Pregunta de la revisión
¿Pueden los fármacos antivirales combinados prenatales (administrados durante el embarazo) prevenir la transferencia del virus de la hepatitis B de la madre al feto en embarazadas que presentan el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y el virus de la hepatitis B (VHB)?
Mensajes clave
La evidencia de cinco ensayos clínicos aleatorizados pequeños no mostró efectos beneficiosos ni perjudiciales de los fármacos antivirales combinados que contienen tenofovir en comparación con la zidovudina sola o los fármacos antivirales que no contienen tenofovir, en embarazadas con VIH y VHB, medidos por la muerte infantil por cualquier causa, o los eventos adversos graves en los recién nacidos y las madres.
Solo un ensayo informó sobre la muerte infantil por cualquier causa o los eventos adversos graves en los recién nacidos, mientras que solo dos ensayos informaron sobre los eventos adversos graves en las madres.
Aunque este ensayo indicó que un régimen de combinación antiviral con tenofovir podría aumentar el número de recién nacidos con eventos adversos graves, este resultado es muy incierto debido a la falta de estudios (es decir, solo se encontró uno) y al escaso número de participantes.
¿Qué es la coinfección VHB-VIH en el embarazo?
La coinfección VHB-VIH en el embarazo es la aparición de las dos infecciones en una misma embarazada. Cuando ambas infecciones coexisten en un individuo, el VIH favorece activamente el empeoramiento de la progresión de la enfermedad de la hepatitis B. Cuando una embarazada vive con el VHB y con el VIH, el tratamiento del VHB solo, sin tratar el VIH que también presenta, puede provocar la aparición de tipos de VIH resistentes a los fármacos contra el VIH.
¿Cómo se trata la coinfección VHB-VIH en el embarazo?
La coinfección VHB-VIH en el embarazo puede tratarse con regímenes combinados antivirales (fármacos) con tenofovir. Pueden ser en forma de tenofovir solo o en combinación con lamivudina, o emtricitabina, o zidovudina, o cualquier otro antiviral.
¿Qué se quiso averiguar?
Se deseaba averiguar si el uso prenatal de fármacos antivirales combinados con tenofovir (fármacos administrados durante el embarazo) era mejor que placebo, o que el tenofovir solo, o que cualquier fármaco antiviral sin tenofovir (solo o en combinación con al menos dos), para mejorar todas las causas de muerte tanto del recién nacido como de la madre, la transferencia de la infección por VHB de la madre al feto, las madres con ADN detectable del VHB (material hereditario de la hepatitis B) antes del parto, o la seroconversión materna de la hepatitis B (recuperación de la hepatitis B) antes del parto en embarazadas con el VIH y el VHB.
También se deseaba averiguar si el uso prenatal de fármacos antivirales combinados con tenofovir (fármacos administrados durante el embarazo) en comparación con placebo, o tenofovir solo, o cualquier fármaco antiviral sin tenofovir (solo o en combinación con al menos dos), se asoció con algún efecto no deseado en el recién nacido y la madre.
¿Qué se hizo?
Se buscaron ensayos clínicos aleatorizados (estudios en los que los participantes se asignan al azar a los grupos) que evaluaran los efectos beneficiosos y perjudiciales del uso prenatal de fármacos antivirales combinados con tenofovir (fármacos administrados durante el embarazo), en comparación con placebo, o tenofovir solo, o cualquier fármaco antiviral sin tenofovir (ya sea solo o en combinación), para embarazadas con infección por VIH y VHB. Los resultados de estos estudios se compararon y resumieron, y la confianza en la evidencia se calificó según factores como la metodología y el tamaño de los estudios.
¿Qué se encontró?
Se encontraron cinco ensayos aleatorizados que incluyeron a 533 embarazadas que presentaban VIH y VHB, a las que se realizó un seguimiento durante todo el embarazo y el parto, y a sus hijos hasta dos años después del parto. Los resultados no fueron concluyentes entre los grupos. La evidencia de cinco ensayos clínicos aleatorizados pequeños no mostró efectos beneficiosos ni perjudiciales de los fármacos antivirales combinados que contienen tenofovir en comparación con la zidovudina sola, o los fármacos antivirales que no contienen tenofovir, en embarazadas con VIH y VHB, medidos por la muerte infantil por cualquier causa, o los eventos adversos graves en los recién nacidos y las madres. Solo un ensayo informó sobre la muerte infantil por cualquier causa o los eventos adversos graves en los recién nacidos, mientras que solo dos ensayos informaron sobre los eventos adversos graves en las madres. Aunque este ensayo indicó que un régimen de combinación antiviral con tenofovir podría aumentar el número de recién nacidos con eventos adversos graves, este resultado es muy incierto debido a la falta de estudios (es decir, solo se encontró uno) y al escaso número de participantes. No se encontraron datos sobre los otros desenlaces de interés. Ninguno de los estudios utilizó placebo o tenofovir solo. Todos los ensayos recibieron financiamiento de la industria.
¿Cuáles son las limitaciones de la evidencia?
No es posible confiar en la evidencia porque no todos los estudios proporcionaron datos sobre los desenlaces de interés. No estuvo claro si los participantes en los estudios sabían qué tratamiento recibían. Además, no hubo suficientes estudios para poder confiar en los resultados de esta revisión.
¿Cuál es el grado de actualización de esta evidencia?
La evidencia está actualizada hasta el 30 de enero de 2023.
No se conoce cuáles son los efectos de los regímenes de combinación antiviral con tenofovir sobre la mortalidad infantil por todas las causas, la proporción de recién nacidos con eventos adversos graves y la proporción de madres con eventos adversos graves, la proporción de recién nacidos con eventos adversos no considerados graves y la proporción de madres con ADN del VHB detectable antes del parto, ya que la certeza de la evidencia fue muy baja. Solo uno o dos ensayos con un poder estadístico insuficiente proporcionaron datos para los análisis. Faltan ensayos clínicos aleatorizados con bajo riesgo de errores sistemáticos y aleatorios, y que informen completamente sobre la mortalidad infantil por todas las causas, los eventos adversos graves y los desenlaces clínicos y de laboratorio, como los recién nacidos con transmisión vertical del VHB, la mortalidad materna por todas las causas, la seroconversión materna del antígeno E de la hepatitis B (HBeAg) a anticuerpo HBe antes del parto y los eventos adversos maternos no considerados graves.
La coinfección por el virus de la hepatitis B (VHB) y el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) favorece una evolución agresiva de la infección por VHB. En la única revisión sistemática no Cochrane disponible sobre el tratamiento antiviral durante el embarazo para la prevención de la transmisión vertical del VHB, ninguna de las mujeres estudiadas tenía coinfección por VHB-VIH, sino que eran seropositivas al VHB o al VIH. El tratamiento del VHB por sí solo puede desarrollar cepas del VIH resistentes a los inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa inversa. En consecuencia, se recomienda el tratamiento conjunto de la infección por VIH.
Evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales de los regímenes antivirales combinados con tenofovir versus placebo, tenofovir solo o un régimen antiviral sin tenofovir solo o en combinación con VHB para la prevención de la transmisión vertical del VHB en embarazadas seropositivas coinfectadas por el VHB.
Se hicieron búsquedas en el Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane Hepatobiliar (Cochrane Hepato-Biliary Group Controlled Trials Register), el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials), MEDLINE Ovid, Embase Ovid, LILACS (Bireme), Science Citation Index Expanded (Web of Science) y Conference Proceedings Citation Index-Science (Web of Science) el 30 de enero de 2023. Se realizaron búsquedas manuales en las listas de referencias de los ensayos incluidos, se realizaron búsquedas en los registros de ensayos en línea y se estableció contacto con expertos en el tema y compañías farmacéuticas para obtener posibles ensayos adicionales.
El objetivo fue incluir ensayos clínicos aleatorizados que compararan regímenes antivirales combinados con tenofovir (régimen contra el VIH con lopinavir-ritonavir, o cualquier otro tratamiento antiviral, y dos fármacos con actividad contra el VHB, en concreto, tenofovir alafenamida (TAF) o tenofovir disoproxil fumarato (TDF), más lamivudina o emtricitabina) con placebo solo, o tenofovir solo, o un régimen antiviral sin tenofovir (zidovudina, lamivudina, telbivudina, emtricitabina, entecavir, lopinavir-ritonavir, o cualquier otro tratamiento antiviral), ya sea solo o en combinación con al menos otros dos antivirales.
Se utilizaron los procedimientos metodológicos estándar previstos por Cochrane. Los desenlaces principales incluyeron la mortalidad infantil por todas las causas, la proporción de recién nacidos con eventos adversos graves, la proporción de recién nacidos con transmisión vertical del VHB, la mortalidad materna por todas las causas y la proporción de madres con eventos adversos graves. Los desenlaces secundarios incluyeron la proporción de recién nacidos con eventos adversos no considerados graves, la proporción de madres con ADN (ácido desoxirribonucleico) del VHB detectable (antes del parto), la seroconversión materna de antígeno E de la hepatitis B (HBeAg) a anticuerpo HBe (antes del parto) y los eventos adversos maternos no considerados graves. Se realizaron metanálisis y los resultados se presentaron, cuando fue posible, mediante un modelo de efectos aleatorios y las razones de riesgos (RR) con intervalos de confianza (IC) del 95%. Se realizó un análisis de sensibilidad. Se evaluó el riesgo de sesgo mediante dominios predefinidos, se evaluó la certeza de la evidencia mediante GRADE, se controló el riesgo de errores aleatorios con el Análisis Secuencial de Ensayos y se presentaron los resultados de los desenlaces en una tabla de resumen de los hallazgos.
Se incluyeron cinco ensayos completados, de los cuales cuatro proporcionaron datos para al menos un desenlace. Incluyeron en total 533 participantes aleatorizados a regímenes combinados antivirales con tenofovir (196 participantes) versus un control (337 participantes). Los grupos control recibieron regímenes antivirales sin tenofovir, bien como zidovudina sola (tres ensayos) o como combinación de zidovudina, lamivudina y lopinavir-ritonavir (cinco ensayos). En ninguno de los ensayos se utilizó placebo o tenofovir solo. Todos los ensayos presentaron un riesgo de sesgo incierto. Cuatro ensayos utilizaron análisis por intención de tratar ("intention to treat"). En el ensayo restante dos participantes en el grupo de intervención y dos en el grupo control se perdieron durante el seguimiento. Sin embargo, los desenlaces de estos dos participantes no se describieron.
Régimen combinado antiviral con tenofovir versus control
Hay mucha incertidumbre acerca del efecto de un régimen de combinación de antivirales con tenofovir versus un control sobre la mortalidad infantil por todas las causas (RR 2,24; IC del 95%: 0,72 a 6,96; participantes = 132; ensayos = 1; evidencia de certeza muy baja); proporción de recién nacidos con eventos adversos graves (RR 1,76; IC del 95%: 1,27 a 2,43; participantes = 132; ensayos = 1; evidencia de certeza muy baja); y proporción de madres con eventos adversos graves (RR 0,90; IC del 95%: 0,62 a 1,32; participantes = 262; ensayos = 2; evidencia de certeza muy baja). Ningún ensayo informó datos sobre la proporción de recién nacidos con transmisión vertical del VHB y la mortalidad materna por todas las causas.
También es muy incierto el efecto de los regímenes combinados antivirales con tenofovir versus un control sobre la proporción de recién nacidos con eventos adversos no considerados graves (RR 0,94; IC del 95%: 0,06 a 13,68; participantes = 31; ensayos = 1; evidencia de certeza muy baja), y la proporción de madres con ADN del VHB detectable (antes del parto) (RR 0,66; IC del 95%: 0,42 a 1,02; participantes = 169; ensayos = 2; evidencia de certeza muy baja). Ningún ensayo informó datos sobre la seroconversión materna de antígeno E de la hepatitis B (HBeAg) a anticuerpo HBe (antes del parto) ni sobre los eventos adversos maternos no considerados graves. Todos los ensayos recibieron financiamiento de la industria.
La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.