Esta revisión sistemática evalúa los efectos de diferentes intervenciones de control en ensayos aleatorizados que incluyen pacientes con un trastorno mental. En los ensayos aleatorizados, los pacientes son asignados al azar a uno de los dos o más grupos, normalmente una intervención experimental y una intervención de control. Hay muchos tipos de intervenciones de control en los estudios de investigación de intervenciones en salud mental. Algunos de los más comunes son diferentes tipos de placebos que carecen de lo que se supone que es el componente activo de la intervención experimental, y la atención habitual, en la que los pacientes reciben el tratamiento estándar para su trastorno de salud mental en la zona en la que viven. Otros dos tipos de intervenciones de control son la lista de espera o ningún tratamiento, en los que los pacientes no reciben ninguna atención relacionada con el ensayo durante el estudio (aunque algunos pacientes podrían recibir atención fuera de los estudios). A los pacientes de la lista de espera se les suele ofrecer la intervención experimental una vez finalizado el ensayo si es probable que aporte más efectos beneficiosos que perjudiciales, mientras que a los participantes del grupo de ningún tratamiento los investigadores no les ofrecen la intervención experimental.
Se buscaron ensayos aleatorizados con pacientes con trastornos mentales en los que se compararon las intervenciones de lista de espera, atención habitual o placebo con la lista de espera o ningún tratamiento. Se analizaron las diferencias entre todos los tipos de intervenciones de control en cuanto a los efectos beneficiosos y si causaban algún efecto adverso. Se incluyeron 96 ensayos con un total de 4200 participantes. Sólo 83 ensayos (3614 participantes) proporcionaron datos utilizables. Se incluyeron 15 trastornos mentales diferentes. Se encontró que todos los ensayos tenían un alto riesgo de sesgo en la forma en que se habían realizado, lo que redujo la interpretabilidad de los hallazgos. Sin embargo, el riesgo de sesgo se debió principalmente a la falta de cegamiento en los estudios con placebo, lo que se podría considerar un aspecto de la cuestión metodológica de la revisión más que un defecto de la misma. No se encontraron diferencias clínicamente importantes para las intervenciones de atención habitual o control en lista de espera en los análisis principales; sin embargo, en los análisis secundarios se encontró una diferencia favorable clínicamente importante para la atención habitual. En general, las intervenciones de control con placebo tendieron a ser favorables sobre las intervenciones de control sin tratamiento o en lista de espera en todos los trastornos mentales. No se encontraron diferencias clínicamente importantes en los episodios adversos.
Esta revisión indica que las diferentes intervenciones de control tienden a producir estimaciones muy diferentes de los efectos de la intervención experimental y que la elección de la intervención de control tiene un gran impacto en la eficacia de un tratamiento de salud mental. Las intervenciones de control en los ensayos con pacientes con trastornos mentales a menudo tienen un informe deficiente, y se necesitan guías para informar a los investigadores sobre cómo diseñar, comunicar e interpretar adecuadamente estos ensayos.
Se encontraron marcadas variaciones en los efectos entre el placebo versus ningún tratamiento y la lista de espera y entre los subtipos de placebo con las mismas comparaciones. Casi todos los ensayos fueron pequeños con una considerable variabilidad metodológica y clínica en factores como la población de salud mental, el contenido de las intervenciones de control incluidas y los dominios de desenlaces. Todos los ensayos se consideraron de alto riesgo de sesgo y la calidad de la evidencia fue de baja a muy baja.
Cuando los investigadores deciden utilizar placebos o intervenciones de control de atención habitual en los ensayos con personas con trastornos mentales, a menudo se producen efectos estimados más bajos de la intervención experimental que cuando se utilizan controles de lista de espera o ningún tratamiento. Por lo tanto, la elección de una intervención de control tiene un impacto considerable en la eficacia de un tratamiento de salud mental. Es necesario elaborar guías metodológicas para llegar a un consenso sobre los futuros estándares para el diseño y el informe de las intervenciones de control en los estudios de investigación de intervenciones en salud mental.
Las intervenciones de control en los ensayos aleatorizados proporcionan un marco de referencia para las intervenciones experimentales y permiten estimar la causalidad. En el caso de los ensayos aleatorizados que evalúan a pacientes con trastornos mentales, se utilizan muchas intervenciones de control diferentes, y la elección de la intervención de control podría tener un impacto considerable en los efectos estimados de los tratamientos evaluados.
Evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales de las intervenciones de control típicas en ensayos aleatorizados con pacientes con trastornos mentales. La diferencia en los efectos entre las intervenciones de control se traduce directamente en el impacto que un grupo control tiene sobre el efecto estimado de una intervención experimental. El objetivo principal fue evaluar la diferencia de efectos entre (i) la lista de espera versus ningún tratamiento, (ii) la atención habitual versus la lista de espera o ningún tratamiento, y (iii) las intervenciones con placebo (todas las intervenciones con placebo combinadas o los placebos psicológicos, farmacológicos y físicos individualmente) versus la lista de espera o ningún tratamiento. A los pacientes de la lista de espera los investigadores les ofrecen la intervención experimental una vez finalizado el ensayo si esta ofrece más efectos beneficiosos que perjudiciales, mientras que a los participantes del grupo de ningún tratamiento los investigadores no les ofrecen la intervención experimental.
En marzo de 2018 se realizaron búsquedas en MEDLINE, PsycInfo, Embase, CENTRAL y otras siete bases de datos y seis registros de ensayos.
Se incluyeron los ensayos aleatorizados que evaluaron pacientes con un trastorno mental y que compararon intervenciones en lista de espera, atención habitual o placebo con intervenciones en lista de espera o ningún tratamiento.
Se revisaron los títulos, los resúmenes y los textos completos para comprobar su elegibilidad. Los autores de la revisión extrajeron los datos de forma independiente y evaluaron el riesgo de sesgo mediante la herramienta de riesgo de sesgo de Cochrane. Se utilizó el método GRADE para evaluar la calidad de la evidencia. Se estableció contacto con los investigadores que trabajan en este campo para solicitar datos de otros ensayos publicados y no publicados.
Se utilizó una jerarquía de decisión predefinida para seleccionar un desenlace de beneficio y uno perjudicial de cada ensayo. Para la evaluación de los efectos beneficiosos, se resumieron los datos continuos como diferencias de medias estandarizadas (DME) y los datos dicotómicos como razones de riesgos (RR). Se utilizaron las diferencias de riesgos (DR) para la evaluación de los eventos adversos. Se utilizaron modelos de efectos aleatorios para todos los análisis estadísticos. Se utilizó el análisis de subgrupos para explorar las posibles causas de heterogeneidad (p. ej., el tipo de placebo) y los análisis de sensibilidad para explorar la solidez de los análisis principales (p. ej., el modelo de efectos fijos).
Se incluyeron 96 ensayos aleatorizados (4200 participantes), con un rango de ocho a 393 participantes en cada ensayo. Proporcionaron datos utilizables 83 ensayos (3614 participantes). Los ensayos incluyeron 15 trastornos mentales diferentes, siendo los más comunes la ansiedad (25 ensayos), la depresión (16 ensayos) y los trastornos del sueño y la vigilia (11 ensayos).
Los 96 ensayos se consideraron con alto riesgo de sesgo, en parte debido a la imposibilidad de cegar a los participantes y al personal de los ensayos con dos intervenciones de control. La calidad de la evidencia se consideró baja a muy baja, principalmente debido al riesgo de sesgo, la imprecisión de las estimaciones y la heterogeneidad.
Sólo un ensayo comparó directamente la lista de espera con ningún tratamiento, pero los autores no pudieron proporcionar datos utilizables sobre la comparación.
Cinco ensayos compararon la atención habitual versus la lista de espera o ningún tratamiento y encontraron una DME de -0,33 (IC del 95%: -0,83 a 0,16; I² = 86%, 523 participantes) en los efectos beneficiosos.
La diferencia entre todas las intervenciones con placebo combinadas versus la lista de espera o ningún tratamiento fue una DME de -0,37 (IC del 95%: -0,49 a -0,25; I² = 41%, 65 ensayos, 2446 participantes) en los efectos beneficiosos. Hubo evidencia de cierta asimetría en el gráfico en embudo (valor p de la prueba de Egger de 0,087). Casi todos los ensayos fueron pequeños. El análisis de subgrupos encontró un efecto moderado a favor de los placebos psicológicos DME -0,49 (IC del 95%: -0,64 a -0,30; I² = 53%, 39 ensayos, 1656 participantes). El efecto de los placebos farmacológicos versus la lista de espera o ningún tratamiento en los efectos beneficiosos fue DME -0,14 (IC del 95%: -0,39 a 0,11; nueve ensayos, 279 participantes) y el efecto de los placebos físicos fue DME -0,21 (IC del 95%: -0,35 a -0,08; I² = 0%; 17 ensayos, 896 participantes). Se encontraron grandes variaciones en los tamaños del efecto en las comparaciones de placebo psicológico y farmacológico. En cuanto a los trastornos mentales específicos, se encontraron diferencias significativas a favor de todos los placebos para los trastornos del sueño y la vigilia, el trastorno depresivo mayor y los trastornos de ansiedad, pero los análisis fueron poco precisos debido a la escasez de datos.
No se encontraron diferencias significativas en los efectos perjudiciales en ninguna de las comparaciones, pero los análisis se vieron afectados por la escasez de datos.
Cuando se utilizó un modelo de efectos fijos en un análisis de sensibilidad en la comparación de la atención habitual versus la lista de espera y ningún tratamiento, los resultados fueron significativos con una DME de -0,46 (IC del 95 %: -0,64 a -0,28). Se informó sobre un modelo alternativo de riesgo de sesgo en el que se excluyeron los dominios de cegamiento viendo cómo los problemas de cegamiento se podrían considerar parte de la propia investigación de la revisión. Sin embargo, esto no cambió de forma notable el perfil general de riesgo de sesgo, ya que la mayoría de los ensayos seguían incluyendo uno o más dominios de sesgo inciertos.
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