Mensajes clave
- No existe el "mejor tratamiento" para este tipo de fractura de cadera.
- Hubo más personas que requirieron una nueva operación de cadera tras el tratamiento con clavos condilocefálicos (en el que se inserta un clavo hacia arriba desde la rodilla hacia la articulación de la cadera) o con placas estáticas de ángulo fijo (en las que se fija un aplaca al hueso roto con clavos o tornillos).
- Es posible que no haya diferencias entre un clavo cefalomedular corto (tratamiento en el que se inserta un clavo hacia abajo desde la articulación de la cadera hacia la rodilla) y una placa dinámica de ángulo fijo (en la que los clavos o tornillos que sujetan la placa al hueso roto se pueden deslizar en una vaina).
- No se encontraron suficientes estudios para saber si alguno de estos tratamientos fue superior para mejorar la calidad de vida de las personas después de la cirugía.
Fracturas de cadera en personas de edad avanzada
Una fractura de cadera es una rotura en la parte superior del hueso de la pierna. Hay dos tipos de fracturas de cadera; en esta revisión, se incluyeron las personas con una rotura justo fuera de la articulación de la cadera. El otro tipo de fractura de cadera es una rotura justo por debajo de la rótula (estas fracturas se han analizado en otra revisión). Ambos tipos de fractura de cadera son frecuentes en los adultos mayores cuyos huesos pueden ser frágiles debido a una enfermedad llamada osteoporosis.
¿Cuáles son los tratamientos?
- Uso de implantes metálicos para fijar las partes rotas del hueso. Se introduce un clavo en el interior del fémur. Estos clavos largos o cortos se pueden insertar hacia abajo desde la articulación de la cadera hacia la rodilla (clavos cefalomedulares). Algunos clavos se pueden insertar hacia arriba desde la rodilla hacia la articulación de la cadera (clavo condilocefálico). Otra opción es que el cirujano utilice una "placa de ángulo fijo" que se asienta en el borde exterior del hueso roto y se fija al hueso con tornillos o clavos. A menudo los tornillos de estas placas se deslizan en una vaina y la placa se denomina placa dinámica de ángulo fijo. Sin esto, es una placa estática de ángulo fijo.
- Sustitución de la cadera rota por una artificial. Esta sustitución se puede hacer mediante una hemiartroplastia (HA), que sustituye sólo la parte esférica de la articulación, o con una artroplastia total de cadera (ATC), que sustituye toda la articulación de la cadera, incluida la cavidad.
- Uso de fijación externa. Se colocan clavos o tornillos en los huesos alrededor de la fractura y un marco metálico los mantiene en su lugar. El marco se sitúa fuera del cuerpo, alrededor de la cadera rota.
- Tratamiento no quirúrgico, que suele requerir un periodo de reposo en cama mientras se mantiene la pierna en posición mediante tracción con pesas.
¿Qué se hizo?
Se buscaron estudios que compararan uno o más de estos tratamientos. Se querían averiguar los efectos beneficiosos y perjudiciales de estos tratamientos. Los resultados de los estudios se combinaron y se creó una "red" (que se utiliza cuando los investigadores comparan todos los tratamientos disponibles en un único análisis llamado "metanálisis en red") para ver si era posible determinar si unos tratamientos eran mejores que otros.
¿Qué se encontró?
Se encontraron 184 estudios con 26 073 personas que tuvieron este tipo de fractura de cadera. La mayoría de las personas tenían entre 60 y 93 años, y el 69% eran mujeres, lo que es habitual en este tipo de fracturas. Se incluyeron 73 de estos estudios en esta "red".
Se encontró poca o ninguna diferencia en el número de personas que murieron con cada tratamiento. No hay seguridad con respecto a si alguno de los tratamientos fue mejor que otro a la hora de reducir las muertes en los 12 meses posteriores a la cirugía.
En la mayoría de los tratamientos también se encontró poca o ninguna diferencia en cuanto a la necesidad de operar de nuevo la cadera rota. Sin embargo, en el caso del clavo condilocefálico y la placa estática de ángulo fijo, hubo más personas que necesitaron ser operadas de nuevo en comparación con las personas tratadas con una placa dinámica de ángulo fijo. Al parecer estos tratamientos aumentaron la posibilidad de necesitar una cirugía adicional.
Muy pocos estudios informaron acerca de si las personas tenían o no una mejor calidad de vida relacionada con la salud después de su tratamiento.
¿Hay confianza en lo que se encontró?
No existe confianza en estos resultados porque:
- la mayoría de los estudios no informaron correctamente. Es posible que sus métodos de estudio introdujeran errores en sus resultados;
- se encontraron algunas diferencias entre los resultados de algunos estudios que no fue posible explicar;
- se encontraron algunas diferencias en los tipos de fracturas en algunos estudios;
- la mayoría de los tratamientos incluyeron la posibilidad de un efecto beneficioso (por ejemplo, menos muertes) así como la posibilidad de un efecto perjudicial (por ejemplo, más muertes). Esto hizo que el resultado no estuviera muy claro.
Los verdaderos efectos de estos tratamientos podrían ser muy diferentes a los que se encontraron en esta revisión.
¿Qué grado de actualización tiene esta revisión?
La evidencia está actualizada hasta julio de 2020.
En todas las redes, se encontró que había una variabilidad considerable en la clasificación de cada tratamiento, de tal manera que no había un tratamiento superior que destacara, ni un subconjunto de tratamientos destacados. Sin embargo, los implantes estáticos, como los clavos condilocefálicos y las placas de ángulo fijo estáticas, presentaron un mayor riesgo de reintervención quirúrgica no prevista. No hubo evidencia suficiente para determinar los efectos de ningún tratamiento sobre la CdVRS, y esta revisión incluye datos de sólo dos desenlaces. En otras revisiones Cochrane de esta serie se presentan comparaciones pareadas más detalladas de algunos de los tratamientos incluidos. Los clavos cefalomedulares cortos versus las placas de ángulo fijo dinámicas fueron los que más evidencia aportaron a cada red, y los resultados de esta revisión indican que podría no haber diferencias entre estos tratamientos. Estos datos incluyeron a personas con fracturas extracapsulares tanto estables como inestables. En este momento, hay muy pocos estudios para poder establecer conclusiones sobre los efectos beneficiosos y perjudiciales de la artroplastia o la fijación externa para la fractura extracapsular en adultos mayores.
Los estudios de investigación futuros se podrían centrar en los efectos beneficiosos y perjudiciales de las intervenciones de artroplastia en comparación con la fijación interna con implante dinámico.
Las fracturas de cadera son un importante problema sanitario que supone un reto y una carga para las personas y los sistemas sanitarios. El número de fracturas de cadera en el mundo está en aumento. La mayoría de las fracturas extracapsulares de cadera se tratan de forma quirúrgica.
Evaluar los efectos relativos (beneficiosos y perjudiciales) de todos los tratamientos quirúrgicos utilizados en el tratamiento de las fracturas extracapsulares de cadera en adultos mayores, mediante un metanálisis en red de ensayos aleatorizados, y generar una jerarquía de intervenciones según sus desenlaces.
En julio de 2020 se realizaron búsquedas en CENTRAL, MEDLINE, Embase, Web of Science y otras cinco bases de datos.
Se incluyeron ensayos controlados aleatorizados (ECA) y cuasialeatorizados que compararon diferentes tratamientos para las fracturas extracapsulares de cadera por fragilidad en adultos mayores. Se incluyeron la fijación interna y externa, las artroplastias y el tratamiento no quirúrgico. Se excluyeron los estudios de fracturas de cadera con patologías específicas, a excepción de la osteoporosis, o las resultantes de traumatismos de alto impacto.
Dos autores de la revisión evaluaron de forma independiente los estudios para inclusión. Un autor de la revisión completó la extracción de los datos, que fue comprobada por un segundo autor de la revisión. Se recopilaron datos de tres desenlaces en diferentes puntos temporales: mortalidad y calidad de vida relacionada con la salud (CdVRS), ambas notificadas a los cuatro meses, a los 12 meses y a los 24 meses de la cirugía, y reintervención no prevista (al final del seguimiento del estudio).
Se realizó un metanálisis en red (MAR) con el software Stata, utilizando métodos frecuentistas, y las diferencias entre los tratamientos se calcularon mediante las razones de riesgos (RR) y las diferencias de medias estandarizadas (DME) y sus correspondientes intervalos de confianza (IC) del 95%. También se realizaron comparaciones directas utilizando los mismos códigos.
En la revisión se incluyeron 184 estudios (160 ECA y 24 ensayos controlados cuasialeatorizados) con 26 073 participantes con 26 086 fracturas extracapsulares de cadera. La media de edad en la mayoría de los estudios varió entre los 60 y los 93 años, y el 69% eran mujeres.
Tras debatirlo con expertos clínicos, se seleccionaron nueve nodos que representaban el mejor equilibrio entre la verosimilitud clínica y la eficiencia de las redes: placa de ángulo fijo (dinámica y estática), clavo cefalomedular (corto y largo), clavo condilocefálico, fijación externa, hemiartroplastia, artroplastia total de cadera (ATC) y tratamiento no quirúrgico. Setenta y tres estudios (con 11 126 participantes) con datos para al menos dos de estos tratamientos contribuyeron al MAR.
La placa dinámica de ángulo fijo se seleccionó como el tratamiento de referencia con el que se compararon los demás tratamientos. Se trató de un tratamiento habitual en las redes, lo que proporciona una comparación clínicamente adecuada.
Se disminuyó la certeza de la evidencia por los riesgos graves y muy graves de sesgo, y porque algunas de las estimaciones incluían la posibilidad de transitividad debido a la proporción de fracturas estables e inestables entre las comparaciones de los tratamientos. También se disminuyó la certeza si hubo evidencia de inconsistencia en las estimaciones directas o indirectas de las que se derivó el cálculo de la red. La mayoría de las estimaciones incluían la posibilidad de efectos beneficiosos y perjudiciales, y se disminuyó la certeza de la evidencia de estos tratamientos por su imprecisión.
En general, el 20,2% de los participantes que recibieron el tratamiento de referencia habían muerto a los 12 meses de la cirugía. No hubo evidencia de diferencias en la mortalidad en este punto temporal entre los tratamientos comparados. Las estimaciones del efecto de todos los tratamientos incluyeron posibles efectos beneficiosos y perjudiciales. Los clavos cefalomedulares cortos tuvieron el intervalo de confianza (IC) más estrecho, con siete muertes menos (26 menos a 15 más) por cada 1000 participantes, en comparación con el tratamiento de referencia (razón de riesgos [RR] 0,97; IC del 95%: 0,87 a 1,07). La ATC tuvo el IC más amplio, con 62 muertes menos (de 177 menos a 610 más) por cada 1000 participantes, en comparación con el tratamiento de referencia (RR 0,69; IC del 95%: 0,12 a 4,03). La certeza de la evidencia para todos los tratamientos fue baja a muy baja. Aunque los tratamientos se han clasificado, esta clasificación se debe interpretar con cautela debido a la imprecisión de todas las estimaciones de la red para estos tratamientos.
En general, el 4,3% de los participantes que recibieron el tratamiento de referencia fueron reintervenidos de forma no prevista. En comparación con este tratamiento, se encontró evidencia de certeza muy baja de que 58 participantes más (14 a 137 más) por cada 1000 participantes regresaron al quirófano al ser tratados con una placa de ángulo fijo estática (RR 2,48; IC del 95%: 1,36 a 4,50), y 91 participantes más (37 a 182 más) por cada 1000 participantes regresaron al quirófano al ser tratados con un clavo condilocefálico (RR 3,33; IC del 95%: 1,95 a 5,68). Se observó que estos tratamientos se clasificaron como con la mayor probabilidad de reintervención quirúrgica no prevista. En el resto de los tratamientos no se observó evidencia de diferencias en la reintervención quirúrgica no prevista, con estimaciones de los efectos que incluyeron tanto efectos beneficiosos y perjudiciales. La certeza de la evidencia para estos otros tratamientos varió de baja a muy baja.
No se utilizó el método GRADE para evaluar la certeza de la evidencia para la mortalidad temprana, pero los hallazgos fueron similares a los de la mortalidad a los 12 meses, sin evidencia de diferencias entre los tratamientos cuando se compararon con la placa de ángulo fijo dinámico. Muy pocos estudios informaron sobre la CdVRS y no fue posible elaborar redes a partir de estos estudios ni realizar un metanálisis en red.
La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.