Mensajes clave
• Administrar un flujo constante de aire a los pulmones a través de la nariz (presión positiva nasal continua en las vías respiratorias) podría reducir los problemas respiratorios que aparecen tras retirar del respirador al recién nacido prematuro.
• No se sabe si la presión positiva nasal continua en las vías respiratorias reduce el riesgo de volver al respirador ni si reduce el riesgo de daño pulmonar que pueden causar los respiradores.
• Se considera que no se necesitan más estudios sobre este tema.
¿Qué es la presión positiva nasal continua en las vías respiratorias?
La presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP por sus siglas en inglés) es una forma de asistencia respiratoria, a menudo llamada ventilación no invasiva. Los bebés con CPAP respiran por sí mismos, pero el flujo constante de aire presurizado ayuda a mantener sus pulmones y vías respiratorias abiertos y facilita la respiración. La CPAP suele administrarse a través de una mascarilla nasal (CPAP nasal). El oxígeno se suele administrar junto con la presión positiva según las necesidades del bebé.
¿Cómo podría la CPAP nasal ayudar a los bebés prematuros?
Los bebés con enfermedades pulmonares pueden necesitar asistencia respiratoria administrada con un respirador. En ese caso, se inserta un tubo en la tráquea y el respirador expande regularmente los pulmones, asumiendo la mayor parte del trabajo respiratorio del recién nacido. Sin embargo, aunque estas máquinas salvan vidas, también podrían dañar los pulmones del bebé. Por eso es importante retirar el tubo y desconectar al bebé de la máquina respiratoria (extubarlo) lo antes posible. No obstante, dada la falta de madurez de los pulmones y los mecanismos de control de la respiración de los bebés prematuros, a menudo tienen problemas para respirar por si mismos. Necesitan que se les vuelva a insertar el tubo en los pulmones y volver a conectarse al respirador. El uso de la CPAP nasal inmediatamente después de la extubación podría reducir este riesgo.
¿Qué se quiso averiguar?
Se quiso comparar la CPAP nasal con no utilizar CPAP. En el pasado, el oxígeno se administraba a través de una campana, un recipiente de plástico transparente que rodea la cabeza del bebé y proporciona oxígeno caliente y humidificado. Existen otros métodos de administrar oxígeno a un flujo de baja presión, como a través de un tubo fino colocado en la nariz del bebé. Se quiso saber si los bebés extubados con CPAP nasal tuvieron menos problemas para respirar tras la extubación y menos riesgo de necesitar ser intubados de nuevo. También se quiso saber si la CPAP nasal reduce el riesgo de daño pulmonar y si ayuda al cerebro del bebé a desarrollarse de forma normal después de dos años o más.
¿Qué se hizo?
Se buscaron estudios que incluyeran a bebés prematuros que se consideraran listos para la extubación y a quienes se les proporcionara CPAP nasal o ninguna CPAP. Los resultados de los estudios se resumieron y la confianza en la evidencia se evaluó con criterios establecidos.
¿Qué se encontró?
Se encontraron nueve estudios con 726 bebés. Ocho procedían de países de ingresos altos (Estados Unidos, Reino Unido, Grecia, Japón y Australia) y uno de Chile (clasificado como país de ingresos medios-altos en el momento del estudio). Siete estudios se realizaron antes del año 2000. Todos los estudios compararon CPAP nasal con la campana de oxígeno.
Resultados principales
Los bebés que recibieron CPAP nasal tras la extubación podrían tener menos probabilidades de sufrir dificultades respiratorias y de necesitar ser intubados de nuevo que los bebés con campana de oxígeno; sin embargo, los resultados sobre la intubación son muy inciertos. No se sabe si la CPAP nasal reduce el daño pulmonar causado por los respiradores, y ningún estudio describió el desarrollo cerebral a partir de los dos años de edad.
¿Cuáles son las limitaciones de la evidencia?
La confianza en la evidencia es baja. En primer lugar, algunos estudios utilizaron métodos susceptibles de introducir errores en sus resultados. Las personas que llevaron a cabo los estudios sabían si el recién nacido recibía CPAP o no, lo que podría haber influido en cómo lo trataban. En segundo lugar, los resultados de los distintos estudios fueron algo inconsistentes. Finalmente, puesto que los resultados fueron imprecisos, no se puede saber si el beneficio es grande o pequeño.
¿Cuál es el grado de actualización de esta evidencia?
Esta revisión actualiza una revisión anterior (2003). La evidencia está actualizada hasta septiembre de 2023.
La NCPAP podría ser más eficaz que ninguna CPAP para prevenir el fracaso de la extubación en lactantes prematuros si se aplica inmediatamente después de la extubación de la ventilación mecánica invasiva. No se sabe si puede reducir el riesgo de reintubación o de displasia broncopulmonar. No se dispone de información sobre los desenlaces del neurodesarrollo a largo plazo. Aunque solo existe evidencia de certeza baja acerca de la eficacia de la NCPAP inmediatamente después de la extubación en lactantes prematuros, no se considera necesario investigar más sobre esta intervención, que se ha convertido en la práctica habitual.
Los lactantes prematuros a los que se les retira la intubación después de un período de ventilación invasiva a través de un tubo endotraqueal, corren el riesgo de desarrollar insuficiencia respiratoria que dé lugar a una reintubación. Esto podría deberse a la apnea, la acidosis respiratoria o la hipoxia. Históricamente los lactantes prematuros se extubaban pasando a una campana de oxígeno o a una cánula nasal de bajo flujo. La asistencia con presión no invasiva podría mejorar las tasas de extubación exitosa en lactantes prematuros al estabilizar las vías respiratorias superiores, mejorar la función pulmonar y reducir la apnea. Esta es una actualización de una revisión publicada por primera vez en 1997 y actualizada por última vez en 2003.
Determinar si la presión positiva nasal continua de las vías respiratorias (NCPAP por sus siglas en inglés), aplicada inmediatamente después de la extubación en los lactantes prematuros reduce la incidencia de fracaso de la extubación y la necesidad de asistencia respiratoria adicional, sin eventos adversos de importancia clínica.
El 22 de septiembre de 2023 se realizaron búsquedas con una estrategia corregida en CENTRAL, MEDLINE, Embase y en registros de ensayos. Se realizaron búsquedas en resúmenes de congresos y en las listas de referencias de los estudios incluidos y de las revisiones sistemáticas pertinentes.
Los ensayos elegibles utilizaron una asignación aleatoria o cuasialeatoria de lactantes prematuros sometidos a una extubación. Las comparaciones elegibles fueron NCPAP (administrada mediante cualquier dispositivo e interfaz) versus campana de oxígeno, extubación a aire ambiental o cualquier otra forma de oxígeno suplementario a baja presión. Los comparadores se agruparon bajo el término de ninguna presión positiva continua de las vías respiratorias (ninguna CPAP).
Dos autores de la revisión evaluaron de forma independiente el riesgo de sesgo y extrajeron los datos de los estudios incluidos. Cuando los estudios fueron suficientemente similares, se realizó un metanálisis, calculando las razones de riesgos (RR) con sus intervalos de confianza (IC) del 95% para los datos dicotómicos. Para los desenlaces principales que mostraron un efecto, se calculó el número necesario a tratar para un resultado beneficioso adicional (NNTB). Se utilizó el sistema GRADE para evaluar la certeza de la evidencia para los desenlaces clínicamente importantes.
En la síntesis cuantitativa de la revisión actualizada se incluyeron nueve ensayos (con 726 lactantes). Ocho estudios se realizaron en países de ingresos altos entre 1982 y 2005. Un estudio se llevó a cabo en Chile que se clasificó como país de ingresos medios-altos en el momento del estudio. Todos los estudios utilizaron la campana de oxígeno en el grupo de control. El riesgo de sesgo fue generalmente bajo. Sin embargo, debido a la naturaleza inherente de la intervención, ningún estudio incorporó el cegamiento. En consecuencia, el personal de la unidad de cuidados intensivos neonatales conocía el grupo asignado para cada lactante y se consideró que todos los estudios tenían un alto riesgo de sesgo de realización. Sin embargo, se consideró que el cegamiento del evaluador de los desenlaces (sesgo de detección) tenía un riesgo bajo en siete estudios porque utilizaron criterios objetivos para definir ambos desenlaces principales.
La NCPAP en comparación con ninguna CPAP podría reducir el riesgo de fracaso de la extubación (RR 0,62; IC del 95%: 0,51 a 0,76; diferencia de riesgos [DR] −0,17; IC del 95%: −0,23 a −0,10; NNTB 6; IC del 95%: 4 a 10; I 2 = 55%; nueve estudios, 726 lactantes; evidencia de certeza baja) y la reintubación endotraqueal (RR 0,79; IC del 95%: 0,64 a 0,98; DR −0,07; IC del 95%: −0,14 a −0,01; NNTB 15; IC del 95%: 8 a 100; I 2 = 65%; nueve estudios; 726 lactantes; evidencia de certeza muy baja), aunque la evidencia de la reintubación endotraqueal es muy incierta. La NCPAP comparada con ninguna CPAP podría tener poco o ningún efecto sobre la displasia broncopulmonar, pero la evidencia es muy incierta (RR 0,89; IC del 95%: 0,47 a 1,68; DR −0,03; IC del 95%: −0,22 a 0,15; un estudio, 92 lactantes; evidencia de certeza muy baja). Ningún estudio informó desenlaces relacionados con el neurodesarrollo.
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