Mensajes clave
1. No está claro el efecto de una disminución menos agresiva de la presión arterial sobre la muerte general. La diferencia absoluta en los riesgos es pequeña, y no está claro si estos hallazgos difirieron en las personas de edad muy avanzada o en las que son vulnerables.
2. En la mayoría de los adultos mayores, la relajación de los objetivos de presión arterial a medida que uno envejece (es decir, dejar que la presión arterial aumente más que los objetivos convencionales de presión arterial en los jóvenes) da lugar a un mayor riesgo de ictus y probablemente da lugar a un mayor riesgo de efectos secundarios graves relacionados con el corazón, que incluyen ictus, infarto (bloqueo repentino del flujo sanguíneo al músculo cardíaco), insuficiencia cardíaca (deterioro de la capacidad del corazón para bombear sangre), insuficiencia renal y muerte relacionada con el corazón.
3. La relajación de los objetivos de presión arterial probablemente no da lugar a que menos personas abandonen los ensayos debido a los efectos secundarios relacionados con los medicamentos.
4. Se necesitan más estudios que investiguen los efectos beneficiosos y perjudiciales generales de procurar objetivos de presión arterial más bajos en personas vulnerables o de edad muy avanzada.
¿Qué es la hipertensión?
A medida que aumenta la presión sanguínea dentro de las arterias, aumenta el riesgo de ictus, infarto, insuficiencia cardíaca, insuficiencia renal y muerte. En algún momento, a medida que aumenta la presión, estos riesgos son lo suficientemente altos como para superar cualquier posible riesgo del tratamiento. Es cuando se considera que las personas tienen "presión arterial alta", o hipertensión.
¿Cómo se trata la hipertensión?
La pérdida de peso, la reducción del consumo de sal, el ejercicio y seguir una dieta mediterránea pueden reducir la presión arterial, pero muchas personas también necesitan medicamentos para reducir la presión arterial. Las guías clínicas actuales difieren en el mejor objetivo de presión arterial para los adultos mayores. Los objetivos varían de menos de 130/80 a menos de 150/90.
En las personas de 80 años o más, al menos una guía recomienda dejar que la presión arterial aumente por encima de 160 mmHg antes de comenzar el tratamiento.
¿Qué se quiso averiguar?
Algunos médicos creen que los adultos mayores pueden estar en mayor riesgo de efectos secundarios de los medicamentos para la presión arterial, y no se debe intentar disminuir la presión arterial con la misma intensidad.
Se quería averiguar si un objetivo de presión arterial más alto reduciría el riesgo y sería más seguro en los adultos mayores que los objetivos de presión arterial más bajos utilizados en la población en general.
¿Qué se hizo?
Se buscaron estudios que compararan el efecto de un objetivo de presión arterial mayor (menos de 150 a 160 mmHg) con un objetivo de presión arterial menor (menos de 140 mmHg) en personas mayores de 65 años. Se deseaba incluir estudios que informaran sobre el número de muertes u otros efectos secundarios causados por enfermedades del corazón o los vasos sanguíneos, como infarto, ictus o insuficiencia cardíaca. También hubo interés en otros tipos de efectos secundarios relacionados con la salud.
Solo se eligieron los estudios aleatorizados (en los que las personas tenían las mismas posibilidades de ser asignadas a uno de dos o más grupos de tratamiento) que duraron al menos 12 meses.
¿Qué se encontró?
En esta actualización se encontró un nuevo estudio. Actualmente hay cuatro estudios que intentan responder esta pregunta y un total de 16 732 adultos mayores.
Se encontró que podría haber poca o ninguna diferencia en el número de muertes globales entre las personas con objetivos de presión arterial más altos o más bajos, que se siguieron durante dos a cuatro años.
Se encontró que un objetivo de presión arterial más bajo reduce el riesgo de ictus mejor que un objetivo de presión arterial más alto. Probablemente reduce los eventos cardíacos graves en general (como infarto, insuficiencia cardíaca) y la muerte debido a problemas cardíacos. Un objetivo de PA inferior probablemente impide 10 episodios cardiovasculares graves por cada 1000 personas tratadas durante aproximadamente tres años.
Probablemente lograr un objetivo de presión arterial más alto da lugar a poca o ninguna diferencia en la proporción de personas que abandonaron los estudios debido a los efectos secundarios relacionados con su medicamento.
¿Cuáles son las limitaciones de la evidencia?
Varios factores redujeron la confianza de esta revisión en la evidencia.
1. Las personas de los estudios y sus profesionales médicos sabían en qué grupo objetivo de presión arterial estaban asignados. Esto podría influir en el comportamiento o en cómo informaron su experiencia.
2. No todos los estudios proporcionaron datos sobre todos los aspectos de interés para esta revisión, incluidos los efectos secundarios.
3. Aunque la evidencia se centró en los adultos mayores, tres de los cuatro estudios excluyeron a personas de 80 a 85 años de edad o más. Por lo tanto, no están claros los efectos de los objetivos de disminución de la presión arterial en las personas de edad muy avanzada o en las poblaciones vulnerables.
¿Cuál es el grado de actualización de esta evidencia?
La evidencia está actualizada hasta junio de 2024.
Cuando se compara un objetivo superior de PA, en el rango de < 150 a 160/95 a 105 mmHg, con un objetivo inferior de PA de 140/90 o menor, durante dos a cuatro años de seguimiento, hay evidencia de certeza alta de que el objetivo inferior de PA reduce el accidente cerebrovascular, y evidencia de certeza moderada de que el objetivo inferior de PA probablemente reduce los eventos cardiovasculares graves. El efecto sobre la mortalidad por todas las causas es incierto (evidencia de certeza baja), y el objetivo inferior de PA probablemente no aumente los retiros debido a los efectos adversos (evidencia de certeza moderada).
Aunque se justifica la realización de estudios de investigación adicionales en personas de 80 años de edad o más, así como en personas vulnerables (en los que los riesgos y los beneficios podrían diferir), los objetivos convencionales de PA podrían ser apropiados para la mayoría de los adultos mayores.
Esta es una actualización de la revisión Cochrane original, publicada en 2017.
Ocho de cada 10 ensayos importantes sobre antihipertensivos en los adultos de 65 años o más intentaron lograr un objetivo de presión arterial (PA) sistólica < 160 mmHg. En conjunto, estos ensayos mostraron un beneficio cardiovascular del tratamiento, en comparación con ningún tratamiento, en los adultos mayores con PA > 160 mmHg. No obstante, habitualmente se aplica en todos los grupos etarios un objetivo de PA aun más bajo, < 140 mmHg. Sin embargo, se asume que el riesgo y el beneficio del tratamiento antihipertensivo varía en función de la población, y alguna evidencia observacional indica que los adultos mayores vulnerables podrían tener mejores desenlaces de salud con una disminución menos agresiva de la PA. Las guías de práctica clínica actuales no son consistentes en las recomendaciones sobre el objetivo de PA en los adultos mayores, con objetivos de PA sistólica que varían de < 130 mmHg a < 150 mmHg.
La revisión de 2017 no encontró evidencia convincente de una reducción de ninguno de los desenlaces principales, incluida la mortalidad por todas las causas, el accidente cerebrovascular o los eventos adversos cardiovasculares graves totales, al comparar un objetivo de PA inferior con un objetivo de PA superior en adultos mayores con hipertensión. Es importante actualizar esta revisión para explorar si existe nueva evidencia para determinar si a los adultos mayores les podría ir igual de bien, mejor o peor con la farmacoterapia menos agresiva para la hipertensión.
Evaluar los efectos de un objetivo de presión arterial menos agresivo (en el rango de < 150 a 160/95 a 105 mmHg), en comparación con un objetivo de PA convencional o más agresivo (de < 140/90 mmHg o menos) en adultos hipertensos, de 65 años de edad o más.
Para esta actualización, el documentalista del Grupo Cochrane de Hipertensión (Cochrane Hypertension) buscó ensayos controlados aleatorizados en las siguientes bases de datos hasta junio de 2024: Registro especializado del Grupo Cochrane de Hipertensión, CENTRAL, MEDLINE Ovid y Embase Ovid, y el Registro de ensayos en curso de los Institutos Nacionales de Salud de Estados Unidos ClinicalTrials.gov para identificar ensayos en curso. También se estableció contacto con los autores de los artículos pertinentes con respecto a otros trabajos publicados y no publicados. En la búsqueda no hubo restricciones de idioma.
Se incluyeron ensayos aleatorizados de adultos mayores con hipertensión (≥ 65 años) que duraron al menos un año e informaron el efecto sobre la mortalidad y la morbilidad de un objetivo de tratamiento de la PA sistólica o diastólica superior o inferior. Los objetivos de PA mayores variaron de PA sistólica < 150 a 160 mmHg o PA diastólica < 95 a 105 mmHg; los objetivos de PA menores fueron 140/90 mmHg o menos, medidos en un contexto ambulatorio, domiciliario o en consultorio.
Dos autores de la revisión, de forma independiente, examinaron y seleccionaron los ensayos para la inclusión, evaluaron el riesgo de sesgo y la certeza de la evidencia y extrajeron los datos. Los datos de los desenlaces dicotómicos se combinaron mediante la razón de riesgos (RR) con el intervalo de confianza (IC) del 95%. Para los desenlaces continuos se utilizó la diferencia de medias (DM). Los desenlaces principales fueron la mortalidad por todas las causas, el accidente cerebrovascular, el internamiento y los eventos adversos cardiovasculares graves. Los desenlaces secundarios incluyeron la mortalidad cardiovascular, la mortalidad no cardiovascular, la hospitalización no planificada, cada componente de los eventos adversos graves cardiovasculares por separado (incluida la enfermedad cerebrovascular, la enfermedad cardíaca, la vasculopatía y la insuficiencia renal), los eventos adversos graves totales, los eventos adversos leves totales, los retiros debido a los efectos adversos, la PA sistólica alcanzada y la PA diastólica alcanzada.
Con el agregado de un nuevo ensayo, en esta revisión actualizada se incluyeron cuatro ensayos (16 732 adultos mayores con una media de edad de 70,3 años). De estos, un ensayo utilizó un objetivo combinado de PA sistólica y diastólica y comparó un objetivo mayor de < 150/90 mmHg con un objetivo menor de < 140/90 mmHg, y dos ensayos utilizaron un objetivo de PA puramente sistólica, y compararon una PA sistólica < 150 mmHg (un ensayo) y una PA sistólica < 160 mmHg (un ensayo), con una PA sistólica < 140 mmHg. El cuarto ensayo y el más nuevo también utilizó un objetivo de PA sistólica, pero también introdujo un límite inferior para la PA sistólica. Comparó la PA sistólica en el rango objetivo de 130 a 150 mmHg con un rango objetivo inferior de 110 a 130 mmHg.
La evidencia muestra que el tratamiento hasta lograr el objetivo inferior de PA durante dos a cuatro años podría dar lugar a poca o ninguna diferencia en la mortalidad por todas las causas (RR 1,14; IC del 95%: 0,95 a 1,37; cuatro estudios, 16 732 participantes; evidencia de certeza baja), pero el objetivo inferior de PA reduce el accidente cerebrovascular (RR 1,33; IC del 95%: 1,06 a 1,67; cuatro estudios, 16 732 participantes; evidencia de certeza alta) y probablemente reduce los eventos adversos cardiovasculares graves totales (RR 1,25; IC del 95%: 1,09 a 1,45; cuatro estudios, 16 732 participantes; evidencia de certeza moderada). Los efectos adversos no estuvieron disponibles en todos los ensayos, pero es probable que el objetivo inferior de PA no aumente los retiros debido a los efectos adversos (RR 0,99; IC del 95%: 0,74 a 1,33; tres estudios, 16 008 participantes; evidencia de certeza moderada).
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