El dolor neuropático es el dolor que proviene de los nervios dañados. Es diferente de los mensajes de dolor transmitidos a lo largo de los nervios sanos a partir del tejido dañado (por ejemplo, una caída o corte, o la artritis de la rodilla). El dolor neuropático se trata con fármacos diferentes de los que se utilizan para el dolor causado por daño tisular. Por lo general, los fármacos como el paracetamol o el ibuprofeno no son efectivos para el dolor neuropático, mientras que la medicación que a veces se utiliza para tratar la depresión o la epilepsia puede ser muy efectiva para algunos pacientes con dolor neuropático.
La nortriptilina pertenece a la misma clase de fármacos que la amitriptilina, que se recomienda ampliamente para tratar el dolor neuropático; la nortriptilina también puede ser útil en estas afecciones dolorosas.
En enero de 2015, se realizaron búsquedas para obtener ensayos clínicos en los que se utilizó nortriptilina para tratar el dolor neuropático en adultos. Se encontraron seis estudios con 310 participantes con diversas afecciones de dolor neuropático. Los estudios fueron aleatorizados y doble ciego, pero a menudo tuvieron escasos números de participantes. No fue posible combinar la información de los diferentes estudios, pero individualmente la mayoría de los estudios indicó el efecto beneficioso equivalente de la nortriptilina (generalmente a una dosis diaria entre 50 mg y 100 mg) en comparación con la amitriptilina o la clorimipramina (otros antidepresivos), la gabapentina (un antiepiléptico), la morfina (un opiáceo) o placebo (evidencia de calidad muy baja). Más pacientes experimentaron eventos adversos con la nortriptilina que con placebo, pero los números fueron similares para la nortriptilina y para otros fármacos activos (evidencia de calidad muy baja).
Hubo muy poca información de calidad suficiente para asegurar que la nortriptilina funciona como un fármaco para el dolor en el tipo de estudios de dolor neuropático de esta revisión. Se ha demostrado que otros fármacos son efectivos.
Se encontró poca evidencia que apoyara la administración de nortriptilina para tratar las afecciones de dolor neuropático incluidas en esta revisión. No hubo estudios del tratamiento de la neuralgia del trigémino. Los estudios tuvieron deficiencias metodológicas, debido en gran parte al tamaño pequeño y a que estuvieron potencialmente sujetos a sesgo importante. Los resultados de esta revisión no apoyan la administración de nortriptilina como tratamiento de primera línea. Están disponibles fármacos efectivos con mucha más evidencia de apoyo como la duloxetina y la pregabalina.
Los antidepresivos se utilizan ampliamente para tratar el dolor neuropático crónico (dolor causado por daño nervioso), generalmente en dosis por debajo de las que ejercen efectos antidepresivos. Se está reemplazando una revisión anterior que incluyó todos los antidepresivos para el dolor neuropático con revisiones nuevas de fármacos individuales que examinan los trastornos de dolor neuropático individuales.
La nortriptilina es un antidepresivo tricíclico que se utiliza ocasionalmente para tratar el dolor neuropático y se recomienda en las guías europeas, del Reino Unido y de EE.UU.
Evaluar la eficacia analgésica y los eventos adversos asociados de la nortriptilina para el dolor neuropático crónico en adultos.
Se hicieron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL), MEDLINE y EMBASE desde su inicio hasta el 7 enero 2015, y en las listas de referencias de los artículos y otras revisiones recuperadas. También se buscaron estudios en curso o no publicados en dos bases de datos de ensayos clínicos.
Se incluyeron los estudios aleatorizados con doble cegamiento, de al menos dos semanas de duración, que compararon nortriptilina con placebo u otro tratamiento activo para el dolor neuropático crónico. Los participantes fueron adultos de 18 años de edad y mayores. Se incluyeron sólo artículos de publicaciones de revistas completas y los resúmenes de ensayos clínicos.
De forma independiente, dos autores de la revisión extrajeron los datos sobre la eficacia y los eventos adversos y examinaron las cuestiones de calidad de los estudios. Se consideró la evidencia utilizando tres niveles. El primer nivel de evidencia se obtuvo a partir de los datos que cumplieron con los mejores estándares actuales y que tuvieron un riesgo de sesgo mínimo (un resultado equivalente a una reducción significativa en la intensidad del dolor, un análisis de intención de tratar sin imputación de los abandonos, al menos 200 participantes en la comparación, duración de ocho a 12 semanas, diseño paralelo); la evidencia de segundo nivel a partir de los datos que no cumplieron con uno o más de estos criterios y que se consideró que tuvieron cierto riesgo de sesgo, pero con números adecuados en la comparación; y la evidencia de tercer nivel a partir de los datos que incluyeron números pequeños de participantes y que se consideró que era muy probable que estuvieran sesgados o que utilizaran resultados de escasa utilidad clínica, o ambos.
Se planificó calcular los riesgos relativos (RR) y los números necesarios a tratar para un resultado beneficioso (NNTB) y un resultado perjudicial (NNTD) adicional mediante métodos estándar previstos por la Colaboración Cochrane.
Se incluyeron seis estudios que analizaron a 310 participantes (media o mediana de la edad 49 a 64 años) con diversas afecciones de dolor neuropático. Cinco estudios utilizaron un diseño cruzado (cross-over) y uno utilizó un diseño de grupos paralelos; 272 participantes se asignaron al azar al tratamiento con nortriptilina, 145 al placebo, 94 a la gabapentina más nortriptilina, 56 a la gabapentina más nortriptilina, 55 a la morfina, 55 a la morfina más nortriptilina, 39 a la clorimipramina y 33 a la amitriptilina. La duración del tratamiento varió entre tres y ocho semanas. Todos los estudios tenían una o más fuentes de posible sesgo importante.
Ningún estudio aportó evidencia de primer o segundo nivel para ningún resultado. Solamente un estudio informó el resultado primario de esta revisión, pacientes con una reducción del dolor de al menos el 50%. No hubo indicaciones de que la nortriptilina o la gabapentina fueran más efectivas en la neuralgia postherpética (evidencia de calidad muy baja). Dos estudios informaron el número de pacientes con un alivio del dolor al menos moderado, y uno informó el número de pacientes satisfechos con el alivio del dolor y que presentaron efectos adversos tolerables. Se consideró que estos resultados fueron equivalentes al otro resultado primario de la presente revisión, Impresión global de cambio del paciente (IGCP) de mucha o muchísima mejoría.
No fue posible agrupar los datos, pero evidencia de tercer nivel en los estudios individuales indicó una eficacia similar a la de otras intervenciones activas (gabapentina, morfina, clorimipramina y amitriptilina), y a la de placebo en las afecciones estudiadas (evidencia de calidad muy baja). El informe de los eventos adversos fue inconsistente y fragmentado. Más participantes informaron eventos adversos con nortriptilina que con placebo, números similares con nortriptilina y con otros antidepresivos (amitriptilina y clorimipramina) y con gabapentina, y ligeramente más con morfina (evidencia de calidad muy baja). Ningún estudio informó eventos adversos graves o muertes.
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