Pregunta de la revisión
Se examinaron las pruebas acerca del efecto del bloqueo paravertebral y torácico epidural en pacientes sometidos a una toracotomía. Se encontraron 14 estudios.
Antecedentes
Las cirugías en estructuras del tórax (generalmente los pulmones) incluyen la incisión entre las costillas (toracotomía), lo que da lugar a dolor intenso. Un alivio posoperatorio deficiente del dolor puede retrasar la recuperación y aumentar los riesgos de desarrollar complicaciones. El tratamiento efectivo del dolor agudo posterior a la toracotomía puede prevenir estas complicaciones y reducir la probabilidad de desarrollar dolor a largo plazo. Se deseaba determinar si el bloqueo de los nervios en el punto donde emergen de la columna vertebral (bloqueo paravertebral, [BPV]) fue mejor o peor que el uso del bloqueo nervioso neuroaxial central (bloqueo epidural torácico, [BET]).
Estas pruebas están actualizadas hasta 16 octubre 2013. La búsqueda se repitió el 31 enero 2015. Se encontró un estudio adicional que está pendiente de clasificación y que se va a incluir cuando se actualice la revisión.
Características de los estudios
Se encontraron 14 estudios con 698 participantes. Aunque los 14 estudios compararon ampliamente la eficacia analgésica del BPV y el BET en los participantes sometidos a una toracotomía abierta, hubo diferencias significativas en el momento, el método de inserción y los fármacos utilizados en el BPV y el BET. Lo anterior dificulta la comparación directa. El seguimiento de los pacientes estuvo limitado al período posoperatorio inmediato (hasta cinco días después de la cirugía), y solamente dos estudios informaron resultados a largo plazo como el dolor crónico. Hay dos estudios en espera de clasificación.
Resultados clave
No se encontraron diferencias entre el BPV y el BET en cuanto a la muerte a los 30 días y las complicaciones graves. El BPV pareció ser tan efectivo como el BET en el control posoperatorio del dolor. El BET se asoció con complicaciones leves como presión arterial baja, náuseas y vómitos, prurito y retención urinaria, en comparación con el BPV. No se encontraron diferencias en la duración de la estancia hospitalaria entre el BPV y el BET. No hubo información suficiente para evaluar el dolor crónico y los costos sanitarios.
Calidad de la evidencia
Se encontraron pruebas de calidad baja para la muerte a los 30 días, a partir de la información limitada proporcionada por solamente dos estudios que informaron este resultado. Solamente se encontraron pruebas de calidad muy baja para las complicaciones graves debido a la falta de información; solamente un estudio informó estos resultados. Se encontraron pruebas de calidad moderada para el control del dolor agudo en el período posoperatorio inmediato. Se encontraron pruebas de calidad moderada para las complicaciones leves.
El bloqueo paravertebral redujo los riesgos de desarrollar complicaciones leves en comparación con el bloqueo epidural torácico. El bloqueo paravertebral fue tan efectivo como el bloqueo epidural torácico para controlar el dolor agudo. Hubo falta de pruebas en otros resultados. No hubo diferencias en la mortalidad a los 30 días, las complicaciones graves o la duración de la estancia hospitalaria. No hubo datos suficientes sobre el dolor crónico y los costos. Los resultados de esta revisión se deben interpretar con cuidado debido a la heterogeneidad de los estudios incluidos y la falta de pruebas fiables. Los estudios futuros en esta área deben ser ECA bien realizados, con un poder estadístico suficiente, que se centren no solamente en el dolor agudo sino también en las complicaciones graves, el dolor crónico, la estancia hospitalaria y los costos.
Las cirugías en estructuras del tórax (generalmente los pulmones) incluyen la incisión entre las costillas (toracotomía). El dolor intenso posterior a la toracotomía se puede deber a lesión pleural (recubrimiento pulmonar) y muscular, trastornos en la articulación costovertebral (caja torácica) y lesión de los nervios intercostales (nervios que se extienden a lo largo de las costillas) durante la cirugía. El alivio deficiente del dolor después de la cirugía puede impedir la recuperación y aumenta los riesgos de desarrollar complicaciones como atelectasia pulmonar, infecciones torácicas y coágulos sanguíneos debido a falta de efectividad para la respiración y la eliminación de las secreciones. El tratamiento efectivo del dolor agudo posterior a la toracotomía puede prevenir estas complicaciones y reducir la probabilidad de desarrollar dolor crónico. Los anestesistas torácicos utilizan ampliamente el enfoque multimodal para la analgesia mediante una combinación de bloqueo anestésico regional y analgesia sistémica, con fármacos no opiáceos y opiáceos y el bloqueo con anestesia local.
Hay algunas pruebas de que el bloqueo de los nervios en el punto en el que emergen de la columna vertebral (bloqueo paravertebral, BPV) se puede asociar con un menor riesgo de complicaciones graves en la cirugía torácica, pero la mayoría de los anestesistas torácicos todavía prefieren utilizar un bloqueo epidural torácico (BET) como analgesia en los pacientes sometidos a una toracotomía. Para producir un cambio en la práctica, los anestesistas necesitan una revisión que evalúe el riesgo de todas las complicaciones graves asociadas con el bloqueo epidural torácico y paravertebral en la toracotomía.
Comparar las dos técnicas regionales de BET y BPV en adultos sometidos a una toracotomía electiva con respecto a:
1. eficacia analgésica;
2. incidencia de complicaciones graves (incluida mortalidad);
3. incidencia de complicaciones leves;
4. duración de la estancia hospitalaria;
5. relación entre costo y efectividad.
Se realizaron búsquedas de estudios en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL 2013, número 9); MEDLINE a través de Ovid (1966 hasta el 16 de octubre de 2013); EMBASE a través de Ovid (1980 hasta el 16 de octubre de 2013); CINAHL a través de EBSCO host (1982 hasta el 16 de octubre de 2013); y listas de referencias de los estudios obtenidos. Se hicieron búsquedas manuales en el Journal of Cardiothoracic Surgery y Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia (16 de octubre de 2013). La búsqueda se repitió el 31 de enero de 2015. Se encontró un estudio adicional que está en espera de clasificación y se analizará cuando se actualice la revisión.
Se incluyeron todos los ensayos controlados aleatorios (ECA) que compararon BPV con BET en la toracotomía, que incluye la cirugía digestiva alta.
Se utilizaron los procedimientos metodológicos estándar previstos por Cochrane. Dos revisores (JY y SG) evaluaron de forma independiente los estudios para inclusión y si fueron elegibles extrajeron los datos para incluirlos en una síntesis cualitativa y cuantitativa (metanálisis).
Se incluyeron 14 estudios con 698 pacientes sometidos a una toracotomía. Hay dos estudios en espera de clasificación. Los estudios demostraron heterogeneidad alta en la inserción y el uso de ambas técnicas regionales, lo que refleja las diferencias de las técnicas de anestesia en el mundo real. En general, los estudios incluidos tuvieron una posibilidad moderada a alta de sesgo y carecieron de detalles de la asignación al azar, el ocultamiento de la asignación a los grupos o los procedimientos para cegar a los participantes o a los evaluadores de resultado. Hubo pruebas de calidad baja a muy baja que no mostraron diferencias significativas en la mortalidad a los 30 días (dos estudios, 125 participantes, cociente de riesgos [CR] 1,28; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,39 a 4,23; valor de p = 0,68) y las complicaciones graves (cardiovascular: dos estudios, 114 participantes). Hipotensión CR 0,30; IC del 95%: 0,01 a 6,62; valor de p = 0,45; arritmias CR 0,36; IC del 95%: 0,04 a 3,29; valor de p = 0,36; infarto de miocardio CR 3,19; IC del 95%: 0,13; 76,42; valor de p = 0,47); respiratorios: cinco estudios, 280 participantes. CR 0,62; IC del 95%: 0,26 a 1,52; valor de p = 0,30). Hubo pruebas de calidad moderada que muestran una eficacia analgésica comparable en todos los puntos temporales, en reposo y después de la tos o la fisioterapia (14 estudios, 698 participantes). Hubo pruebas de calidad moderada que mostraron que el BPV tuvo un mejor perfil de complicaciones leves que el BET que incluyó hipotensión (ocho estudios, 445 participantes, CR 0,16; IC del 95%: 0,07 a 0,38; valor de p < 0,0001), náuseas y vómitos (seis estudios, 345 participantes, CR 0,48; IC del 95%: 0,30 a 0,75; valor de p = 0,001), prurito (5 estudios, 249 participantes, CR 0,29; IC del 95%: 0,14 a 0,59; valor de p = 0,0005) y retención urinaria (cinco estudios, 258 participantes, CR 0,22; IC del 95%: 0,11 a 0,46; valor de p = 0,0001). No hubo datos suficientes sobre el dolor crónico (seis o 12 meses). No se encontraron diferencias en la duración de la estancia hospitalaria (tres estudios, 124 participantes). No se encontraron estudios que informaran los costos.
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