Pregunta de la revisión
En algunos países de ingresos bajos y medios (PIBM), los gobiernos y otras organizaciones a veces dan dinero a personas pobres o vulnerables (por ejemplo, personas de edad avanzada o huérfanas), sin exigirles que hagan nada en concreto para recibir el dinero ("transferencias incondicionales de efectivo o dinero"). En otros programas, las personas solo pueden recibir este dinero si se comprometen a seguir un comportamiento requerido, como el uso de los servicios sanitarios o enviar a sus hijos a la escuela ("transferencias condicionadas de efectivo"). Esta revisión intentó determinar si recibir transferencias incondicionales de dinero mejoraría el uso de los servicios sanitarios por parte de las personas y su salud, en comparación con no recibir una transferencia incondicional de dinero, recibir una cantidad más pequeña o recibir una transferencia condicionada. También tuvo como objetivo evaluar los efectos de las transferencias incondicionales de dinero sobre las condiciones de vida diarias que determinan la salud y el gasto de asistencia sanitaria, como asistir a la escuela, poseer ganado, tener un empleo o ser extremadamente pobre.
Antecedentes
Las transferencias incondicionales de dinero son un tipo de intervención de protección social que se ocupa de los ingresos. No se sabe si estas transferencias son más eficaces, menos o igual, que las condicionadas. Se revisaron las pruebas del efecto de las transferencias incondicionales de dinero sobre el uso de los servicios sanitarios y los desenlaces de salud en niños y adultos de PIBM.
¿Qué se encontró?
Se incluyeron estudios experimentales y no experimentales seleccionados de transferencias incondicionales de dinero con personas de todas las edades en PIBM. Se incluyeron estudios que compararon a personas que recibieron una transferencia incondicional de dinero con aquellas que no recibieron una transferencia. Se buscaron estudios que examinaran el uso de los servicios sanitarios y los desenlaces de salud.
Se encontraron 34 estudios (25 experimentales y nueve no experimentales) con 1 140 385 participantes (45 538 niños y 1 094 847 adultos) y 50 095 hogares en África, América y el Sudeste Asiático. Los gobiernos o los investigadores experimentales organizaron los programas de transferencias incondicionales de dinero. La mayoría de los estudios fueron financiados por gobiernos nacionales u organizaciones internacionales.
Resultados clave
Se utilizaron los siguientes términos para indicar el nivel de confianza en las pruebas encontradas:
- “probablemente/probable” para pruebas con una confianza moderada;
- “podría” para pruebas con una confianza baja; y
- “incierto” para pruebas en las que no se tiene confianza.
Una transferencia incondicional de dinero:
- podría no haber alterado la probabilidad de que las personas hubieran utilizado cualquier servicio sanitario entre el mes y los 12 meses anteriores;
- probablemente dan lugar a una reducción muy grande clínicamente significativa en el riesgo de la persona de haber sufrido alguna enfermedad entre las dos semanas y los tres meses anteriores;
- podrían haber aumentado la probabilidad de que las personas hubieran tenido acceso garantizado a alimentos durante el mes anterior;
- podrían haber aumentado el número medio de diferentes grupos de alimentos consumidos en el hogar durante la semana anterior;
- probablemente dan lugar a un aumento moderado importante en la probabilidad de que los niños asistan a la escuela;
- podrían haber reducido el riesgo de las personas de vivir en la pobreza extrema;
- podrían haber aumentado la cantidad de dinero que las personas invirtieron en asistencia sanitaria.
A pesar de que varios estudios aportan pruebas relevantes, siguen siendo inciertos los efectos de las transferencias incondicionales de dinero sobre la probabilidad de que los niños presenten un retraso en el crecimiento y el desarrollo y sobre los niveles de depresión. Ningún estudio calculó los efectos de las transferencias incondicionales de dinero sobre la muerte.
No se sabe si las transferencias incondicionales de dinero repercutieron sobre la propiedad ganadera, la participación en trabajo infantil, el empleo de los adultos y la calidad de la crianza. Los efectos de las transferencias incondicionales de dinero sobre las diferencias en la salud fueron muy inciertos. No se identificaron efectos perjudiciales a consecuencia de las transferencias incondicionales de dinero.
Tres estudios experimentales proporcionaron pruebas acerca del efecto de una transferencia incondicional comparada con una transferencia condicionada sobre la probabilidad de haber usado algún servicio sanitario, la probabilidad de haber tenido alguna enfermedad o el número medio de grupos de alimentos consumidos en el hogar. Sin embargo, solo un estudio aportó pruebas para cada uno de estos desenlaces, y la confianza fue muy incierta para los tres.
En general, cuando hubo poca o ninguna confianza en las pruebas, se debió a que las personas que participaban en los estudios probablemente sabían qué "tratamiento" estaban recibiendo (es decir, una transferencia de dinero o ninguna transferencia), y también fue probable que los investigadores que recogían la información también supieran qué grupos de personas eran receptores y cuáles no. Además, la confianza en las pruebas estuvo limitada en la mitad de los estudios, porque los investigadores no pudieron registrar información de seguimiento de un porcentaje considerable de participantes.
Conclusiones
Este conjunto de pruebas indica que la transferencia incondicional de dinero podría no repercutir en el uso de los servicios sanitarios en niños y adultos de países de ingresos bajos y medios. Las transferencias incondicionales de dinero podrían mejorar o probablemente mejoran:
- algunos desenlaces de salud (como la probabilidad de haber tenido alguna enfermedad, la probabilidad de tener acceso garantizado a alimentos y diversidad en la alimentación);
- dos determinantes sociales de salud (en concreto, la probabilidad de asistir a la escuela y vivir en la extrema pobreza);
- el gasto sanitario.
Las pruebas relacionadas con los efectos sobre la salud de las transferencias incondicionales de dinero comparadas con las transferencias condicionadas son inciertas.
¿Cuál es el grado de actualización de esta evidencia?
Actualizada en septiembre de 2021.
Este conjunto de evidencia indica que las transferencias incondicionales de efectivo (TIE) podrían no repercutir en una medida global del uso de los servicios sanitarios en niños y adultos de PIBM. Sin embargo, las TIE probablemente puedan mejorar algunos desenlaces de salud (es decir, la probabilidad de haber presentado alguna enfermedad, la probabilidad de haber tenido acceso garantizado a alimentos y el nivel de diversidad alimentaria), dos determinantes sociales de salud (la probabilidad de asistir a la escuela y de ser extremadamente pobre) y el gasto sanitario. La evidencia sobre la efectividad relativa de las TIE y las TCE todavía es incierta.
Las transferencias incondicionales de efectivo (TIE; proporcionadas sin requerimientos) para reducir la pobreza y las situaciones de vulnerabilidad (p. ej., orfandad, vejez o infección por el VIH) son una intervención de protección social dirigida a un determinante social clave de la salud (ingresos) en países de ingresos bajos y medios (PIBM). Se desconoce la efectividad relativa de las TIE comparadas con las transferencias condicionadas de efectivo (TCE; proporcionadas solo si el receptor sigue unas prácticas definidas, p. ej., el uso de los servicios sanitarios o la asistencia a la escuela).
Evaluar los efectos de las TIE sobre el uso de los servicios sanitarios y los desenlaces de salud en niños y adultos en PIBM. Los objetivos secundarios fueron evaluar los efectos de las TIE sobre determinantes sociales de salud y el gasto en asistencia sanitaria y comparar los efectos de las TIE versus las TCE.
Para esta actualización, se realizaron búsquedas en 15 bases de datos electrónicas académicas que incluyen CENTRAL, MEDLINE y EconLit en septiembre de 2021. También se buscó en cuatro bases de datos electrónicas de literatura gris, sitios web de organizaciones clave, y listas de referencias de revisiones sistemáticas anteriores, revistas clave y registros de estudios incluidos.
Se incluyeron ensayos controlados aleatorizados por conglomerados (ECAC) y de grupos paralelos, ensayos controlados cuasialeatorizados, estudios de cohortes y estudios controlados tipo antes y después (ECAD), así como estudios de series temporales interrumpidas de intervenciones con TIE en niños (cero a 17 años) y adultos (≥ 18 años) en PIBM. Los grupos de comparación no recibieron ninguna TIE o recibieron una TIE menor o una TCE. Los desenlaces principales fueron cualquier uso de los servicios sanitarios o desenlaces de salud.
Dos autores de la revisión de forma independiente seleccionaron todos los registros potencialmente relevantes para su inclusión, extrajeron los datos y evaluaron el riesgo de sesgo. Los datos faltantes se obtuvieron de los autores de los estudios cuando fue posible. Por lo general, en los ECAC se calcularon las razones de riesgos para los desenlaces dicotómicos a partir de las medidas de frecuencia brutas en análisis aproximados. Los metanálisis aplicaron la varianza inversa o método de Mantel-Haenszel con un modelo de efectos aleatorios. Cuando no fue posible realizar un metanálisis, los resultados se resumieron usando el recuento de votos en función de la dirección del efecto. La certeza de la evidencia se evaluó mediante el método GRADE.
En los metanálisis y los resúmenes narrativos se incluyeron 34 estudios (25 estudios de 20 ECAC, seis ECAD y tres estudios de cohortes) que incluyeron 1 140 385 participantes (45 538 niños y 1 094 847 adultos) y 50 095 viviendas en África, América y el Sudeste Asiático. Analizaron 29 conjuntos de datos independientes. Las 24 TIE identificadas, incluida una intervención de renta básica universal, fueron programas gubernamentales pilotos o consolidados o experimentos de investigación. El valor del dinero en efectivo fue equivalente a entre el 1,3% y el 81,9% del producto interior bruto anual per cápita. Todos los estudios compararon una TIE con ninguna TIE; tres estudios además compararon una TIE con una TCE. La mayoría de los estudios tuvieron un alto riesgo general de sesgo (es decir, a menudo sesgo de selección o realización, o ambos). La mayoría de los estudios fueron financiados por gobiernos nacionales u organizaciones internacionales.
A lo largo de la revisión se utilizan las palabras "probablemente/es probable (probably)" para indicar la evidencia de certeza moderada, "podría/quizás (may/maybe)" para la evidencia de certeza baja e "incierto (uncertain)" para la evidencia de certeza muy baja.
Uso de los servicios sanitarios
Se dio por hecho que un aumento en el uso de cualquier servicio sanitario es un efecto beneficioso. Las TIE podrían no haber repercutido en la probabilidad de haber utilizado algún servicio sanitario entre uno y 12 meses anteriores, cuando se realizó un seguimiento de los participantes de entre 12 y 24 meses con la intervención (razón de riesgos [RR] 1,04; intervalo de confianza [IC] del 95%: 1,00 a 1,09; I2 = 2%, cinco ECAC, 4972 participantes, evidencia de certeza baja).
Desenlaces de salud
Al cabo de entre uno y dos años, es probable que las TIE dieran lugar a una reducción muy grande, clínicamente significativa, en la probabilidad de haber tenido alguna enfermedad entre las dos semanas y los tres meses anteriores (odds ratio [OR] 0,79; IC del 95%: 0,67 a 0,92; I2 = 53%; seis ECAC, 9367 participantes; evidencia de certeza moderada). Las TIE podrían haber aumentado la probabilidad de poder garantizarse un acceso la comida en el mes anterior, a los 13 a 36 meses con la intervención (RR 1,25; IC del 95%: 1,09 a 1,45; I2 = 85%, cinco ECAC, 2687 participantes, evidencia de certeza baja). Las TIE podrían haber aumentado el nivel de diversidad alimentaria de los participantes en la semana anterior, cuando se evaluó con la Household Dietary Diversity Score y se realizó un seguimiento de 24 meses con la intervención (diferencia de medias [DM] 0,59 categorías alimentarias; IC del 95%: 0,18 a 1,01; I2 = 79%; cuatro ECAC, 9347 participantes; evidencia de certeza baja). A pesar de que varios estudios proporcionaron evidencia relevante, los efectos de las TIE sobre la probabilidad de un retraso moderado del crecimiento y sobre el nivel de depresión todavía son inciertos. No se encontraron estudios del efecto de las TIE sobre el riesgo de mortalidad.
Determinantes sociales de salud
Las TIE probablemente dan lugar a un aumento moderado, clínicamente significativo, en la probabilidad de asistir a la escuela en el momento, cuando se evaluó entre los 12 y 24 meses con la intervención (RR 1,06; IC del 95%: 1,04 a 1,09; I2 = 0%; ocho ECAC, 7136 participantes; evidencia de certeza moderada). Las TIE podrían haber reducido la probabilidad de que los hogares fueran extremadamente pobres, a los 12 y 36 meses con la intervención (RR 0,92; IC del 95%: 0,87 a 0,97; I2 = 63%, seis ECAC, 3805 participantes, evidencia de certeza baja). La evidencia es incierta con respecto a si las TIE repercutieron sobre la propiedad ganadera, la participación en el mundo laboral y la calidad de la crianza.
Gasto sanitario
La evidencia de ocho ECAC sobre el gasto sanitario fue demasiado inconsistente para combinarse en un metanálisis, pero indicó que las TIE podrían haber aumentado la cantidad de dinero invertido en la asistencia sanitaria a los siete a 36 meses con la intervención (evidencia de certeza baja).
Equidad, efectos perjudiciales y comparación con las TCE
Los efectos de las TIE sobre la equidad en salud (o desigualdades sanitarias injustas y corregibles) fueron muy inciertos. No se identificaron efectos perjudiciales de las TIE. Tres ECAC compararon TIE versus TCE con respecto a la probabilidad de haber usado algún servicio sanitario o haber presentado alguna enfermedad o el nivel de diversidad alimentaria, pero la evidencia se limitó a un estudio para cada desenlace y fue muy incierta en los tres.
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