, revistas no citadas en MEDLINE y en las bibliografías de todas las publicaciones recuperadas para identificar estudios potenciales. Se contactó con la industria farmacéutica para preguntar sobre cualquier estudio completado.
Se incluyeron los ECA, publicados o no publicados, que compararon dos métodos de desbridamiento o compararon el desbridamiento con ningún desbridamiento. Los resultados de los estudios se presentaron en forma narrativa porque no fue posible el metanálisis.
De forma independiente, dos autores de la revisión completaron toda la selección de estudios, la extracción de datos y la evaluación de la calidad de los ensayos; la resolución de los desacuerdos fue completada por un tercer autor de la revisión.
Se identificaron 10 ECA con 715 participantes. Ocho ECA evaluaron el desbridamiento autolítico e incluyeron los siguientes agentes o apósitos: apósito de biocelulosa para heridas (ABH), apósito no adherente, gel de miel, hidrogel (fórmula de gel), apósito de hidrofibra, apósitos de hidrocoloide, perlas de dextranómero, solución de cal de la Universidad de Edimburgo (EUSOL) y gasa de parafina. Dos ECA evaluaron preparaciones enzimáticas y uno evaluó el desbridamiento bioquirúrgico. Ningún ECA evaluó los métodos quirúrgicos, agudos o mecánicos de desbridamiento, ni desbridamiento versus ningún desbridamiento. La mayoría de los ensayos presentaban un alto riesgo de sesgo.
Tres ECA evaluaron el número de heridas completamente desbridadas. Los tres ensayos compararon dos métodos diferentes de desbridamiento autolítico (234 participantes), con dos estudios que informaron resultados estadísticamente significativos: un estudio (100 participantes) informó que 40/50 (80%) de las úlceras tratadas con microesferas de dextránero y 7/50 (14%) de las tratadas con EUSOL lograron el desbridamiento completo (RR 5,71, IC del 95%: 2,84 a 11,52); mientras que el otro ensayo (86 participantes) informó el número de úlceras completamente desbridadas como 31/46 (76%) para el hidrogel versus 18/40 (45%) para la gasa de parafina (RR 0,67, IC del 95%: 0,45 a 0,99). Un estudio (48 participantes) informó que, a las 12 semanas, 15/18 úlceras (84%) tratadas con ABH habían logrado el 75% al 100% de granulación limpia del lecho de la herida versus 4/15 (26%) tratadas con gasa no adhesiva impregnada de emulsión de petrolato.
Cuatro ensayos evaluaron el tiempo medio para lograr el desbridamiento: uno (86 participantes) comparó dos métodos de desbridamiento autolítico, dos compararon métodos autolíticos con desbridamiento enzimático (71 participantes) y el último (12 participantes) comparó el desbridamiento autolítico con el desbridamiento bioquirúrgico; ninguno de los resultados alcanzó significación estadística.
Dos ensayos que evaluaron métodos de desbridamiento autolíticos informaron el número de heridas cicatrizadas a las 12 semanas. Un ensayo (108 participantes) informó que 24/54 úlceras (44%) tratadas con miel sanaron versus 18/54 (33%) tratadas con hidrogel (RR [ajustado para el diámetro de la herida al inicio] 1,38; IC del 95%: 1,02 a 1,88; valor de p 0,037). El segundo ensayo (48 participantes) informó que 7/25 úlceras (28%) tratadas con ABH cicatrizaron versus 7/23 (30%) tratadas con apósito no adhesivo.
La reducción del tamaño de la herida se evaluó en cinco ensayos (444 participantes) que compararon dos métodos autolíticos. Los resultados fueron estadísticamente significativos en un ensayo de tres brazos (153 participantes) en los que se comparó yodo cadexómero con gasa de parafina (diferencia de medias 24,9 cm²; IC del 95%: 7,27 a 42,53; valor de p = 0,006) e hidrocoloide con gasa de parafina (diferencia de medias 23,8 cm²; IC del 95%: 5,48 a 42,12; valor de p = 0,01). Un segundo ensayo que evaluó la reducción del tamaño de la herida basó sus resultados en las diferencias de la mediana y, a las cuatro semanas, produjo un resultado estadísticamente significativamente que favoreció a la miel sobre el hidrogel (valor de p < 0,001). Los otros tres ensayos no presentaron resultados estadísticamente significativos para la reducción del tamaño de la herida, aunque un ensayo informó que la reducción media porcentual del área de la herida fue mayor a las seis y 12 semanas para el ABH versus un apósito no adhesivo (44% versus 24% en la semana 6; 74% versus 54% en la semana 12).
El dolor se evaluó en seis ensayos (544 participantes) que compararon dos métodos de desbridamiento autolítico, pero los resultados no fueron estadísticamente significativos. En los ensayos no se informaron eventos adversos graves.
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