Antecedentes
La epilepsia es un trastorno neurológico frecuente que se presenta en diferentes formas. Muchas personas con epilepsia logran un control satisfactorio de las crisis con los medicamentos antiepilépticos. Sin embargo, cerca de un tercio de las personas con epilepsia sufren crisis frecuentes y descontroladas, a pesar de tomar la medicación, o bien no pueden tolerar los efectos secundarios de los medicamentos. La cirugía es una opción para algunas personas con crisis descontroladas, pero resulta invasiva y no es adecuada para todas. En consecuencia, existe una importante necesidad no satisfecha de tratamientos efectivos y seguros para estas epilepsias más difíciles de tratar.
La estimulación magnética transcraneal (TMS por sus siglas en inglés) es uno de los varios tratamientos más recientes que podría ofrecer a las personas con epilepsia una alternativa segura y no invasiva a la cirugía. La TMS se utilizó por mucho tiempo como herramienta para estudiar el funcionamiento del cerebro y también se ha valorado como un posible tratamiento para numerosos trastornos del sistema nervioso, incluida la epilepsia. Este tratamiento indoloro y no quirúrgico utiliza corrientes magnéticas inducidas para regular la función cerebral y así reducir la tendencia a presentar crisis epilépticas.
Objetivo
El objetivo de esta revisión fue evaluar la evidencia del uso de la estimulación magnética transcraneal repetitiva (rTMS por sus siglas en inglés) en personas con epilepsia, en comparación con otros tratamientos disponibles en cuanto a la reducción de la frecuencia de las crisis, la mejoría de la calidad de vida, la reducción de las descargas epileptiformes (anomalías en las pruebas electrográficas del cerebro que indican un trastorno cerebral subyacente o una tendencia a las convulsiones), el consumo de medicación antiepiléptica y los efectos secundarios.
Métodos
La última búsqueda de ensayos se realizó el 2 de junio de 2020. Se evaluó la evidencia de ocho ensayos controlados aleatorizados (estudios en los que los participantes se asignan a uno de dos o más grupos de tratamiento mediante un método aleatorio) que incluyeron a 241participantes y compararon la rTMS con tratamientos de control (tratamiento simulado, medicación antiepiléptica o rTMS de baja frecuencia).
Resultados
Algunos de los ensayos incluidos mostraron que la TMS reduce la cantidad de crisis que presentan los individuos en comparación con el período anterior al tratamiento, aunque otros ensayos no mostraron diferencias importantes en la frecuencia de las crisis epilépticas. Cuatro ensayos mostraron una reducción en las descargas epileptiformes después del tratamiento con rTMS. Un estudio midió los cambios en la calidad de vida de siete participantes y, aunque no se analizaron estadísticamente, encontraron que un mayor porcentaje de participantes del estudio notificaron un aumento de las puntuaciones de calidad de vida con los tratamientos activos en comparación con los simulados. Un ensayo informó un aumento en la medicación antiepiléptica en una única persona, pero había recibido el tratamiento de control. Los efectos secundarios fueron poco frecuentes; el notificado con más frecuencia fue el dolor de cabeza (y la mayoría de los individuos completaron el tratamiento con rTMS). Sin embargo, un estudio mostró un aumento de la frecuencia de las crisis en dos personas: uno durante el tratamiento con rTMS (que interrumpió el tratamiento de manera precoz) y otro semanas después del tratamiento.
Certeza de la evidencia
En general, se consideró que la certeza de la evidencia de esta revisión para el desenlace principal de reducción de la frecuencia de las crisis epilépticas fue baja, debido a la información poco clara de los artículos publicados sobre el diseño de los estudios y la presentación poco clara de los resultados. Un estudio incluido comentó sobre la calidad de vida, pero sólo contó con siete participantes.
La evidencia está actualizada hasta junio de 2020.
En general, se consideró que la certeza de la evidencia de los desenlaces principales de esta revisión fue baja o muy baja. Se encontró alguna evidencia que indica que la rTMS es segura, pero se produjeron algunos eventos adversos. La variabilidad en la técnica y el informe de los desenlaces impidieron la realización del metanálisis y la evidencia de la eficacia de la rTMS para la reducción de las crisis epilépticas todavía es escasa, a pesar de que existe evidencia razonable sobre su eficacia en la reducción de las descargas epileptiformes.
La epilepsia es un trastorno neurológico con una elevada prevalencia que se caracteriza por crisis repetidas, no provocadas y de diferentes etiologías. Aunque los fármacos antiepilépticos producen una mejoría clínica en muchas personas, casi un tercio de ellas presentan epilepsia farmacorresistente que conlleva una morbilidad y mortalidad significativas, e incluso, los individuos que tienen una mejoría clínica con los fármacos antiepilépticos a menudo notifican síntomas iatrogénicos. Es necesario contar con tratamientos no invasivos y más efectivos para esta población. La estimulación magnética transcraneal (TMS, por sus siglas en inglés) utiliza bobinas electromagnéticas para excitar o inhibir las neuronas, con pulsos repetitivos de baja frecuencia que producen un efecto inhibitorio que, en teoría, podrían reducir la excitabilidad cortical asociada con la epilepsia.
Ésta es una versión actualizada de la revisión Cochrane original publicada en 2016.
Evaluar la evidencia del uso de la TMS en individuos con epilepsia farmacorresistente en comparación con otros tratamientos disponibles para reducir la frecuencia de las crisis, mejorar la calidad de vida, reducir las descargas epileptiformes, el consumo de fármacos antiepilépticos y los efectos secundarios.
Para la última actualización se hicieron búsquedas en el Registro Cochrane de Estudios (CRS Web) y en MEDLINE (Ovid 1946 hasta el 2 de junio de 2020). El CRS Web incluye ensayos controlados aleatorizados o cuasialeatorizados de PubMed, Embase, ClinicalTrials.gov, la Plataforma de registros internacionales de ensayos clínicos (ICTRP) de la Organización Mundial de la Salud (OMS), el Registro Cochrane central de ensayos controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials; CENTRAL) y los registros especializados de los Grupos de Revisión Cochrane, incluido el de Epilepsia.
Se incluyeron ensayos controlados aleatorizados con cegamiento doble, simple o sin cegamiento controlados con placebo, con ningún tratamiento o con control activo, que utilizaron estimulación magnética transcraneal repetitiva (rTMS) sin restricción de frecuencia, bobina, duración o intensidad en participantes con epilepsia farmacorresistente.
Se extrajo información de cada ensayo, incluyendo datos metodológicos; datos demográficos de los participantes con la frecuencia de las convulsiones al inicio, el tipo de antiepiléptico administrado; detalles de la intervención y grupos de intervención comparados; posibles sesgos; y desenlaces y puntos temporales, principalmente el cambio en la frecuencia de las crisis epilépticas o las tasas de pacientes que respondían al tratamiento, así como la calidad de vida y las descargas epileptiformes, los efectos adversos y las modificaciones en el consumo de fármacos.
La búsqueda original reveló 274 registros en las bases de datos, que después de la selección, proporcionó siete estudios de texto completo relevantes para inclusión. La última búsqueda identificó 179 nuevos registros en las bases de datos que, tras la evaluación con respecto a los criterios de inclusión y exclusión, proporcionaron un estudio de texto completo adicional relevante. Los ocho estudios incluidos (241 participantes) fueron ensayos aleatorizados; siete de los cuales con cegamiento. La información metodológica y del diseño de los estudios incluidos no estuvo clara, especialmente con respecto a los métodos de asignación al azar y de ocultación de la asignación. No fue posible combinar los resultados de los ensayos en un análisis debido a las diferencias en los diseños de los estudios.
Para esta actualización, dos de los ocho estudios analizados mostraron una reducción estadísticamente significativa en la tasa de crisis epilépticas respecto al valor inicial (72% y 78,9% de reducción en las crisis epilépticas por semana con relación a la tasa inicial, respectivamente), mientras que los otros seis no mostraron diferencias estadísticamente significativas en la frecuencia de las crisis epilépticas después del tratamiento con rTMS en comparación con los controles (evidencia de certeza baja). Un estudio evaluó la calidad de vida y encontró que más participantes mostraron una mejoría en las puntuaciones de calidad de vida con los tratamientos activos en comparación con el tratamiento simulado, pero esto sólo involucró a siete participantes (evidencia de certeza muy baja).
Cuatro estudios evaluaron el desenlace secundario de la cantidad media de descargas epilépticas, tres de los cuales mostraron una reducción estadísticamente significativa en las descargas tras el tratamiento activo con rTMS. Los efectos adversos fueron poco frecuentes en los estudios y habitualmente consistieron en cefaleas, mareos y acúfenos; sin embargo, se produjo un aumento de la frecuencia de las crisis epilépticas en un pequeño número de personas. Los ensayos incluidos no informaron cambios significativos en el uso de la medicación. En general, el riesgo de sesgo fue bajo o poco claro y la certeza de la evidencia fue baja a muy baja.
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