Mensajes clave
Los resultados generales son contradictorios, pero indican que las terapias psicológicas podrían ser un enfoque útil para los TTM dolorosos, ya que hay alguna evidencia limitada de que pueden reducir el dolor. Esta revisión indica que podrían hacerlo al menos tan bien como otros tratamientos disponibles. Los posibles efectos negativos de las terapias psicológicas no están claros, y se necesitan más estudios de investigación antes de poder saber si proporcionan un efecto beneficioso notable y causan pocos o ningún problema.
¿Cuál es la afección?
Los trastornos temporomandibulares (TTM) son enfermedades que afectan la articulación de la mandíbula y los músculos que la mueven. Se suelen asociar con dolores que duran más de tres meses (lo que se conoce como dolor crónico). Otros síntomas son la apertura limitada de la boca y el chasquido y bloqueo de la mandíbula. Todos los síntomas pueden interferir con la calidad de vida y el estado de ánimo.
¿Qué se quería averiguar?
Se quería averiguar la eficacia de las terapias psicológicas en adultos y jóvenes mayores de 12 años que presentan un TTM doloroso de al menos tres meses de duración.
¿Qué se hizo?
Se realizaron búsquedas en bases de datos de revistas médicas y odontológicas y en estudios de investigación. Sólo se seleccionaron los estudios conocidos como "ensayos controlados aleatorizados (ECA)". En este tipo de estudio, los participantes se asignan a los grupos de forma aleatoria. Un grupo recibe la intervención y el otro recibe un tratamiento diferente o no recibe ningún tratamiento. El objetivo de los ECA es reducir el riesgo de introducir sesgos en los estudios clínicos.
Se buscaron informes de ECA de terapias psicológicas comparadas con diferentes tratamientos o ningún tratamiento en personas mayores de 12 años. La mayoría de los informes que se encontraron compararon la terapia psicológica con la medicación o el uso de un protector bucal especial.
Se ha optado por centrarse en tres medidas de éxito. Estas fueron la reducción de la intensidad del dolor, la interferencia con las actividades causadas por el dolor ("discapacidad por dolor") y la angustia psicológica. Se buscaron detalles relacionados con estas medidas inmediatamente después del tratamiento y unos meses después. También se buscó información sobre cualquier "efecto adverso" (efectos secundarios negativos de los tratamientos).
Se utilizaron los métodos estándar de Cochrane para decidir qué estudios incluir, recopilar la información clave de los estudios, evaluar si los estudios estaban o no sesgados de alguna manera y determinar la certeza de los resultados.
¿Qué se encontró?
Se encontraron 22 estudios relevantes. La mayoría de los estudios informaron sobre una forma particular de terapia psicológica llamada terapia cognitivo-conductual (TCC). No se cuenta con información suficiente para poder establecer conclusiones sobre otras terapias psicológicas.
Los resultados indicaron que la TCC no fue diferente a otros tratamientos (p. ej., férulas orales, medicamentos) o a la atención habitual/ningún tratamiento en la reducción de la intensidad del dolor del TTM al final del tratamiento. Hubo alguna evidencia de que las personas que se sometieron a TCC podrían presentar un dolor ligeramente menor algunos meses después del tratamiento.
Hubo alguna evidencia de que la TCC podría ser mejor que otros tratamientos para reducir la angustia psicológica al final del tratamiento y luego de algunos meses. Esto no se observó en el único estudio que comparó la TCC con la atención habitual.
En cuanto al grado de interferencia del dolor con las actividades, no hubo evidencia de que hubiera diferencias entre la TCC y otros tratamientos.
Hubo muy poca información para estar seguros de si los tratamientos psicológicos causan efectos adversos (problemas causados por el tratamiento como malestar o intensificación del dolor o efectos inesperados). Sólo seis de los 22 estudios midieron los efectos adversos que presentaron los participantes. En estos seis estudios, los efectos adversos asociados al tratamiento psicológico parecían ser menores en general y producirse con menos frecuencia que en los grupos de tratamiento alternativo.
¿Cuáles son las limitaciones de la evidencia?
Se tiene poca confianza en la evidencia porque muchos de los estudios tenían limitaciones en el diseño. También hubo variaciones en la duración del tratamiento y en la forma de administrarlo. Esto significa que se debe ser cauteloso al interpretar los resultados encontrados y que podrían no ser fiables.
¿Cuál es el grado de actualización de esta evidencia?
Se buscaron estudios hasta el 21 de octubre de 2021.
Se encontró evidencia diversa sobre los efectos de las terapias psicológicas en los trastornos temporomandibulares dolorosos (TTM). Hay evidencia de certeza baja de que la TCC podría reducir la intensidad del dolor más que los tratamientos alternativos o el control cuando se mide en el seguimiento más prolongado, pero no al finalizar el tratamiento. Hay evidencia de certeza baja de que la TCC podría ser mejor que los tratamientos alternativos, pero no el control, para reducir la angustia psicológica al finalizar el tratamiento y en el seguimiento. Hay evidencia de certeza baja de que la TCC podría no ser mejor que otros tratamientos o el control para los desenlaces de la discapacidad por dolor.
No hay evidencia suficiente para poder establecer conclusiones sobre los enfoques terapéuticos psicológicos alternativos y tampoco hay datos suficientes para tener claridad sobre los efectos adversos que podrían estar asociados con las terapias psicológicas para los TTM dolorosos.
En general, no se encontró evidencia suficiente sobre la que basar una evaluación fiable sobre la eficacia de las terapias psicológicas para el TTM doloroso. Es necesario seguir investigando para determinar si las terapias psicológicas son efectivas o no, el tipo de terapia y el método de administración más eficaces y la mejor manera de dirigirlas. En particular, se necesitan ECA de alta calidad realizados en ámbitos de atención primaria y comunitaria, que evalúen una serie de enfoques psicológicos frente a tratamientos alternativos o la atención habitual, que incluyan a adultos y adolescentes, y que recopilen medidas relacionadas con la intensidad del dolor, la discapacidad por dolor y la angustia psicológica hasta al menos 12 meses después del tratamiento.
Los trastornos temporomandibulares (TTM) son un grupo de trastornos musculoesqueléticos que afectan la mandíbula. Con frecuencia se asocian con un dolor que puede ser difícil de controlar y que podría llegar a ser persistente (crónico). El objetivo de las terapias psicológicas es ayudar a las personas con TTM a controlar su dolor, lo que permite reducir el dolor, la discapacidad y la angustia.
Evaluar los efectos de las terapias psicológicas en personas (de 12 años o más) con TTM doloroso de tres meses o más de duración.
El documentalista del Grupo Cochrane de Salud oral (Cochrane Oral Health) realizó búsquedas en seis bases de datos bibliográficas hasta el 21 de octubre de 2021 y utilizó métodos de búsqueda adicionales para identificar estudios publicados, no publicados y en curso.
Se incluyeron ensayos controlados aleatorizados (ECA) de cualquier terapia psicológica (p. ej., terapia cognitivo-conductual [TCC], terapia conductual [TC], terapia de aceptación y compromiso [TAC], conciencia plena) para el tratamiento del TTM doloroso. Se compararon con un tratamiento control o alternativo (p. ej., aparato bucal, medicación, fisioterapia).
Se utilizaron los procedimientos metodológicos estándar previstos por Cochrane. Los datos de los desenlaces se proporcionaron inmediatamente después del tratamiento y en el seguimiento más prolongado disponible.
Se utilizó la herramienta Cochrane RoB 1 para evaluar el riesgo de sesgo de los estudios incluidos. Dos autores de la revisión evaluaron de forma independiente cada estudio incluido para detectar cualquier riesgo de sesgo en la generación de la secuencia, la ocultación de la asignación, el cegamiento de los evaluadores de desenlaces, los datos incompletos de desenlaces, el informe selectivo de los desenlaces y otras cuestiones. La certeza de la evidencia para cada comparación clave y desenlace se consideró alta, moderada, baja o muy baja según el método GRADE.
Se identificaron 22 ECA (2001 participantes) realizados entre 1967 y 2021. Fue posible incluir 12 de estos estudios en los metanálisis. El riesgo de sesgo fue alto en todos los estudios y la certeza de la evidencia se consideró de baja a muy baja en general, por lo que estudios de investigación adicionales podrían cambiar los resultados. Los principales desenlaces de interés fueron: la intensidad del dolor, la discapacidad causada por el dolor, los eventos adversos y la angustia psicológica. La duración de los tratamientos varió, siendo el más corto de cuatro semanas. Los períodos de seguimiento variaron entre tres y 12 meses. La mayoría de los estudios evaluaron la TCC.
Al finalizar el tratamiento no hubo evidencia de un efecto beneficioso de la TCC sobre la intensidad del dolor cuando se comparó con el tratamiento alternativo (diferencia de medias estandarizada [DME] 0,03; intervalo de confianza [IC]: -0,21 a 0,28; p = 0,79; cinco estudios, 509 participantes) o con el control (DME -0,09; IC: -0,30 a 0,12; p = 0,41; seis estudios, 577 participantes). Durante el seguimiento hubo evidencia de un efecto beneficioso pequeño de la TCC en la reducción de la intensidad del dolor en comparación con el tratamiento alternativo (DME -0,29; IC del 95%: -0,50 a -0,08; cinco estudios, 475 participantes) y el control (DME -0,30; IC: -0,51 a -0,09; seis estudios, 639 participantes).
Al finalizar el tratamiento no hubo evidencia de una diferencia en los desenlaces de discapacidad (interferencia en las actividades causadas por el dolor) entre la TCC y el tratamiento alternativo (DME 0,15; IC: -0,40 a 0,10; p = 0,25; tres estudios, 245 participantes) ni entre la TCC y el control/atención habitual (DME 0,02; IC: -0,21 a 0,24; p = 0,88; tres estudios, 315 participantes). Tampoco hubo evidencia de una diferencia en el seguimiento (TCC versus tratamiento alternativo: DME -0,15; IC: -0,42 a 0,12; tres estudios, 245 participantes; TCC versus control: DME 0,01; IC: - 0,61 a 0,64; dos estudios, 240 participantes).
Hubo muy pocos datos sobre los eventos adversos. A partir de los datos disponibles, los efectos adversos asociados con el tratamiento psicológico tendieron a ser menores y a ocurrir con menos frecuencia que en los grupos de tratamiento alternativo. Sin embargo, los datos disponibles no son suficientes para poder establecer conclusiones firmes.
La TCC mostró un efecto beneficioso pequeño en cuanto a la reducción de la angustia psicológica al finalizar el tratamiento en comparación con el tratamiento alternativo (DME -0,32; IC del 95%: -0,50 a -0,15; seis estudios, 553 participantes), que se mantuvo durante el seguimiento (DME -0,32; IC del 95%: -0,51 a -0,13; seis estudios, 516 participantes). En el caso de la TCC versus el control solo un estudio informó acerca de resultados relacionados con la angustia y no encontró evidencia de una diferencia entre los grupos al finalizar el tratamiento (diferencia de medias [DM] 2,36; IC del 95%: -1,17 a 5,89; 101 participantes) o el seguimiento (DM -1,02; IC del 95%: -4,02 a 1,98; 101 participantes).
La certeza de la evidencia se consideró baja o muy baja para todas las comparaciones y desenlaces.
Los datos no fueron suficientes para establecer conclusiones fiables sobre otras terapias psicológicas distintas de la TCC.
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