Pregunta de la revisión
El propósito de esta revisión fue evaluar los tratamientos para el pie equinovaro congénito (pie zambo).
Antecedentes
El pie zambo es una afección, presente al nacer, en la que el pie está en una posición torcida. No se conoce la causa. Diferentes tratamientos pueden ser eficaces en diferentes etapas: en el momento del nacimiento (presentación inicial); cuando el tratamiento inicial no funciona (presentación resistente); cuando el tratamiento inicial funciona, pero el pie zambo regresa (recaída/presentación recurrente); y cuando no ha habido un tratamiento temprano (presentación descuidada). El tratamiento tiene como objetivo volver a poner el pie en una posición normal y que el paciente no sienta dolor durante su vida.
El tratamiento puede ser no quirúrgico, quirúrgico o ambos. El tratamiento no quirúrgico (por ejemplo, colocación de yeso o estiramiento) estira suavemente el pie hasta una posición normal. La cirugía puede involucrar los músculos, tendones, ligamentos o articulaciones. Tanto las técnicas de Kite como las de Ponseti implican una manipulación prolongada de las articulaciones y la colocación de yeso en serie para corregir la alineación de los pies. La técnica de Ponseti implica la manipulación (de la articulación del tobillo) y generalmente la cirugía del tendón de Aquiles, mientras que la técnica de Kite implica la manipulación del pie.
Características de los estudios
En las búsquedas se encontraron 21 ensayos con 905 participantes. Todos los ensayos tuvieron problemas de diseño o conductas que pudieron haber afectado los resultados. Los tratamientos se estudiaron en el momento del nacimiento (14 ensayos, 560 participantes), durante la recaída (cuatro ensayos, 181 participantes) o en un momento desconocido (tres ensayos, 153 participantes). Se exigió que los estudios utilizaran medidas «validadas» (es decir, que demostraran ser fiables, consistentes y sensibles a los cambios). Muchos ensayos no tuvieron en cuenta los casos bilaterales (niños con dos pies afectados) durante la asignación al azar y el análisis estadístico. Por estas razones, no fue posible incluir muchos de los datos de los ensayos en la revisión.
Resultados y certeza de la evidencia
La principal medida del éxito del tratamiento fue la funcionalidad (qué tan bien funcionaba el pie en la vida cotidiana). Dos ensayos informaron sobre la función, pero no se dispuso de datos para volver a analizarlos.
Tres ensayos que compararon la técnica de Ponseti con otras técnicas de colocación de yeso en niños tratados al nacer proporcionaron datos sobre la alineación de los pies que se pudieron analizar. Uno encontró que la posición de los pies puede ser mejor después de la colocación de yeso según la técnica de Ponseti que después de la colocación de yeso según la técnica de Kite. En el segundo ensayo, hubo evidencia incierta en cuanto a si la posición de los pies era mejor después de la colocación de yeso según la técnica de Ponseti que después de una técnica tradicional (otro tipo de colocación de yeso). Un ensayo encontró que la colocación de yeso de Ponseti una vez a la semana puede presentar la misma efectividad que la colocación de yeso de Ponseti tres veces a la semana (Ponseti acelerado). En este ensayo no se indicó en qué etapa se realizó el tratamiento. Un tercer ensayo encontró que la técnica de Ponseti puede tener resultados similares cuando se utiliza yeso de París o fibra de vidrio semirrígida.
Ningún ensayo evaluó la calidad de la caminata mediante una evaluación validada. Dos ensayos informaron sobre el resultado primario de la función mediante escalas validadas, pero no se dispuso de datos brutos para el análisis y los ensayos no proporcionaron datos sobre la calidad de vida que fueran adecuados para informar en la revisión.
No se encontró ningún ensayo sobre la recaída del pie zambo o la presentación descuidada.
En un ensayo en el que no se informó del tipo de presentación se encontró que puede no haber una diferencia importante entre el tratamiento de Ponseti acelerado o el tratamiento de Ponseti estándar en la alineación de los pies.
La recaída después de la técnica de Kite requirió con más frecuencia una cirugía mayor que la recaída después de la técnica de Ponseti. No se dispuso de datos para evaluar los resultados del agregado de toxina botulínica A, que debilita de forma temporal los músculos inyectados, al tratamiento de Ponseti, el uso de diferentes tipos de yesos en el tratamiento de Ponseti, diferentes cirugías del pie o el tratamiento de la recaída del pie zambo o la presentación descuidada. La mayoría de los ensayos no informaron sobre los efectos perjudiciales. Cuando se informaron, los efectos perjudiciales durante la colocación del yeso incluyeron el deslizamiento de los yesos, úlceras causadas por el yeso e irritación de la piel. Se informaron efectos perjudiciales de infección e injertos de piel después de la cirugía.
Las búsquedas para la revisión están actualizadas hasta mayo 2019.
A partir de la evidencia disponible, la técnica de Ponseti puede producir una alineación de los pies a corto plazo significativamente mejor en comparación con la técnica de Kite. La certeza de la evidencia es demasiado baja para poder establecer conclusiones sobre la técnica de Ponseti en comparación con una técnica tradicional. La técnica de Ponseti acelerada puede presentar la misma efectividad que la técnica estándar, pero los resultados se basan en un único ensayo comparativo pequeño. Cuando se utiliza la técnica de Ponseti, la colocación de yeso de fibra de vidrio semirrígido puede presentar la misma efectividad que el yeso de París. La recurrencia después de la técnica de Kite llevó más a menudo a una cirugía mayor en comparación con la recurrencia después de la técnica de Ponseti. No fue posible establecer conclusiones a partir de otros ensayos incluidos, debido al uso limitado de medidas de resultado validadas y la falta de datos brutos disponibles. En los ECA futuros se deberían considerar estas cuestiones.
El talipes equinovaro congénito (TEVC), que también se conoce como pie zambo, es una afección ortopédica congénita común caracterizada por un pie excesivamente girado (equinovaro) y un arco longitudinal medial alto (cavo). Si no se trata puede ocasionar discapacidad a largo plazo, deformidad y dolor. Las intervenciones pueden ser conservadoras (como colocación de férulas o estiramiento) o quirúrgicas. Diferentes tratamientos pueden ser eficaces en diferentes etapas: en el momento del nacimiento (presentación inicial); cuando el tratamiento inicial no funciona (presentación resistente); cuando el tratamiento inicial funciona, pero el pie zambo regresa (recaída/presentación recurrente); y cuando no ha habido un tratamiento temprano (presentación descuidada). Ésta es una actualización de una revisión publicada por primera vez en 2010 y actualizada por última vez en 2014.
Evaluar los efectos de cualquier intervención para cualquier tipo de TEVC en personas de cualquier edad.
El 28 de mayo de 2019 se hicieron búsquedas en el Registro Especializado del Grupo Cochrane Neuromuscular (Cochrane Neuromuscular Specialised Register), CENTRAL, MEDLINE, Embase, CINAHL Plus, AMED y Physiotherapy Evidence Database. También se buscaron ensayos en curso en la International Clinical Trials Registry Platform de la OMS y en ClinicalTrials.gov (hasta mayo 2019). Se verificaron las referencias de los estudios incluidos.
Ensayos controlados aleatorizados (ECA) y cuasialeatorizados que evaluaran las intervenciones para el TEVC, incluidas las intervenciones comparadas con otras intervenciones, una intervención simulada o ninguna intervención. Los participantes fueron pacientes de todas las edades con TEVC en uno o ambos pies.
Dos autores de la revisión evaluaron los riesgos de sesgo en los ensayos incluidos y extrajeron los datos de forma independiente. Se estableció contacto con los autores de los ensayos incluidos para obtener información faltante. Si estaba disponible, se recopiló información de los ensayos sobre los eventos adversos. Cuando fue necesario, se intentó obtener datos de pacientes individuales (DPI) de los autores de los ensayos para volver a analizarlos. Cuando hubo problemas con la unidad de análisis y no se disponía de DPI, no se informaron datos resumidos.
Se identificaron 21 ensayos con 905 participantes; siete ensayos fueron incluidos recientemente para esta actualización. Catorce ensayos evaluaron casos iniciales de TEVC (560 participantes), cuatro ensayos evaluaron casos resistentes (181 participantes) y tres ensayos evaluaron casos en un momento desconocido (153 participantes). El uso de diferentes medidas de resultado no permitió el agrupamiento de los datos para el metanálisis, incluso cuando las intervenciones y los participantes eran comparables. Todos los ensayos mostraron riesgos altos o poco claros de sesgo en tres o más dominios. Veinte ensayos proporcionaron datos. Dos ensayos informaron sobre el resultado primario de la función utilizando una escala validada, pero los datos no fueron adecuados para su inclusión debido a cuestiones relacionadas con la unidad de análisis, ya que no se disponía de datos brutos para volver a analizarlos.
Fue posible analizar los datos sobre la alineación de los pies (puntuación de Pirani), una medida de resultado secundaria, de tres ensayos en participantes en la presentación inicial. El puntaje de Pirani es una escala que va de cero a seis, donde un puntaje más alto indica un trastorno del pie más grave. En la presentación inicial, un ensayo informó de que la técnica de Ponseti mejoró de forma significativa la alineación de los pies en comparación con la técnica de Kite. Después de 10 semanas de colocación de yeso en serie, el promedio de la puntuación total de Pirani del grupo de Ponseti fue 1,15 puntos más bajo que el del grupo de Kite (diferencia de medias [DM] -1,15; intervalo de confianza [IC] del 95% -1,32 a -0,98; 60 pies; evidencia de certeza baja). Un segundo ensayo encontró que la técnica de Ponseti fue superior a una técnica tradicional, con una puntuación de Pirani total media de los participantes de Ponseti 1,50 puntos más baja que después de la colocación de yeso en serie y la tenotomía de Aquiles (DM -1,50; IC del 95%: -2,28 a -0,72; 28 participantes; evidencia de certeza muy baja). Un ensayo encontró evidencia de que puede no haber diferencias entre los materiales del yeso en la técnica de Ponseti; la fibra de vidrio semirrígida produjo una puntuación de Pirani total media 0,46 puntos más alta que el yeso de París al final de la colocación de yeso en serie (IC del 95%: -0,07 a 0,99; 30 participantes; evidencia de certeza baja).
No se encontraron ensayos en casos de recaída o de presentación descuidada del TEVC.
Un ensayo en el que no se informó del tipo de presentación no mostró evidencia de una diferencia entre el tratamiento de Ponseti acelerado y el tratamiento de Ponseti estándar en la alineación de los pies. Al final de la colocación de yeso en serie, la puntuación de Pirani total promedio en el grupo de tratamiento acelerado fue de 0,31 puntos más que en el grupo de tratamiento estándar (IC del 95%: -0,40 a 1,02; 40 participantes; evidencia de certeza baja).
Ningún ensayo examinó la marcha con una evaluación validada. En algunos ensayos se informó sobre la calidad de vida relacionada con la salud, pero no se dispuso de datos para volver a analizarla.
No hay evidencia en cuanto al agregado de toxina botulínica A durante la técnica de Ponseti, sobre los diferentes tipos de cirugías mayores del pie ni sobre un tratamiento con movimiento pasivo continuo después de una cirugía mayor del pie. La mayoría de los ensayos no informaron sobre los eventos adversos. En dos ensayos se encontró que es más probable que la colocación de yeso en serie adicional corrija la recaída después del tratamiento de Ponseti que después de la técnica de Kite, la cual requiere con más frecuencia una cirugía mayor (diferencias de riesgos del 25% y el 50%). En los ensayos que evaluaron las técnicas de colocación de yeso en serie, los eventos adversos incluyeron deslizamiento del yeso (que debió reemplazarse), úlceras causadas por el yeso (áreas de presión) e irritación de la piel. Los eventos adversos posquirúrgicos incluyeron infección y necesidad de injertos de piel.
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