پیام‌های کلیدی
• ارایه فشار مثبت مداوم راه هوایی از راه بینی (که جریان ثابت هوا را از طریق بینی به ریه‌ها منتقل می‌کند) ممکن است مشکلات تنفسی را که پس از جدا کردن نوزاد نارس از دستگاه تنفس رخ می‌دهند، کاهش دهد.
• ما نمی‌دانیم که ارایه فشار مثبت مداوم راه هوایی از راه بینی، خطر بازگشت مجدد به استفاده از دستگاه تنفس را کاهش می‌دهد یا خطر آسیب ریوی را که دستگاه‌های تنفسی می‌توانند ایجاد کنند، کاهش می‌دهد یا خیر.
• به نظر می‌رسد نیازی به انجام مطالعات بیشتر در این زمینه نیست.
فشار مثبت مداوم راه هوایی چیست؟
فشار مثبت مداوم راه هوایی (continuous positive airway pressure; CPAP) نوعی حمایت تنفسی است، که اغلب از آن تحت عنوان تهویه غیرتهاجمی یاد می‌شود. نوزادانی که از CPAP استفاده می‌کنند، به تنهایی نفس می‌کشند، اما جریان ثابت هوای تحت فشار به باز نگه داشتن راه‌های هوایی و ریه‌های آنها کمک کرده و تنفس را آسان‌تر می‌کند. CPAP معمولا از طریق یک قطعه بینی (CPAP بینی) ارایه می‌شود. اکسیژن اغلب همراه با فشار مثبت، با توجه به نیاز کودک، تحویل داده می‌شود.
چگونه CPAP بینی ممکن است به نوزادان نارس کمک کند؟
نوزادانی که بیماری ریوی دارند، ممکن است نیاز به کمک تنفسی داشته باشند که با دستگاه تنفس یا ونتیلاتور مصنوعی تحویل داده شود. یک لوله در نای آنها وارد می‌شود و ونتیلاتور به‌طور منظم ریه‌ها را منبسط می‌کند و بیشتر کار تنفسی نوزاد را بر عهده می‌گیرد. با این حال، در حالی که ونتیلاتورها ممکن است جان انسان‌ها را نجات بخشند، می‌توانند به ریه‌های کودک نیز آسیب برسانند. بنابراین مهم است که لوله را خارج کرده و کودک در اسرع وقت از دستگاه تنفس جدا شود. با این حال، به دلیل عدم بلوغ ریه‌های نوزادان نارس و مکانیسم‌های کنترل تنفس، اغلب آنها در تنفس بدون کمک، دچار مشکل می‌شوند. به همین دلیل، باید لوله را مجددا در ریه‌های آنها قرار داده و دوباره روی ونتیلاتور قرار گیرند. استفاده از CPAP بینی بلافاصله پس از خارج کردن لوله تنفسی ممکن است این خطرات را کاهش دهد.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
ما خواستیم CPAP بینی را با عدم استفاده از CPAP مقایسه کنیم. در گذشته، اکسیژن از طریق جعبه روی سر، یک کلاه پلاستیکی شفاف که سر نوزاد را احاطه کرده و اکسیژن گرم و مرطوب‌شده را تامین می‌کرد، داده می‌شد. روش‌های دیگری هم برای رساندن جریان اکسیژن با فشار پائین موجود هستند، مانند یک لوله نازک که داخل بینی نوزاد قرار می‌گیرد. ما خواستیم بدانیم نوزادانی که پس از خروج لوله تنفسی روی CPAP بینی قرار می‌گیرند، مشکلات تنفسی کمتری پیدا می‌کنند یا خیر، و خطر کمتری برای نیاز به جایگذاری مجدد لوله تنفسی (انتوباسیون مجدد) دارند یا خیر. ما همچنین خواستیم بدانیم که CPAP بینی خطر آسیب ریه را کاهش می‌دهد و به رشد طبیعی مغز نوزادان در طول دو سال یا بیشتر کمک می‌کند یا خیر.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
ما برای یافتن مطالعات مربوط به نوزادان نارس که برای خارج کردن لوله تنفسی آماده بودند و CPAP بینی به آنها داده شد یا خیر، جست‌وجو کردیم. یافته‌های مطالعات را ترکیب کرده و اعتماد خود را به شواهد با استفاده از معیارهای تعیین‌شده ارزیابی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
ما نه مطالعه را پیدا کردیم که شامل 726 نوزاد بودند. هشت مورد از کشورهایی با درآمد بالا (ایالات متحده آمریکا، بریتانیا، یونان، ژاپن و استرالیا) و یک مورد از شیلی بودند (در زمان مطالعه به عنوان کشوری با درآمد بالاتر از متوسط طبقه‌بندی شد). هفت مطالعه پیش از سال 2000 انجام شدند. همه مطالعات CPAP بینی را با جعبه اکسیژن روی سر مقایسه کردند.
نتایج اصلی
نوزادانی که پس از خارج کردن لوله تنفسی، CPAP بینی گرفتند، نسبت به نوزادانی که جعبه اکسیژن روی سر دریافت کردند، ممکن است کمتر به مشکلات تنفسی دچار شده و نیاز به لوله‌گذاری مجدد داشته باشند؛ با این حال، نتایج برای لوله‌گذاری مجدد بسیار نامشخص هستند. ما نمی‌دانیم که CPAP بینی، آسیب ریه ناشی از ونتیلاتورها را کاهش می‌دهد یا خیر، و هیچ مطالعه‌ای رشد و تکامل مغز نوزاد را در دو سالگی توصیف نکرد.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
سطح اعتماد ما به شواهد در حد پائین است. نخست، برخی مطالعات از روش‌هایی استفاده کردند که احتمالا در نتایج آنها خطا ایجاد می‌کنند. افرادی که این مطالعه را انجام دادند، از اینکه نوزاد NCPAP دریافت می‌کرد یا خیر، آگاه بودند و این می‌توانست بر نحوه رفتار آنها با نوزاد تاثیر بگذارد. دوم، نتایج در طول مطالعات مختلف، نسبتا ناهمگون بودند. در نهایت، از آنجایی که نتایج مبهم بودند، نمی‌توانیم بگوییم که مزیت این مداخله بزرگ است یا کوچک.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
این مرور، در واقع مطالعه قبلی (2003) را به‌روز می‌کند. شواهد تا سپتامبر 2023 به‌روز است.
اگر NCPAP نسبت به عدم استفاده از CPAP بلافاصله پس از خروج لوله تنفسی و جدا شدن از دستگاه تهویه مکانیکی تهاجمی استفاده شود، ممکن است در پیشگیری از شکست در خارج کردن لوله تنفسی در نوزادان نارس موثرتر باشد. ما مطمئن نیستیم که این مداخله می‌تواند خطر نیاز به انتوباسیون مجدد یا دیسپلازی برونکوپولمونری را کاهش دهد یا خیر. ما هیچ اطلاعاتی در مورد پیامدهای تکامل سیستم عصبی در طولانی‌مدت نداریم. اگرچه فقط شواهدی با قطعیت پائین برای اثربخشی NCPAP بلافاصله پس از خارج کردن لوله تنفسی در نوزادان نارس وجود دارد، به نظر می‌رسد که نیازی به انجام تحقیقات بیشتر در مورد این مداخله، که به یک روش استاندارد تبدیل شده است، وجود ندارد.
نوزادان نارس که به دنبال یک دوره تهویه تهاجمی از طریق لوله داخل تراشه اکستوبه می‌شوند، در معرض خطر ابتلا به نارسایی تنفسی قرار دارند، که منجر به لوله‌گذاری مجدد می‌شود. این مساله ممکن است به دلیل آپنه، اسیدوز تنفسی، یا هیپوکسی رخ دهد. از نظر تاریخی، نوزادان نارس داخل جعبه اکسیژن روی سر (head box oxygen) یا با کانول‌های بینی با جریان پائین (low-flow nasal cannulae)، اکستوبه می‌شدند. ارایه پشتیبانی با فشار غیرتهاجمی با تثبیت راه هوایی فوقانی، بهبودی در عملکرد ریه، و کاهش آپنه، ممکن است به بهبودی در نرخ اکستوبه کردن موفقیت‌آمیز در نوزادان نارس کمک کند. این یک نسخه به‌روز شده از مروری است که نخستین‌بار در سال 1997 منتشر شده، و آخرین‌بار در سال 2003 به‌روز شد.
تعیین اینکه فشار مثبت مداوم راه هوایی از راه بینی (nasal continuous positive airway pressure; NCPAP) که بلافاصله پس از خارج کردن لوله تنفسی در نوزادان نارس اعمال می‌شود، باعث کاهش بروز شکست خارج کردن لوله تنفسی و نیاز به حمایت تهویه‌ای بیشتر، بدون عوارض جانبی مهم بالینی، می‌شود یا خیر.
در 22 سپتامبر 2023 با استفاده از یک استراتژی بازنگری‌شده، بانک‌های اطلاعاتی CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase و پایگاه‌های ثبت کارآزمایی را جست‌وجو کردیم. خلاصه‌مقالات کنفرانس‌ها و فهرست منابع مطالعات واردشده و مرورهای سیستماتیک مرتبط را جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های واجد شرایط، از تخصیص تصادفی‌سازی یا شبه-تصادفی‌سازی شده نوزادان نارس که تحت خارج کردن لوله تنفسی قرار گرفتند، استفاده کردند. مقایسه‌های واجد شرایط عبارت بودند از NCPAP (ارایه شده توسط هر دستگاه و هر رابط) در مقایسه با جعبه اکسیژن روی سر، خارج کردن لوله تنفسی در هوای اتاق، یا هر شکل دیگری از ارایه اکسیژن مکمل با فشار پائین. ما مقایسه‌کننده‌ها را تحت عنوان فشار مثبت مداوم راه هوایی (بدون CPAP) گروه‌بندی کردیم.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم به ارزیابی خطر سوگیری (bias) و استخراج داده‌ها از هر یک از مطالعات واردشده پرداختند. در جایی که مطالعات به اندازه کافی مشابه بودند، یک متاآنالیز را انجام دادیم، و خطر نسبی (RR) را با 95% فاصله اطمینان (CIs) آنها برای داده‌های دو حالتی (dichotomous data) محاسبه کردیم. برای پیامدهای اولیه که تاثیری را نشان دادند، تعداد افراد مورد نیاز جهت درمان تا حصول یک پیامد مفید بیشتر (number needed to treat for an additional beneficial outcome; NNTB) را محاسبه کردیم. برای ارزیابی قطعیت شواهد مرتبط با پیامدهای مهم از نظر بالینی، از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) استفاده کردیم.
ما نه کارآزمایی (با 726 نوزاد) را در سنتز کمّی (quantitative synthesis) این مرور به‌روز شده قرار دادیم. هشت مطالعه در کشورهایی با درآمد بالا بین سال‌های 1982 و 2005 انجام شدند. یک مطالعه در شیلی انجام شد، که در زمان انجام مطالعه به عنوان کشوری با درآمد بالاتر از حد متوسط طبقه‌بندی شد. تمام مطالعات از جعبه اکسیژن روی سر در بازوی کنترل استفاده کردند. خطر سوگیری به‌طور کلی در سطح پائین بود. با این حال، به دلیل ماهیت ذاتی مداخله، هیچ مطالعه‌ای کورسازی (blinding) را در نظر نگرفت. در نتیجه، کارکنان بخش مراقبت‌های ویژه نوزادان از گروه اختصاص داده شده برای هر نوزاد آگاه بودند و ما همه مطالعات را در معرض خطر بالای سوگیری عملکرد (performance bias) قرار دادیم. با این حال، کورسازی فرد ارزیاب پیامد (سوگیری تشخیص (detection bias)) را برای هفت مطالعه با خطر پائین ارزیابی کردیم زیرا آنها از معیارهای عینی برای تعریف هر دو پیامد اولیه استفاده کردند.
NCPAP در مقایسه با عدم استفاده از CPAP ممکن است خطر شکست در خارج کردن لوله تنفسی (RR: 0.62؛ 95% CI؛ 0.51 تا 0.76؛ تفاوت خطر (risk difference; RD): 0.17-؛ 95% CI؛ 0.23- تا 0.10-؛ NNTB: 6؛ 95% CI؛ 4 تا 10؛ I 2 = 55%؛ 9 مطالعه، 726 نوزاد؛ شواهد با قطعیت پائین) و نیاز به انتوباسیون مجدد داخل تراشه (RR: 0.79؛ 95% CI؛ 0.64 تا 0.98؛ RD: -0.07؛ 95% CI؛ 0.14- تا 0.01-؛ NNTB: 15؛ 95% CI؛ 8 تا 100؛ I 2 = 65%؛ 9 مطالعه؛ 726 نوزاد؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) را کاهش دهد، اگرچه شواهد برای نیاز به انتوباسیون مجدد داخل تراشه بسیار نامطمئن است. NCPAP در مقایسه با عدم CPAP ممکن است تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر دیسپلازی برونکوپولمونری داشته باشد، اما شواهد بسیار نامشخص است (RR: 0.89؛ 95% CI؛ 0.47 تا 1.68؛ RD: -0.03؛ 95% CI؛ 0.22- تا 0.15؛ 1 مطالعه، 92 نوزاد؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). هیچ مطالعه‌ای پیامدهای تکامل سیستم عصبی را گزارش نکرد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.