La estenosis de la arteria carótida (EAC) es un estrechamiento de la luz (el espacio interior) de la arteria carótida (normalmente debido a depósitos de colesterol llamados placa). La EAC es responsable del 8% de los ictus debidos a la obstrucción de un vaso sanguíneo (ictus isquémicos) y se asocia con una alta probabilidad de recurrencia. En tales circunstancias, el tratamiento consiste en restablecer el flujo sanguíneo suficiente (mediante cirugía u otros métodos para abrir la arteria) para evitar nuevos episodios neurológicos. La ecografía dúplex (ED) puede ayudar a identificar a los pacientes adecuados que obtendrán efectos beneficiosos de un tratamiento más invasivo y a los que deberían utilizar sólo medicamentos.
¿Cuál es el objetivo de esta revisión?
Determinar la exactitud de la ED para diagnosticar diferentes grados de EAC en individuos con síntomas neurológicos.
¿Qué se estudió en la revisión?
La ED se utiliza en la práctica clínica como primera prueba para detectar la estenosis de la arteria carótida, y el resultado se suele confirmar mediante otras pruebas más caras e invasivas, como la angiografía por tomografía computarizada (ATC), la angiografía por resonancia magnética (ARM) o la angiografía de sustracción digital (ASD). La ventaja de la ED es que es menos costosa y ayuda a reducir el tiempo necesario para seleccionar a los pacientes para el tratamiento. Se incluyeron los estudios que evaluaron la exactitud de la ED en comparación con la ASD, la ARM o la ATC en pacientes con síntomas de ictus reciente. Se agruparon los resultados de los estudios que utilizaron aproximadamente el mismo método y umbral para evaluar la exactitud en las siguientes categorías de estenosis de la arteria carótida: < 50%, 50% al 99%, 50% al 69%, 70% al 99% y oclusión (bloqueo del vaso).
¿Cuáles son los principales resultados de esta revisión?
Esta revisión incluyó 22 estudios (4957 arterias carótidas examinadas). Las búsquedas se realizaron hasta el 15 de febrero de 2021. Los resultados indican lo siguiente: Si se utilizara la ED en una cohorte estandarizada de 1000 pacientes:
Para la ED frente a la ASD
EAC < 50% (cuatro estudios, 1495 arterias carótidas): se calculó que 299 pacientes tendrían un resultado de la ED que indicaría la presencia de una EAC no significativa, de los cuales ocho (2,7%) serían clasificados incorrectamente. De las 701 personas con un resultado que indica que no hay estenosis carotídea < 50%, 169 (24,1%) estarían clasificadas incorrectamente.
EAC del 50% al 99% (cinco estudios, 1536 arterias carótidas): se calculó que 642 pacientes tendrían un resultado de la ED que indicaría la presencia de una EAC del 50% al 99%; de ellos, 147 (22,8%) estarían clasificados incorrectamente. De las 358 personas con un resultado que indica que no hay estenosis carotídea del 50% al 99%, 15 (4,2%) estarían clasificadas incorrectamente.
EAC del 70% al 99% (nueve estudios, 2770 arterias carótidas): se calculó que 390 pacientes tendrían un resultado de la ED que indicaría la presencia de EAC del 70% al 99%; de ellos, ocho (2%) estarían clasificados incorrectamente. De las 610 personas con un resultado que indica que no hay estenosis carotídea del 70% al 99%, 68 (11,1%) estarían clasificadas incorrectamente.
Oclusión (siete estudios, 1212 arterias carótidas): se calculó que 205 pacientes tendrían un resultado de la ED que indicaría una oclusión de la arteria carótida; de ellos, 41 (20%) serían clasificados incorrectamente. De las 795 personas con un resultado que indica que no hay oclusión carotídea, 16 (2%) estarían clasificadas incorrectamente.
Para la ED frente a la ATC
Oclusión (tres estudios, 833 arterias carótidas): se calculó que 606 pacientes tendrían un resultado de la ED que indicaría una oclusión de la arteria carótida; de ellos, 36 (6%) serían clasificados incorrectamente. Trescientos noventa y cuatro personas con un resultado que indica que no hay oclusión carotídea, 30 (8%) serían clasificadas incorrectamente.
Para la ED frente a la ARM
No se realizó un metanálisis.
¿Qué fiabilidad tienen los resultados de los estudios de esta revisión?
Hubo algunos problemas con la forma en que se realizaron los estudios que podrían perjudicar los cálculos correctos de la exactitud diagnóstica. Muchos de los estudios eran de calidad baja o incierta.
¿Para quiénes son relevantes los resultados de esta revisión?
Los resultados son relevantes para los pacientes con síntomas neurológicos en los que se sospecha la presencia de estenosis de la arteria carótida.
¿Cuáles son las implicaciones de esta revisión?
La exactitud diagnóstica de la ED es elevada, especialmente a la hora de discriminar entre la presencia o la ausencia de estenosis significativa de la arteria carótida. Esta evidencia, además de su carácter menos invasivo, respalda el uso temprano de la ED para la detección de la estenosis de la arteria carótida.
Esta revisión proporciona evidencia de que la exactitud diagnóstica de la ED es alta, especialmente para discriminar entre la presencia o la ausencia de estenosis significativa de la arteria carótida (< 50% o del 50% al 99%). Esta evidencia, además de su carácter menos invasivo, respalda el uso temprano de la ED para la detección de la estenosis de la arteria carótida. La exactitud en el caso de la estenosis y la oclusión de la arteria carótida del 70% al 99% es alta. Los médicos deben tener precaución al utilizar la ED como único método de diagnóstico preoperatorio y deben tener en cuenta sus limitaciones. Se ha encontrado escasa evidencia de la exactitud de la ED en comparación con la ATC o la ARM. Los resultados de esta revisión se deben interpretar con precaución porque se basan en estudios de calidad metodológica baja, principalmente debido al método de selección de los pacientes. Los problemas metodológicos en los criterios de inclusión de los participantes de los estudios antes mencionados aparentemente influyeron en una estimación sobreestimada de los valores de prevalencia. La mayoría de los estudios incluidos no describen con precisión los criterios de inclusión ni las pruebas previas. Los futuros estudios de exactitud diagnóstica deberían incluir comparaciones directas de las distintas modalidades de pruebas diagnósticas (principalmente la ED, la ATC y la ARM) para la estenosis de la arteria carótida, porque la ASD ya no se considera el mejor método para diagnosticar la estenosis carotídea y ahora se utilizan pruebas menos invasivas como pruebas de referencia en la práctica clínica. Además, en los estudios futuros, hay que prestar mucha atención a los criterios de inclusión de los participantes.
La estenosis de la arteria carótida es una causa importante de accidente cerebrovascular y de ataque isquémico transitorio. La identificación correcta y rápida de los pacientes con estenosis sintomática de la arteria carótida es esencial para un tratamiento adecuado con revascularización cerebral temprana. Las dudas sobre el valor diagnóstico en cuanto a la exactitud de la ecografía dúplex (ED) y la posibilidad de utilizar la ED como única prueba diagnóstica antes de la revascularización carotídea todavía son objeto de debate.
Determinar la exactitud de la ED en individuos con estenosis carotídea sintomática verificada por angiografía de sustracción digital (ASD), angiografía por tomografía computarizada (ATC) o angiografía por resonancia magnética (ARM).
Se realizaron búsquedas en CRDTAS, CENTRAL, MEDLINE (Ovid), Embase (Ovid), ISI Web of Science, HTA, DARE y LILACS hasta el 15 de febrero de 2021. Se realizaron búsquedas manuales en las listas de referencias de todos los estudios incluidos y en otras publicaciones relevantes y se contactó con expertos en el tema para identificar estudios adicionales o datos no publicados.
Se incluyeron los estudios que evaluaron la exactitud de la ED frente a una prueba de referencia aceptable (ASD, ARM o ATC) en pacientes sintomáticos. Se consideró la clasificación de la estenosis carotídea con la ED definida con los criterios validados de velocidad dúplex, y los criterios NASCET para las medidas de estenosis carotídea en la ASD, la ARM y la ATC. Se excluyeron los estudios que incluyeron < 70% de pacientes sintomáticos; el tiempo entre la prueba índice y la prueba de referencia era superior a cuatro semanas o no estaba descrito, o que no presentaron criterios objetivos para determinar la estenosis carotídea.
Los autores de la revisión revisaron de forma independiente los artículos, extrajeron los datos y evaluaron el riesgo de sesgo y los problemas de aplicabilidad mediante la lista de dominios QUADAS-2. Se extrajeron los datos con la intención de completar una tabla 2 × 2 (verdaderos positivos, verdaderos negativos, falsos positivos y falsos negativos) para cada una de las diferentes categorías de estenosis carotídea y pruebas de referencia. Se elaboraron diagramas de bosque (forest plot) y gráficos de la curva de resumen de rendimiento diagnóstico (ROC) para resumir los datos. En los casos en que fue posible realizar un metanálisis, se utilizó un modelo de metanálisis bivariado.
Se identificaron 25087 estudios únicos, de los cuales 22 se consideraron elegibles para inclusión (4957 arterias carótidas). El riesgo de sesgo varió considerablemente entre los estudios, y los estudios fueron generalmente de calidad moderada a baja. Los resultados se describieron de forma narrativa, sin metanálisis, en siete estudios en los que los criterios utilizados para determinar la estenosis fueron demasiado diferentes de los criterios de velocidad dúplex propuestos en el protocolo de esta revisión o en los estudios que no proporcionaron datos suficientes para completar una tabla de 2 × 2 al menos en una categoría de estenosis. Nueve estudios (2770 arterias carótidas) presentaron resultados de la ED versus la ASD para la estenosis de la arteria carótida del 70% al 99% y dos estudios (685 arterias carótidas) presentaron resultados de la ED versus la ATC en esta categoría. Siete estudios presentaron resultados de la oclusión con ASD como prueba de referencia y tres con CTA como prueba de referencia. Cinco estudios compararon la ED con la ASD para la estenosis de la arteria carótida del 50% al 99%. Solo un estudio presentó resultados de la estenosis de la arteria carótida del 50% al 69%.
En el caso de la ED versus la ASD, para una estenosis de la arteria carótida < 50%, la sensibilidad resumen fue 0,63 (intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,48 a 0,76) y la especificidad resumen fue 0,99 (IC del 95%: 0,96 a 0,99); para el rango del 50% al 69%, sólo se incluyó un estudio y no se realizó el metanálisis; para el rango del 50% al 99%, la sensibilidad resumen fue 0,97 (IC del 95%: 0.95 a 0,98) y la especificidad resumen fue 0,70 (IC del 95%: 0,67 a 0,73); para el rango del 70% al 99%, la sensibilidad resumen fue 0,85 (IC del 95%: 0,77 a 0,91) y la especificidad resumen fue 0,98 (IC del 95%: 0,74 a 0,90); para la oclusión, la sensibilidad resumen fue 0,91 (IC del 95%: 0,81 a 0,97) y la especificidad resumen fue 0,95 (IC del 95%: 0,76 a 0,99).
Para los análisis de sensibilidad, la exclusión de los estudios en los que los participantes se seleccionaron en función de la presencia de oclusión en la ED tuvo un impacto en la especificidad: 0,98 (IC del 95%: 0,97 a 0,99). En el caso de la ED versus la ATC, se encontraron dos estudios en el rango del 70% al 99%; la sensibilidad varió de 0,57 a 0,94 y la especificidad de 0,87 a 0,98. Para la oclusión, la sensibilidad resumen fue 0,95 (IC del 95%: 0,80 a 0,99) y la especificidad resumen fue 0,91 (IC del 95%: 0,09 a 0,99). En el caso de la ED versus la ARM, hubo un estudio con resultados para una estenosis de la arteria carótida del 50% al 99%, con una sensibilidad de 0,88 (IC del 95%: 0,70 a 0,98) y una especificidad de 0,60 (IC del 95%: 0,15 a 0,95); en el intervalo del 70% al 99%, se incluyeron dos estudios, con una sensibilidad que varió del 0,54 al 0,99 y una especificidad que varió del 0,78 al 0,89. Solo fue posible realizar algunos de los análisis de sensibilidad propuestos debido al reducido número de estudios incluidos.
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