Antecedentes
Uno de los tipos de cáncer que se diagnostican con más frecuencia es el de intestino grueso o colorrectal (CCR). La detección precoz, antes de que aparezcan los síntomas, facilita el tratamiento del cáncer de intestino y aumenta las posibilidades de supervivencia. Participar en un programa de cribado del cáncer de intestino puede conducir a la detección temprana y a la extirpación de pólipos grandes o avanzados (adenomas avanzados), que se consideran precursores del cáncer de intestino. Las pruebas simples en materia fecal se utilizan para detectar la presencia de sangre en las heces, que podría ser un signo temprano de cáncer de intestino o pólipos. Hay dos tipos de pruebas de sangre en materia fecal que se utilizan en el cribado de la población: las pruebas de sangre oculta en heces con guayacol (PSOHg) y las pruebas inmunoquímicas fecales (PIF). Estudios grandes y antiguos han demostrado que el cribado con PSOHg puede reducir la mortalidad. En una revisión sistemática de la literatura se comparó la precisión de estas dos pruebas con el fin de evaluar qué prueba proporciona los mejores resultados en el cribado de la población para el cáncer de intestino y, en segundo lugar, para la neoplasia avanzada (que comprende el cáncer de intestino y los pólipos avanzados juntos).
Características de los estudios
Se realizó una búsqueda detallada en las bases de datos en línea de estudios que evaluaran o compararan (una de) estas dos pruebas en el cribado del CCR. La revisión incluyó solo estudios en individuos de riesgo medio mayores de 40 años sin síntomas. La prueba de referencia para comparar los resultados de la prueba fue una exploración endoscópica total del intestino grueso con una cámara en un tubo flexible que se pasa a través del ano (colonoscopia). Se revisaron dos tipos de estudios: aquellos en los que todos los participantes se sometieron tanto a la prueba de heces como a la colonoscopia, y aquellos en los que solo los participantes con un resultado desfavorable en la prueba de heces se sometieron a la colonoscopia (en estos estudios, los participantes que no se sometieron a una colonoscopia después de la prueba de heces se siguieron por al menos un año para ver si se les diagnosticaba cáncer colorrectal). La evidencia está actualizada hasta el 25 de junio de 2019. El 14 de septiembre de 2021 se realizó una búsqueda complementaria, que dio como resultado solo un estudio potencialmente elegible, actualmente en espera de clasificación.
Características de la prueba
A los "examinados" (es decir, los que participan en el cribado) con PSOHg se les indica que recojan dos muestras fecales de tres deposiciones consecutivas y que las coloquen en seis placas de heces. Si hay sangre en las heces, la placa cambia de color. El número de placas coloreadas para la derivación a colonoscopia varía entre los programas de cribado. En la mayoría de los programas, un solo panel de color es suficiente para la remisión. Sin embargo, en otros, el número de paneles se establece en cinco de seis.
A los examinados con PIF se les indica que recojan una muestra de heces de una de las deposiciones y que la recojan con un cepillo o una espátula en un tubo. Este tubo se envía a un laboratorio donde se puede medir la concentración de sangre en las heces. Dependiendo de la magnitud de esta concentración, por encima o por debajo del llamado punto de corte o umbral, se les remite a una colonoscopia. Este punto de corte difiere según el programa de cribado.
Resultados clave
Se analizaron 63 estudios que incluían a casi cuatro millones de individuos. Los resultados de esta revisión indican que si, en teoría, 10.000 personas participan en el cribado con un análisis de sangre fecal y 100 personas de este grupo tienen CCR:
- de cada 100 personas con CCR, 24 no se detectarán entre las que se someten al cribado con PIF.
- de cada 100 personas con CCR, 61 no se detectarán entre las que se someten al cribado con PSOHg.
También se analizaron los participantes con pólipos grandes, CCR o ambos. Si, en teoría, 10.000 personas participan en el cribado con un análisis de sangre fecal y 1.000 personas de este grupo tienen pólipos grandes, CCR o ambos:
- de cada 1.000 personas con pólipos grandes, CCR o ambos, 850 no se detectarán entre las que se someten al cribado con PSOHg.
- de cada 1.000 personas con pólipos grandes, CCR o ambos, 670 no se detectarán entre las que se someten al cribado con PIF.
En este grupo teórico de 10.000 examinados:
- a 594 personas que se someten al cribado con PIF se les ofrecerá una colonoscopia "innecesaria", porque no presentan CCR; y
- a 594 personas que se someten al cribado con PSOHg se les ofrecerá una colonoscopia "innecesaria".
A partir de los resultados descritos anteriormente, se puede determinar que las PIF no detectan menos CCR que las PSOHg, mientras que un número igual de examinados con cada tipo de análisis de sangre se someten a una colonoscopia innecesaria.
¿Qué fiabilidad tienen los resultados de los estudios de esta revisión?
Los resultados de los estudios son fiables, ya que los estudios incluidos cumplieron en su mayoría los criterios de calidad que se especificaron antes de comenzar la revisión.
Estudios de investigación futuros
Es necesario investigar más si, a largo plazo, el cribado con PIF puede reducir el número de casos de cáncer de intestino y de muertes, y comparar estos resultados con los del cribado con PSOHg.
Las PIF son superiores a las PSOHg en la detección de NA y CCR en individuos de riesgo medio. La especificidad de ambas pruebas fue similar en los estudios "prueba de referencia: todos", mientras que la especificidad fue significativamente mayor en el caso de las PSOHg que de las PIF en los estudios "prueba de referencia: positiva". Sin embargo, con las especificidades predeterminadas, la sensibilidad de las PIF fue significativamente mayor que la de las PSOHg.
Muchos países de todo el mundo han adoptado programas de cribado del cáncer colorrectal (CCR), a menudo basados en pruebas de sangre oculta en heces (PSOH). El cribado del CCR tiene como objetivo detectar la neoplasia avanzada (NA), que se define como CCR o adenomas avanzados. Las pruebas de sangre oculta en heces se dividen en dos categorías según la técnica de detección y el componente sanguíneo detectado: las pruebas de sangre oculta en heces con guayacol (PSOHg) cualitativas y las pruebas inmunoquímicas fecales (PIF), que pueden ser cualitativas y cuantitativas. El cribado con las PSOHg reduce la mortalidad relacionada con el CCR.
Comparar la exactitud diagnóstica de la PSOHg y la PIF en el cribado para detectar la neoplasia colorrectal avanzada en individuos de riesgo medio.
Se realizaron búsquedas en CENTRAL, MEDLINE, Embase, BIOSIS Citation Index, Science Citation Index Expanded y Google Scholar. Para identificar estudios adicionales se realizaron búsquedas en las listas de referencias y en los artículos relacionados en PubMed con los estudios incluidos.
Se incluyeron los estudios prospectivos y retrospectivos que proporcionaron el número de verdaderos positivos, falsos positivos, falsos negativos y verdaderos negativos para las PSOHg, las PIF o ambas, con la colonoscopia como prueba de referencia. Se excluyeron los estudios de casos y controles. Se incluyeron los estudios en los que todos los participantes se sometieron tanto a la prueba índice como a la prueba de referencia ("prueba de referencia: todos"), y los estudios en los que sólo los participantes con una prueba índice positiva se sometieron a la prueba de referencia mientras que los participantes con una prueba negativa se siguieron por al menos un año para detectar el desarrollo de carcinomas en el intervalo ("prueba de referencia: positiva"). La población objetivo estaba formada por individuos asintomáticos de riesgo medio que se sometían a un cribado del CCR. Las afecciones objetivo fueron el CCR y la neoplasia avanzada (adenomas avanzados y CCR combinados).
Dos autores de la revisión de forma independiente buscaron y seleccionaron los estudios para su inclusión. En caso de desacuerdo, un tercer autor de la revisión tomó la decisión final. Se utilizó el modelo jerárquico de la curva de resumen ROC (hierarchical summary Receiver Operating Characteristic) de Rutter y Gatsonis para explorar las diferencias entre las pruebas e identificar posibles fuentes de heterogeneidad, y el modelo jerárquico bivariado para calcular la sensibilidad y la especificidad en umbrales comunes: 10 µg de hemoglobina (Hb)/g de heces y 20 µg de Hb/g de heces. Se realizaron comparaciones indirectas de la exactitud de las dos pruebas y comparaciones directas cuando ambas pruebas índice se evaluaron en la misma población.
El 25 de junio de 2019 se realizó la búsqueda inicial, que proporcionó 63 estudios para inclusión. El 14 de septiembre de 2021 se realizó una búsqueda complementaria en la que se obtuvo un estudio potencialmente elegible, actualmente en espera de clasificación.
Se incluyeron un total de 33 artículos "prueba de referencia: todos" publicados, con 104.640 participantes. Seis estudios evaluaron sólo las PSOHg, 23 estudios evaluaron sólo las PIF y cuatro estudios incluyeron tanto las PSOHg como las PIF. El punto de corte para la positividad de las PIF varió entre 2,4 μg y 50 µg de Hb/g de heces. Para cada dominio de la Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies (QUADAS)-2, el riesgo de sesgo se consideró alto en menos del 20% de los estudios. La curva resumen mostró que las PIF tenían una mayor capacidad de discriminación que las PSOHg para la NA (p < 0,001) y el CCR (p = 0,004). Para la detección de la NA, la sensibilidad resumen de las PSOHg fue del 15% (intervalo de confianza [IC] del 95%: 12% a 20%), que fue significativamente inferior a la de las PIF tanto en los puntos de corte de 10 μg como de 20 μg Hb/g, con sensibilidades resumen del 33% (IC del 95%: 27% a 40%; p < 0,001) y del 26% (IC del 95%: 21% a 31%; p = 0,002), respectivamente. Los resultados se simularon en una cohorte hipotética de 10.000 participantes en el cribado con un 1% de prevalencia de CCR y un 10% de prevalencia de NA. De cada 1.000 participantes con NA, las PSOHg no detectaron 850, mientras que las PIF no detectaron 670 (10 μg Hb/g de corte) y 740 (20 μg Hb/g de corte). No se encontraron diferencias significativas en cuanto a la especificidad resumen para la detección de la NA entre las PSOHg (94%; IC del 95%: 92% a 96%), ni las PIF a 10 μg Hb/g de corte (93%; IC del 95%: 90% a 95%) y a 20 μg Hb/g de corte (97%; IC del 95%: 95% a 98%). Por lo tanto, entre 9.000 participantes sin NA, a 540 se les ofreció una colonoscopia (innecesaria) con PSOHg en comparación con 630 (10 μg Hb/g) y 270 (20 μg Hb/g) con las PIF. Del mismo modo, para la detección del CCR, la sensibilidad resumen de las PSOHg, 39% (IC del 95%: 25% a 55%), fue significativamente menor que la de las PIF en los puntos de corte de 10 μg y 20 μg Hb/g: 76% (IC del 95%: 57% a 88%; p = 0,001) y 65% (IC del 95%: 46% a 80%; p = 0,035), respectivamente. Por lo tanto, de cada 100 participantes con CCR, las PSOHg no detectaron 61, y las PIF no detectaron 24 (10 μg Hb/g) y 35 (20 μg Hb/g). No se encontraron diferencias significativas en la especificidad resumen para el CCR entre las PSOHg (94%; IC del 95%: 91% a 96%) ni las PIF en el punto de corte de 10 μg Hb/g (94%; IC del 95%: 87% a 97%) y 20 μg Hb/g (96%; IC del 95%: 91% a 98%). Por lo tanto, de 9900 participantes sin CCR, a 594 se les ofreció una colonoscopia (innecesaria) con PSOHg versus 594 (10 μg Hb/g) y 396 (20 μg Hb/g) con las PIF.
En cinco estudios que compararon las PIF y las PSOHg en la misma población, las PIF mostraron una mayor capacidad de discriminación de la NA que las PSOHg (p = 0,003).
Se incluyeron un total de 30 estudios "prueba de referencia: positiva" con 3.664.934 participantes. De ellos, ocho eran estudios de solo PSOHg, 18 eran estudios de sólo PIF, y cuatro estudios combinaron PSOHg y PIF. El punto de corte para la positividad de las PIF varió entre 5 µg y 250 µg de Hb/g de heces. Para cada dominio de QUADAS-2, el riesgo de sesgo se consideró alto en menos del 20% de los estudios. La curva resumen mostró que las PIF tenían una mayor capacidad de discriminación para detectar el CCR que las PSOHg (p < 0,001). La sensibilidad resumen para el CCR de las PSOHg, 59% (IC del 95%: 55% a 64%), fue significativamente menor que la de las PIF en el punto de corte de 10 μg Hb/g, 89% (IC del 95%: 80% a 95%; p < 0,001) y en el punto de corte de 20 μg Hb/g, 89% (IC del 95%: 85% a 92%; p < 0,001). Por lo tanto, en la cohorte hipotética con 100 participantes con CCR, las PSOHg no detectaron 41, mientras que las PIF no detectaron 11 (10 μg Hb/g) y 11 (20 μg Hb/g). La especificidad resumen de las PSOHg fue del 98% (IC del 95%: 98% a 99%), que fue superior a la de las PIF en el punto de corte de 10 μg y de 20 μg Hb/g: 94% (IC del 95%: 92% a 95%; p < 0,001) y 95% (IC del 95%: 94% a 96%; p < 0,001), respectivamente. Por lo tanto, de 9.900 participantes sin CCR, a 198 se les ofreció una colonoscopia (innecesaria) con PSOHg en comparación con 594 (10 μg Hb/g) y 495 (20 μg Hb/g) con las PIF. Con una especificidad del 90% y del 95%, las PIF tuvieron una mayor sensibilidad que las PSOHg.
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