Pregunta de la revisión
¿La posibilidad de ayudar a los adultos en estado crítico a moverse o a hacer ejercicio de forma precoz durante la estancia en la unidad de cuidados intensivos (UCI) mejora su capacidad de realizar las actividades diarias como caminar, y la capacidad de realizar el autocuidado diario luego del alta del hospital? Se examinó la evidencia sobre esta pregunta, para observar si hay beneficios del ejercicio precoz, incluido el periodo de tiempo en la UCI o el hospital, la fuerza muscular, la sensación de bienestar, y también para observar si hay efectos perjudiciales, como la ocurrencia de caídas. El movimiento o el ejercicio podrían incluir actividades como correr, o levantarse de la cama, practicar ponerse de pie, caminar, ejercicios para brazos y actividades de autocuidado como comer o cepillarse el pelo.
Antecedentes
Los adultos que están en estado crítico, y pasan tiempo en una UCI, pueden desarrollar debilidad muscular y otros problemas. Lo anterior puede ocurrir debido a la enfermedad que dio lugar al ingreso a la UCI, a tratamientos asociados con dicha enfermedad, al impacto de la situación sanitaria actual y a la falta de movimiento durante la estancia en la UCI. También pueden tener problemas en el momento en que son dados de alta de la UCI (o el hospital) como dificultades para realizar las actividades diarias (por ejemplo vestirse, bañarse y en cuanto a la movilidad); sentirse deprimidos o ansiosos y tener dificultades para regresar al trabajo.
Se deseaba evaluar si la posibilidad de ayudar a estos pacientes a moverse de forma precoz durante la estancia en la UCI les permitiría ser más capaces de cuidarse a sí mismos, ser más fuertes y sentirse mejor acerca de la vida.
Características de los estudios
Se encontraron cuatro estudios que incluían a un total de 690 adultos que habían estado en la UCI. Los pacientes fueron asignados al azar para recibir ejercicios y asistencia para movilizarse de forma precoz durante la estancia en la UCI o atención habitual. Todos los participantes habían recibido asistencia respiratoria en algún momento durante la estancia en la UCI. Tres estudios incluyeron a adultos con enfermedades graves que incluían trastornos pulmonares graves o una respuesta corporal grave a la infección y un estudio incluyó a adultos que habían sido sometidos a cirugía cardíaca.
Fuentes de financiación de los estudios
Un estudio fue financiado por la Intensive Care Foundation, Royal Brisbane and Women's Hospital, Australia y el investigador fue financiado por un Postgraduate Award de Singapur.
Resultados clave
No fue posible determinar si el movimiento o el ejercicio precoz en los pacientes en estado crítico de la UCI mejoran la capacidad de realizar las actividades diarias, la fuerza muscular o la calidad de vida. Hubo resultados contradictorios sobre el efecto del movimiento o el ejercicio precoz sobre la función física. Un estudio halló que en algunas medidas de la función física, los participantes que recibieron la intervención pudieron levantarse de la cama antes y caminar mayores distancias. Sin embargo, el mismo estudio no encontró ninguna diferencia en el número de actividades diarias que podían realizar al ser dados de alta de la UCI. El movimiento o el ejercicio precoz parecen seguros debido a que el número de eventos adversos fue muy bajo. No hubo diferencias entre los grupos en el tiempo de estancia en el hospital, la fuerza muscular o las tasas de mortalidad.
Calidad de la evidencia
En general, hubo evidencia de baja calidad a partir de estos estudios. La razón principal fue que sólo un número pequeño de estudios ha examinado esta intervención. La mayoría de los estudios incluyeron sólo un número pequeño de participantes, y los participantes y el personal del estudio eran conscientes de la asignación a los grupos. Además, en dos estudios, el personal que evaluaba los resultados fue consciente de la asignación a los grupos. También hubo diferencias en los diagnósticos de los participantes, las intervenciones y la forma en que se midieron los resultados. Los cuatro estudios en espera de clasificación y los tres estudios en curso pueden alterar las conclusiones de la revisión cuando estos resultados estén disponibles.
Actualidad de la evidencia
La evidencia en esta revisión está actualizada hasta agosto 2017.
En este momento hay evidencia insuficiente sobre el efecto de la movilización precoz de los pacientes en estado crítico en la UCI sobre la función o el rendimiento físico, los eventos adversos, la fuerza muscular y la calidad de vida relacionada con la salud. Los cuatro estudios en espera de clasificación y los tres estudios en curso pueden alterar las conclusiones de la revisión cuando estos resultados estén disponibles. Se consideró que actualmente hay evidencia de baja calidad sobre el efecto de la movilización precoz de los adultos en estado crítico en la UCI debido a los tamaños de la muestra pequeños, la falta de cegamiento de los participantes y el personal, la variación en las intervenciones y los resultados usados para medir su efecto y las descripciones inadecuadas de las intervenciones administradas como atención habitual en los estudios incluidos en esta revisión Cochrane.
Los supervivientes de enfermedades graves a menudo experimentan una multitud de problemas que comienzan en la unidad de cuidados intensivos (UCI) o se presentan y continúan después del alta. Los mismos pueden incluir debilidad muscular, deterioros cognitivos, dificultades psicológicas, reducción en la función física como en las actividades de la vida diaria (AVD) y reducción en la calidad de vida. Las intervenciones precoces como las movilizaciones o el ejercicio activo, o ambos, pueden disminuir el impacto de las secuelas de las enfermedades críticas.
Evaluar los efectos de la intervención precoz (movilización o ejercicio activo), iniciada en la UCI, en adultos en estado crítico durante o después del período de ventilación mecánica, en comparación con el ejercicio tardío o la atención habitual, para mejorar la función o el rendimiento físico, la fuerza muscular y la calidad de vida relacionada con la salud.
Se hicieron búsquedas en CENTRAL, MEDLINE, Embase y CINAHL. Se realizaron búsquedas en actas de congresos, listas de referencias de artículos recuperados, bases de datos de registros de ensayos y se contactó con expertos en el tema el 31 de agosto de 2017. No se impusieron restricciones en el idioma o la ubicación de las publicaciones.
Se incluyeron todos los ensayos controlados aleatorios (ECA) o los ensayos controlados cuasialeatorios que compararon la intervención precoz (movilización o ejercicio activo, o ambos), administrada en la UCI, con ejercicio tardío o atención habitual administrados a adultos en estado crítico durante o después del período de ventilación mecánica en la UCI.
Dos investigadores seleccionaron de forma independiente los títulos y los resúmenes y evaluaron los artículos de texto completo en cuanto a los criterios de inclusión de esta revisión. Cuando fue necesario, se resolvió cualquier discrepancia mediante discusión con un tercer autor de la revisión. Los datos se presentaron de forma descriptiva mediante las diferencias de medias o medianas, los cocientes de riesgos y los intervalos de confianza del 95%. No fue posible realizar un metanálisis debido a la heterogeneidad de los estudios incluidos. Se evaluó la calidad de la evidencia mediante GRADE.
Se incluyeron cuatro ECA (un total de 690 participantes) en esta revisión. Los participantes fueron adultos que recibieron ventilación mecánica en una UCI general, médica o quirúrgica, y la media o la mediana de la edad en los estudios varió de 56 a 62 años. Los diagnósticos de ingreso en tres de los cuatro estudios fueron indicativos de enfermedades críticas, mientras que los participantes del cuarto estudio habían sido sometidos a cirugía cardíaca. Tres estudios incluyeron ejercicios para el rango de movimiento, actividades de movilidad en la cama, traslados y deambulación. El cuarto estudio incluyó sólo ejercicios para el miembro superior. Los estudios incluidos estuvieron en alto riesgo de sesgo de realización, debido a que no realizaron el cegamiento a los participantes y el personal, y dos de cuatro no realizaron el cegamiento de los evaluadores de resultado. Tres de cuatro estudios informaron sólo sobre los participantes que completaron el estudio, con tasas altas de deserción. La descripción del tipo de intervención, la dosis, la intensidad y la frecuencia en el grupo de control de atención estándar fue deficiente en dos de cuatro estudios.
Tres estudios (un total de 454 participantes) informaron al menos una medida de la función física. Un estudio (104 participantes) informó evidencia de baja calidad de efectos beneficiosos en el grupo de intervención sobre el retorno al estado funcional independiente al momento del alta hospitalaria (59% versus 35%, cociente de riesgos [CR] 1,71; intervalo de confianza [IC] del 95%: 1,11 a 2,64); el efecto absoluto es que 246 personas más (IC del 95%: 38 a 567) por 1000 lograrían el estado funcional independiente cuando reciben movilización precoz. Los efectos sobre el funcionamiento físico son inciertos para diversas medidas: puntuaciones del Barthel Index (movilización precoz: mediana 75 control: versus 55; evidencia de baja calidad), el número de AVD logradas en la UCI (mediana de 3 versus 0; evidencia de baja calidad) o al momento del alta hospitalaria (mediana de 6 versus 4; evidencia de baja calidad). Los efectos de la movilización precoz sobre la función física medidos al momento del alta de la UCI son inciertos, según lo medido con el Acute Care Index of Function (ACIF) (media de la movilización precoz: 61,1 versus control: 55; diferencia de medias [DM] 6,10; IC del 95%: -11,85 a 24,05; evidencia de baja calidad) y la puntuación de la Physical Function ICU Test (PFIT) (5,6 versus 5,4; DM 0,20; IC del 95%: -0,98 a 1,38; evidencia de baja calidad). Hay evidencia de muy baja calidad de que la movilización precoz puede tener poco o ningún efecto sobre la función física medida con la puntuación de la Short Physical Performance Battery en el momento del alta de la UCI a partir de un estudio de 184 participantes (media 1,6 en el grupo de intervención versus 1,9 en el grupo de atención habitual, DM -0,30; IC del 95%: -1,10 a 0,50), o al momento del alta hospitalaria (DM 0; IC del 95%: -1,00 a 0,90). El cuarto estudio, que examinó a los pacientes sometidos a cirugía cardíaca de forma posoperatoria, no midió la función física como un resultado.
Los efectos adversos se informaron a través de los cuatro estudios aunque no fue posible combinar los datos. La certeza en cuanto al riesgo de eventos adversos con cualquiera de las estrategias de movilización es baja debido a la tasa baja de eventos. Un estudio informó que en el grupo de intervención uno de cada 49 participantes (2%) experimentó una desaturación de oxígeno menor que el 80% y uno de 49 (2%) presentó el desplazamiento accidental del catéter radial. Este estudio también encontró la cesación del tratamiento debido a la inestabilidad del participante en 19 de 498 (4%) de las sesiones de intervención. En otro estudio cinco de 101 participantes (5%) del grupo de intervención y cinco de 109 participantes (4,6%) del grupo de control tuvieron complicaciones pulmonares posoperatorias que se consideraron no relacionadas con la intervención. Un tercer estudio encontró que uno de 150 participantes del grupo de intervención tuvo un episodio de bradicardia asintomática, aunque completó la sesión de ejercicio. El cuarto estudio no informó eventos adversos.
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