Esta revisión se propuso determinar la seguridad y la efectividad de dar a las embarazadas un fármaco llamado misoprostol para que lo guarden y lo tengan listo para prevenir o tratar el sangrado excesivo inmediatamente después del parto.
¿Cuál es el problema?
La oxitocina y ergometrina se utilizan habitualmente para ayudar a reducir la pérdida de sangre en las primeras 24 horas después del parto. Estas requieren la presencia de un profesional sanitario capacitado, ya que se administran por inyección inmediatamente después del nacimiento. Además, se deben almacenar refrigerados para conservar su efectividad.
El misoprostol es otro fármaco que ayuda a que el útero se contraiga fuertemente después del nacimiento y a reducir el exceso de sangrado. Puede administrarse por vía oral y no necesita refrigeración. Esto hace que sea más fácil de usar que la oxitocina y la ergometrina, en partes del mundo en las que no se dispone tan fácilmente de refrigeración y profesionales sanitarios capacitados. Los principales efectos secundarios del misoprostol se resuelven espontáneamente por lo general y no requieren tratamiento con otros fármacos.
¿Por qué es esto importante?
La pérdida excesiva de sangre, o hemorragia postparto, sigue siendo la causa principal de mortalidad materna en todo el mundo. La mayoría de estas muertes se producen en lugares remotos de África y Asia, donde los recursos son escasos y es habitual que los partos en casa se realicen sin la presencia de una partera capacitada.
Disponer de misoprostol para su uso por parte de las embarazadas y los trabajadores sanitarios comunitarios y no profesionales podría ser una forma de evitar la pérdida excesiva de sangre y la muerte después del parto. Sin embargo, el misoprostol puede causar daño a las mujeres y a sus hijos si se usa con otros fines, como iniciar el trabajo de parto antes de su inicio natural.
¿Qué evidencia se encontró?
Se hicieron búsquedas de evidencia el 19 de diciembre de 2019. Se identificaron dos estudios de la Uganda rural en los que participaron 3214 mujeres que fueron asignadas al azar (por azar) a recibir y conservar los comprimidos de misoprostol o a recibir la atención estándar para prevenir el sangrado excesivo después del parto. Sin embargo, sólo 570 de las mujeres incluidas en estos estudios dieron a luz fuera de un centro sanitario, que es lo que se estaba investigando.
No fue posible analizar la mayor parte de la información de un estudio, ya que no se separó por ámbito de nacimiento (centro sanitario o no) y no se ajustó bien al tipo de diseño del estudio. Por lo tanto, la información analizada en la revisión refleja en gran medida las conclusiones de un estudio.
Ninguno de los dos estudios informó acerca de efectos secundarios graves. Uno de los desenlaces principales de la revisión, la pérdida de al menos 1000 ml de sangre, no se informó. Otros resultados fueron de uno de los estudios (299 mujeres) que utilizaron un placebo (píldora falsa) en el grupo que no recibió misoprostol. La certeza de la evidencia fue de baja a muy baja y los hallazgos fueron variables. No está claro si el hecho de dar a las mujeres misoprostol por adelantado afectó al número de mujeres que utilizaron misoprostol, lo utilizaron de manera correcta y apropiada o fueron derivadas un centro sanitario. El número de mujeres que experimentó efectos secundarios, y de recién nacidos con resultados deficientes, no fue claramente diferente entre las que recibieron misoprostol por adelantado y las que recibieron la atención estándar.
¿Qué significa esto?
Si bien esta actualización apoya la viabilidad de la estrategia de dar a las mujeres comprimidos de misoprostol para que los utilicen tras el parto fuera de un centro sanitario, la evidencia sobre los beneficios de este enfoque sigue estando poco clara. Los esfuerzos por ampliar esta estrategia como parte de la reducción de las muertes maternas en regiones remotas deben hacerse con cautela mediante una supervisión y evaluación específicas, o con investigaciones a gran escala para resolver las incertidumbres.
Si bien podría considerarse razonable y factible suministrar misoprostol por adelantado a las mujeres embarazadas cuando no existen opciones alternativas adecuadas para la prevención o el tratamiento de la HPP, la evidencia sobre los efectos beneficiosos y perjudiciales de este enfoque sigue siendo incierta. La ampliación de la cobertura uterotónica mediante esta estrategia debe aplicarse con cautela, ya sea en el contexto de una investigación rigurosa o con una supervisión y evaluación específicas de su impacto.
La distribución de misoprostol por adelantado en la comunidad para prevenir o tratar la hemorragia postparto (HPP) se ha convertido en una estrategia atractiva para ampliar la cobertura con uterotónicos a lugares donde el uso de un uterotónico convencional no es factible. Sin embargo, el valor y la seguridad de esta estrategia siguen siendo polémicos. Ésta es una actualización de una revisión Cochrane publicada por primera vez en 2012.
Evaluar la efectividad y la seguridad de una estrategia de distribución de misoprostol por adelantado a embarazadas para la prevención y el tratamiento de la HPP en los partos realizados fuera de un centro sanitario.
Para esta actualización, se hicieron búsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth ), en ClinicalTrials.gov, en la Plataforma de registros internacionales de ensayos clínicos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) (ICTRP) (19 de diciembre de 2019) y en las listas de referencias de los estudios obtenidos.
Se incluyeron ensayos controlados aleatorizados, aleatorizados por grupos o cuasialeatorizados de la distribución de misoprostol por adelantado para embarazadas, en comparación con la atención habitual (o estándar) para la prevención o el tratamiento de la HPP en los partos realizados fuera de un centro sanitario. Se excluyeron los estudios sin ninguna forma de diseño aleatorio y aquellos solo disponibles en forma de resumen.
Al menos dos autores de la revisión, de forma independiente, evaluaron los ensayos para la inclusión, extrajeron los datos y evaluaron el riesgo de sesgo en los estudios incluidos. Dos autores de la revisión evaluaron, de forma independiente, la certeza de la evidencia mediante los criterios GRADE.
Dos estudios realizados en la Uganda rural cumplieron los criterios de inclusión para esta revisión. Uno fue un ensayo escalonado aleatorizado por grupos (con 2466 mujeres) que evaluó la efectividad y la seguridad de proporcionar misoprostol a embarazadas en comparación con la atención estándar para la prevención de la HPP en los partos realizados fuera de un centro sanitario. El otro estudio (en el que participaron 748 mujeres) fue un ensayo piloto aleatorizado individualmente controlado por placebo que evaluó la logística y la viabilidad de la distribución prenatal del misoprostol en la comunidad, así como la efectividad y la seguridad de la autoadministración de misoprostol para la prevención de la HPP. Sólo 271 (11%) de las mujeres del ensayo aleatorizado por grupos y 299 (40%) de las mujeres del ensayo aleatorizado individual dieron a luz fuera de un centro sanitario. Los datos de los dos estudios no pudieron ser metanalizados, ya que los datos disponibles del ensayo escalonado no se ajustaron para el diseño del estudio. Por consiguiente, los efectos analizados de la distribución anticipada de misoprostol en la prevención de la HPP reflejan en gran medida los resultados del ensayo controlado con placebo. Ninguno de los estudios incluidos abordó la distribución anticipada de misoprostol para el tratamiento de la HPP.
Resultados primarios
La HPP grave no se informó en los estudios. Ni en los brazos de la intervención ni en los de la atención estándar de los dos estudios se registraron casos graves de morbimortalidad materna entre las mujeres que tuvieron un parto fuera del centro sanitario.
Resultados secundarios
En comparación con la atención estándar, no se sabe con certeza si la distribución anticipada de misoprostol tiene algún efecto sobre la transfusión de sangre (ningún episodio, un estudio, 299 mujeres), el número de mujeres que no usan misoprostol (2% en el grupo de distribución anticipada versus 4% en el grupo de atención habitual; riesgo relativo (RR) 0,50, intervalo de confianza (IC) del 95% 0,13 a 1,95, un estudio, 299 mujeres), el número de mujeres que no utilizan el misoprostol correctamente (RR 4,86, IC del 95%: 0,24 a 100,46, un estudio, 290 mujeres), el uso inapropiado de misoprostol (RR 4,97, IC del 95%: 0,24 a 102,59, un estudio, 299 mujeres) o la transferencia o derivación materna a un centro de salud (RR 0,66, IC del 95%: 0,11 a 3,91, un estudio, 299 mujeres). En comparación con la atención estándar, no se sabe con certeza si proporcionar misoprostol por adelantado aumenta el número de mujeres que experimentan efectos adversos menores: escalofríos/temblores (RR 1,84; IC del 95%: 1,35 a 2,50; un estudio, 299 mujeres), fiebre (RR 1,87; IC del 95%: 1,16 a 3,00; un estudio, 299 mujeres) o diarrea (RR 3,92, IC del 95% 0,44 a 34,64, un estudio, 299 mujeres); efectos adversos importantes: retención de la placenta (RR 1,49, IC del 95% 0,25 a 8,79, un estudio, 299 mujeres) o ingreso hospitalario durante más de 24 horas (RR 0,99, IC del 95% 0,66 a 15,73, un estudio, 299 mujeres) después de un parto fuera de un centro sanitario. Para todas las variables de valoración incluidas en la tabla de “Resumen de los hallazgos” se evaluó la certeza de la evidencia como muy baja, según los criterios de GRADE.
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