Antecedentes
Muchos pacientes con la enfermedad por el virus del Ébola (EVE) mueren porque están deshidratados. Los pacientes con EVE a menudo experimentan vómitos y diarrea graves, lo que les hace perder líquidos que son difíciles de reponer sólo a través de bebidas. Es posible proporcionar líquidos por vías que no incluyan el sistema digestivo, lo que se conoce como acceso parenteral. El acceso parenteral incluye infundir líquidos en una vena (por vía intravenosa), en la médula ósea (por vía intraósea), en el tejido adiposo bajo la piel (por vía subcutánea) o en el espacio abdominal (por vía intraperitoneal). Administrar los líquidos por vía intravenosa es el método habitual, pero puede ser problemático en los pacientes con EVE porque puede ser difícil comenzar la administración de líquidos intravenosos en los pacientes muy deshidratados y las prácticas de control de la infección pueden dificultar el mantenimiento de la infusión. Por lo tanto, es útil que quienes atienden a pacientes con EVE conozcan las ventajas y desventajas de las otras formas de administrar líquidos, para que puedan decidir cuál es la más apropiada para sus pacientes.
Búsqueda de ensayos
Las búsquedas de ensayos que compararan diferentes métodos de acceso parenteral se realizaron el 17 de noviembre de 2014.
Características de los ensayos
Se encontraron 17 ensayos con 885 participantes. Ninguno incluyó pacientes con EVE. En 15 ensayos participaron pacientes que requirieron acceso parenteral para la infusión de líquidos o medicamentos y dos ensayos evaluaron diferentes métodos en condiciones simuladas, por ejemplo, con un maniquí de entrenamiento. Muchos ensayos eran de calidad deficiente.
Resultados clave
Cuando los resultados de estos ensayos se agruparon, indicaron que las vías intraósea y subcutánea podrían ser más fáciles y más rápidas de insertar en los pacientes que la vía intravenosa, pero por vía intravenosa se pueden administrar más líquidos que por el método intraóseo o subcutáneo. No hay suficientes estudios de investigación sobre el método intraperitoneal para conocer sus resultados en comparación con otros métodos.
Conclusiones
El personal sanitario que atiende a pacientes con EVE debe conocer las formas alternativas de administrar líquidos. Los ensayos que se encontraron no eran de calidad muy alta, por lo tanto, se debe tener precaución al establecer conclusiones a partir de sus resultados. Sin embargo, al agruparlos indican que si el acceso intravenoso se puede lograr fácilmente, entonces se debe utilizar porque permite la infusión de volúmenes más grandes de líquidos. Sin embargo, si el acceso intravenoso no es posible, las vías intraósea y subcutánea son opciones que se pueden insertar rápidamente. Muchos de los ensayos realizados hasta el presente son de calidad deficiente y ninguno incluyó pacientes con EVE, por lo que se deben realizar más ensayos.
La película que acompaña a esta revisión se puede ver aquí.
Hay varias maneras diferentes de lograr el acceso parenteral en los pacientes que no pueden satisfacer las necesidades de líquidos solo mediante la ingesta oral. La calidad de la evidencia, evaluada según el método GRADE, es algo limitada debido a la falta de ensayos con poder estadístico suficiente y con bajo riesgo de sesgo. Sin embargo, se considera que hay evidencia suficiente para establecer las siguientes conclusiones: si se puede conseguir fácilmente un acceso intravenoso periférico, éste permite la infusión de mayores volúmenes de líquido que otras vías; pero si no es posible, las vías intraósea y subcutánea son alternativas viables. La vía subcutánea podría ser apropiada en los pacientes que no están gravemente deshidratados, pero en los que las pérdidas progresivas de líquidos no se pueden reponer mediante la ingesta oral.
Una película que acompaña a esta revisión se puede ver aquí (http://youtu.be/ArVPzkf93ng).
La deshidratación es una causa importante de muerte en los pacientes con enfermedad por el virus del Ébola (EVE). Con frecuencia es necesario administrar líquidos parenterales en pacientes con más requerimientos de líquidos que los que reciben mediante la ingesta oral. La vía intravenosa periférica es el método de acceso parenteral utilizado con mayor frecuencia, pero la inserción y el mantenimiento de un catéter intravenoso pueden ser difíciles en el contexto de la EVE. Por lo tanto, es importante considerar las ventajas y desventajas de diferentes vías para lograr el acceso parenteral (p.ej., intravenosa, intraósea, subcutánea e intraperitoneal).
Comparar la fiabilidad, la facilidad de uso y la velocidad de inserción de diferentes métodos de acceso parenteral.
La búsqueda se realizó el 17 de noviembre de 2014. Se realizaron búsquedas en el Registro especializado del Grupo Cochrane de Lesiones (Cochrane Injuries Group), en el Registro Cochrane central de ensayos controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials [CENTRAL], La Biblioteca Cochrane), en Ovid MEDLINE(R) In-Process & Other Non-Indexed Citations, en Ovid MEDLINE(R) Daily, en Ovid MEDLINE(R) y en Ovid OLDMEDLINE(R), en Embase Classic + Embase (OvidSP), en CINAHL (EBSCOhost), en clinicaltrials.gov y en las listas de referencias seleccionadas.
Ensayos controlados aleatorizados que compararon diferentes vías parenterales para la infusión de líquidos o fármacos.
Dos autores de la revisión examinaron los títulos y resúmenes de los registros obtenidos mediante la búsqueda en las bases de datos electrónicas para determinar la elegibilidad. Dos autores de la revisión extrajeron los datos de los ensayos incluidos y evaluaron el riesgo de sesgo. Los desenlaces de interés fueron el éxito de la inserción; el tiempo necesario para la inserción; el número de intentos de inserción; el número de desplazamientos; el período de tiempo con acceso funcional; las reacciones locales en el sitio; la percepción de los médicos de la facilidad de administración; las lesiones por pinchazo del personal sanitario; el malestar de los pacientes; y la mortalidad. De los ensayos que incluyeron la administración de líquidos también se obtuvieron datos sobre el volumen de líquido infundido, los cambios en los electrolitos séricos y los marcadores de la función renal. La calidad de la evidencia se consideró "alta", "moderada", "baja" o "muy baja" según el método GRADE para los siguientes desenlaces: éxito de la inserción, tiempo necesario para la inserción, número de desplazamientos, volumen de líquido infundido y lesiones por pinchazo.
Se incluyeron 17 ensayos con 885 participantes. El acceso parenteral se utilizó para infundir líquidos en 11 ensayos y fármacos en seis ensayos. Ninguno de los ensayos incluyó pacientes con EVE. Se comparó el acceso intravenoso e intraóseo en cuatro ensayos; el acceso intravenoso y subcutáneo en 11; el acceso periférico intravenoso e intraperitoneal en uno; la disección de la vena safena y el acceso intraóseo en uno; y el acceso intraperitoneal con subcutáneo en uno. Todos los ensayos que evaluaron el método intravenoso incluyeron el acceso intravenoso periférico.
Pocos ensayos se consideraron con bajo riesgo de sesgo en cualquiera de los dominios evaluados.
En comparación con el grupo intraóseo, los pacientes del grupo intravenoso tenían más probabilidades de experimentar un fallo de inserción (razón de riesgos [RR] 3,89, intervalo de confianza [IC] del 95%: 2,39 a 6,33; n = 242; clasificación GRADE: baja). No se agruparon los datos del tiempo de inserción, pero las estimaciones de los ensayos indican que la inserción del acceso intravenoso lleva más tiempo (calificación GRADE: moderada). Los médicos consideraron que la vía intravenosa era más fácil de insertar (RR 0,15; IC del 95%: 0,04 a 0,61; n = 182). Se infundió un mayor volumen de líquidos por vía intravenosa (clasificación GRADE: moderada). No hubo evidencia de una diferencia entre las dos vías en otros desenlaces, incluidos los eventos adversos.
En comparación con el grupo subcutáneo, los pacientes del grupo intravenoso tuvieron más probabilidades de experimentar un fallo de inserción (RR 14,79; IC del 95%: 2,87 a 76,08; n = 238; calificación GRADE: moderada) y un desplazamiento del dispositivo (RR 3,78; IC del 95%: 1,16 a 12,34; n = 67; calificación GRADE: baja). Los médicos también consideraron la vía intravenosa como más difícil de insertar y los pacientes tuvieron mayores probabilidades de estar inquietos en el grupo intravenoso. Los pacientes del grupo intravenoso tuvieron mayores probabilidades de desarrollar una infección local y flebitis, pero tuvieron menores probabilidades de presentar eritema, edema o tumefacción que los del grupo subcutáneo. En los pacientes con vía intravenosa se infundió un volumen más grande de líquidos. No hubo evidencia de una diferencia entre las dos vías en otros desenlaces.
No hubo datos suficientes para determinar de forma fiable si el riesgo de fracaso de la inserción difirió entre la disección de la vena safena (DVS) y el método intraóseo (RR 4,00; IC del 95%: 0,51 a 31,13; clasificación GRADE: baja). La inserción mediante la DVS tardó más que el método intraóseo (DM 219,60 segundos; IC del 95%: 135,44 a 303,76; clasificación GRADE: moderada). No hubo datos y, por lo tanto, no hubo evidencia de una diferencia entre las dos vías en otros desenlaces.
No hubo datos suficientes para determinar de forma fiable los efectos relativos del acceso intravenoso intraperitoneal o central en relación con otro método de acceso parenteral.
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