Esta revisión evaluó la evidencia de los ensayos controlados aleatorios (ECA) acerca de si los betabloqueantes reducen las muertes u otros eventos graves cuando se administran a pacientes sometidos a una cirugía no cardíaca. Los hallazgos de la cirugía cardíaca se tratan en otra revisión.
Antecedentes
La cirugía aumenta el estrés en el cuerpo, que responde liberando las hormonas adrenalina y noradrenalina. El estrés de la cirugía puede provocar la muerte u otros eventos graves como ataques cardíacos, accidente cerebrovascular o latidos cardíacos irregulares. En la cirugía que no involucra al corazón, se estima que el 8% de los pacientes pueden tener una lesión en el corazón alrededor del momento de la cirugía. Los betabloqueantes son fármacos que bloquean la acción de la adrenalina y la noradrenalina en el corazón. Los betabloqueantes pueden desacelerar el corazón y reducir la presión arterial, lo que puede reducir el riesgo de eventos graves. Sin embargo, los betabloqueantes pueden provocar una frecuencia cardíaca muy baja o una presión arterial muy baja, lo que podría aumentar el riesgo de muerte o de accidente cerebrovascular. La prevención de las complicaciones tempranas después de la cirugía es importante, pero el uso de betabloqueantes para prevenir estas complicaciones es polémico.
Características de los estudios
La evidencia está actualizada hasta el 28 de junio de 2019. Se incluyeron 83 ECA con 14 967 pacientes adultos que se sometieron a diferentes tipos de cirugía con excepción de la cirugía cardíaca. Dieciocho estudios están en espera de clasificación (porque no hubo detalles suficientes para evaluarlos) y tres estudios están en curso. Los tipos de betabloqueantes utilizados en los estudios fueron: propranolol, metoprolol, esmolol, landiolol, nadolol, atenolol, labetalol, oxprenolol y pindolol. Los estudios compararon estos betabloqueantes con un placebo (enmascarado para que pareciera un betabloqueante, pero que no contenía medicamento) o con atención estándar.
Resultados clave
Los betabloqueantes pueden dar lugar a poca o ninguna diferencia en el número de pacientes que mueren en el transcurso de los 30 días posteriores a la cirugía (16 estudios, 11 446 participantes; evidencia de certeza baja), presentan un accidente cerebrovascular (seis estudios, 9460 participantes; evidencia de certeza baja) o presentan arritmias ventriculares (ritmos cardíacos irregulares que se producen en las cavidades principales del corazón y que son potencialmente mortales y pueden requerir tratamiento médico inmediato; cinco estudios, 476 participantes; evidencia de certeza muy baja). Se encontró que los betabloqueantes pueden reducir la fibrilación auricular (un latido cardíaco irregular, que se produce en las cámaras auriculares del corazón y que aumenta el riesgo de accidente cerebrovascular si no se trata; nueve estudios, 9080 participantes; evidencia de certeza baja) y el número de pacientes que presentan un ataque cardíaco (12 estudios, 10 520 participantes; evidencia de certeza baja). Sin embargo, tomar betabloqueantes puede aumentar el número de pacientes que presentan una frecuencia cardíaca muy baja (49 estudios, 12 239 participantes; evidencia de certeza baja) o presión arterial muy baja (49 estudios, 12 304 participantes; evidencia de certeza moderada), alrededor del momento de la cirugía.
En algunos estudios, también se encontró poca o ninguna diferencia en el número de pacientes que murieron después de 30 días, que murieron debido a un problema cardíaco o que presentaron insuficiencia cardíaca. No se encontró evidencia de si los betabloqueantes modifican el tiempo de hospitalización.
Ningún estudio evaluó si los pacientes que recibieron betabloqueantes tuvieron una mejor calidad de vida después de la cirugía cardíaca.
Certeza de la evidencia
La certeza de la evidencia de esta revisión se vio limitada por la inclusión de algunos estudios con un alto riesgo de sesgo, y se observó que algunos de los resultados eran diferentes si solo se incluían estudios controlados con placebo o estudios que informaron cómo se asignaron al azar los participantes. También se encontró un estudio internacional grande, bien realizado, que tuvo resultados diferentes a los de los estudios más pequeños. Este estudio mostró una reducción de los ataques cardíacos y un aumento de los accidentes cerebrovasculares y de la mortalidad por todas las causas cuando se utilizaron betabloqueantes, mientras que los otros estudios no mostraron un efecto claro. También hubo menos certeza de los hallazgos de los resultados con pocos estudios, como fue el caso de las arritmias ventriculares.
Conclusión
Aunque los betabloqueantes pueden dar lugar a poca o ninguna diferencia en el número de pacientes que mueren en el transcurso de los 30 días, presentan un accidente cerebrovascular o presentan arritmias ventriculares, pueden reducir la fibrilación auricular y los ataques cardíacos. Tomar betabloqueantes puede aumentar el número de pacientes con una frecuencia cardíaca muy baja o una presión arterial muy baja alrededor del momento de la cirugía. Es probable que evidencia adicional de ensayos grandes controlados con placebo aumente la certeza de estos hallazgos, y se recomienda la evaluación de la repercusión sobre la calidad de vida.
La evidencia para la mortalidad temprana por todas las causas con los betabloqueantes perioperatorios fue incierta. No se encontró evidencia de una diferencia en los eventos cerebrovasculares o las arritmias ventriculares, y la certeza de la evidencia para estos resultados fue baja y muy baja. Se encontró evidencia de certeza baja de que los betabloqueantes podrían reducir la fibrilación auricular y los infartos de miocardio. Sin embargo, los betabloqueantes pueden aumentar la bradicardia (evidencia de certeza baja) y probablemente aumentar la hipotensión (evidencia de certeza moderada). Es probable que evidencia adicional de ensayos grandes controlados con placebo aumente la certeza de estos resultados, y se recomienda la evaluación de la repercusión sobre la calidad de vida. Se encontraron 18 estudios en espera de clasificación; la inclusión de estos estudios en actualizaciones futuras también podría aumentar la certeza de la evidencia.
Los ensayos controlados aleatorios (ECA) produjeron resultados contradictorios respecto de la capacidad de los betabloqueantes de afectar la morbimortalidad cardiovascular perioperatoria. Por lo tanto, la prescripción habitual de estos fármacos en una población no seleccionada todavía es un tema controvertido. Una versión anterior de esta revisión que evaluó la efectividad de los betabloqueantes perioperatorios en la cirugía cardíaca y no cardíaca se publicó por última vez en 2018. La revisión anterior se ha dividido en dos revisiones según el tipo de cirugía. Esta es una actualización y evalúa la evidencia solo en la cirugía no cardíaca.
Evaluar la efectividad de los betabloqueantes administrados en forma perioperatoria para prevenir la morbimortalidad quirúrgica en adultos sometidos a cirugía no cardíaca.
Se hicieron búsquedas en CENTRAL, MEDLINE, Embase, CINAHL, Biosis Previews y Conference Proceedings Citation Index-Science el 28 de junio de 2019. Se buscó en los registros de estudios clínicos y en la literatura gris, y se realizó una búsqueda hacia adelante y hacia atrás de las citas de artículos relevantes.
Se incluyeron los ECA y los estudios cuasialeatorios que compararon los betabloqueantes con un control (placebo o atención estándar) administrados durante el período perioperatorio a pacientes adultos sometidos a cirugía no cardíaca. Si los estudios incluyeron cirugías con diferentes tipos de anestesia, se incluyeron si el 70% de los participantes, o al menos 100 participantes, recibieron anestesia general. Se excluyeron los estudios en los que todos los participantes del grupo control de atención estándar recibieron un agente farmacológico que no se administró a los participantes del grupo de intervención, los estudios en los que todos los participantes del grupo control recibieron un betabloqueante y los estudios en los que los betabloqueantes se administraron con un agente adicional (p.ej., magnesio). Se excluyeron los estudios que no midieron ni informaron los resultados de la revisión.
Dos autores de la revisión, de forma independiente, evaluaron los estudios para su inclusión, extrajeron los datos y evaluaron el riesgo de sesgo. La certeza de la evidencia se evaluó con GRADE.
Se incluyeron 83 ECA con 14 967 participantes; no se encontraron estudios cuasialeatorios. Todos los participantes se sometieron a cirugía no cardíaca, y los tipos de cirugía variaron de bajo a alto riesgo. Los tipos de betabloqueantes fueron: propranolol, metoprolol, esmolol, landiolol, nadolol, atenolol, labetalol, oxprenolol y pindolol. En nueve estudios, las dosis de los betabloqueantes se ajustaron según la frecuencia cardíaca o la presión arterial. La duración de la administración varió entre los estudios, al igual que el momento en que se administraron los fármacos; en la mayoría de los estudios fue intraoperatoria, pero en 18 estudios fue antes de la cirugía; en seis estudios posoperatoria, un estudio de múltiples brazos incluyó grupos de diferentes momentos, y un estudio no informó el momento de administración del fármaco. En general, se encontró que más de la mitad de los estudios no informaron de forma suficiente los métodos utilizados para la asignación al azar. Todos los estudios en los que el control fue la atención estándar tuvieron un alto riesgo de sesgo de realización debido al diseño abierto del estudio. Solo dos estudios se registraron de forma prospectiva en los registros de ensayos clínicos, lo que limitó la evaluación del sesgo de informe. En seis estudios, los participantes del grupo control recibieron betabloqueantes como tratamiento de rescate durante el período de estudio.
La evidencia para la mortalidad por todas las causas a los 30 días fue incierta; sobre la base del riesgo de muerte en el grupo control de 25 por 1000, el efecto con los betabloqueantes estuvo entre dos menos y 13 más por 1000 (cociente de riesgos [CR] 1,17; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,89 a 1,54; 16 estudios, 11 446 participantes; evidencia de certeza baja). Los betabloqueantes pueden reducir la incidencia de infarto de miocardio en 13 incidencias menos por 1000 (CR 0,72; IC del 95%: 0,60 a 0,87; 12 estudios, 10 520 participantes; evidencia de certeza baja). No se encontró evidencia de diferencias en los eventos cerebrovasculares (CR 1,65; IC del 95%: 0,97 a 2,81; seis estudios, 9460 participantes; evidencia de certeza baja) ni en las arritmias ventriculares (CR 0,72; IC del 95%: 0,35 a 1,47; cinco estudios, 476 participantes; evidencia de certeza muy baja). Los betabloqueantes pueden reducir la fibrilación auricular o el flúter auricular en 26 incidencias menos por 1000 (CR 0,41; IC del 95%: 0,21 a 0,79; nueve estudios, 9080 participantes; evidencia de certeza baja). Sin embargo, los betabloqueantes pueden aumentar la bradicardia en 55 incidencias más por 1000 (CR 2,49; IC del 95%: 1,74 a 3,56; 49 estudios, 12 239 participantes; evidencia de certeza baja) e hipotensión en 44 más por 1000 (CR 1,40; IC del 95%: 1,29 a 1,51; 49 estudios, 12 304 participantes; evidencia de certeza moderada).
La certeza de la evidencia se disminuyó debido a las limitaciones de los estudios; algunos estudios tuvieron alto riesgo de sesgo, y los efectos a veces se modificaron cuando se excluyeron los estudios con un grupo control de atención estándar (la inclusión solo de los ensayos controlados con placebo mostró un aumento de la mortalidad y los eventos cerebrovasculares tempranos con los betabloqueantes). También se disminuyó la calificación por inconsistencia; un estudio internacional grande, bien realizado, encontró una reducción del infarto de miocardio y un aumento de los eventos cerebrovasculares y de la mortalidad por todas las causas cuando se utilizaron los betabloqueantes, pero otros estudios no mostraron evidencia de una diferencia. No fue posible explicar la razón de la inconsistencia de la evidencia para las arritmias ventriculares, y también se disminuyó la calificación de este resultado por imprecisión porque se encontraron pocos estudios con pocos participantes.
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