Principaux messages
- La pression positive continue nasale (qui consiste à envoyer un flux d'air régulier dans les poumons par le nez) pourrait réduire les problèmes respiratoires rencontrés après qu'un bébé prématuré a été débranché d'une machine respiratoire.
- Nous ne savons pas si la pression positive continue nasale réduit le risque de retour à la machine respiratoire ou le risque de lésions pulmonaires que les machines respiratoires peuvent provoquer.
- Nous pensons qu'il n'est pas nécessaire d'effectuer d'autres études sur ce sujet.
Qu'est-ce que la pression positive continue nasale ?
La pression positive continue (PPC) des voies aériennes est une forme d'assistance respiratoire, souvent considérée comme un type de ventilation non invasive. Les bébés sous PPC respirent par eux-mêmes, mais le flux régulier d'air sous pression aide à maintenir leurs voies respiratoires et leurs poumons ouverts et facilite la respiration. La PPC est généralement administrée par un embout nasal (PPC nasale). L'oxygène est généralement administré en même temps que la pression positive, en fonction des besoins du bébé.
Comment la PPC nasale peut-elle aider les prématurés ?
Les bébés atteints d'une maladie pulmonaire peuvent avoir besoin d'une assistance respiratoire fournie par un ventilateur. Un tube est inséré dans leur trachée et le ventilateur dilate régulièrement les poumons, prenant en charge la majeure partie du travail respiratoire du bébé. Cependant, si les respirateurs peuvent sauver des vies, ils peuvent aussi risquer d'endommager les poumons du bébé. Il est donc important de retirer le tube et de débrancher le bébé de la machine respiratoire (extubation) dès que possible. Cependant, en raison du manque de maturité des poumons et des mécanismes de contrôle de la respiration des prématurés, ces derniers ont souvent des difficultés à respirer par eux-mêmes. Le tube doit ensuite être réintroduit dans les poumons et le patient remis sous respirateur. L'utilisation de la PPC nasale immédiatement après l'extubation pourrait réduire ces risques.
Que voulions-nous découvrir ?
Nous voulions comparer la PPC nasale à l'absence de PPC. Dans le passé, l'oxygène était administré par l'intermédiaire d'une hotte, une boîte en plastique transparent qui entoure la tête du bébé et fournit de l'oxygène réchauffé et humidifié. D'autres méthodes d'administration d'un flux d'oxygène à basse pression sont également disponibles, telles qu'un tube fin placé dans le nez du bébé. Nous voulions savoir si les bébés extubés pour une PPC nasale présentaient moins de difficultés respiratoires après l'extubation et moins de risques de devoir être réintubés. Nous voulions également savoir si la PPC nasale réduisait le risque de lésions pulmonaires et aidait le cerveau des bébés à se développer normalement pendant deux ans ou plus.
Comment avons-nous procédé ?
Nous avons recherché des études portant sur des prématurés considérés comme prêts pour l'extubation et ayant reçu soit une PPC nasale, soit aucune PPC. Nous avons synthétisé les résultats des études et évalué notre confiance dans les données probantes à l'aide de critères établis.
Qu’avons-nous trouvé ?
Nous avons trouvé neuf études portant sur 726 bébés. Huit étaient originaires de pays à revenu élevé (États-Unis, Royaume-Uni, Grèce, Japon et Australie) et un du Chili (classé dans la catégorie des revenus moyens supérieurs au moment où l'étude a été réalisée). Sept études ont été réalisées avant l'an 2000. Toutes les études ont comparé la PPC nasale à la hotte à oxygène.
Résultats principaux
Les bébés qui reçoivent une PPC nasale après l'extubation risquent moins d'avoir des difficultés respiratoires et de nécessiter une réintubation que les bébés à qui l'on donne de l'oxygène avec une hotte ; toutefois, les résultats concernant la réintubation sont très incertains. Nous ne savons pas si la PPC nasale réduit les lésions pulmonaires causées par les ventilateurs, et aucune étude n'a décrit le développement du cerveau à partir de l'âge de deux ans.
Quelles sont les limites des données probantes ?
Le niveau de confiance des données probantes est faible. Tout d'abord, certaines études ont utilisé des méthodes susceptibles d'introduire des erreurs dans leurs résultats. Les personnes chargées de l'étude savaient si le bébé recevait ou non la PPC nasale, ce qui aurait pu influencer la manière dont elles traitaient le bébé. Deuxièmement, les résultats des différentes études étaient quelque peu incohérents. Enfin, les bénéfices étant imprécis, nous ne pouvons pas dire s'ils sont importants ou faibles.
Ces données probantes sont-elles à jour ?
Cette revue est une mise à jour de notre précédente revue (2003). Les données probantes sont valables jusqu'en septembre 2023.
La pression positive continue (PPC) par voie nasale pourrait être plus efficace que l'absence de PPC pour prévenir l'échec de l'extubation chez les prématurés si elle est appliquée immédiatement après l'extubation de la ventilation mécanique invasive. Nous ne savons pas s'il peut réduire le risque de réintubation ou de dysplasie broncho-pulmonaire. Nous ne disposons d'aucune information sur les critères de jugement à long terme en matière de développement neurologique. Bien qu'il n'existe que des données probantes d’un niveau de confiance faible sur l'efficacité de la PPC nasale immédiatement après l'extubation chez les prématurés, nous estimons qu'il n'est pas nécessaire de poursuivre les recherches sur cette intervention, qui est devenue une pratique courante.
Les prématurés extubés après une période de ventilation invasive par sonde endotrachéale risquent de développer une insuffisance respiratoire, entraînant une réintubation. Cela pourrait être dû à l'apnée, à l'acidose respiratoire ou à l'hypoxie. Historiquement, les prématurés étaient extubés avec une hotte à oxygène ou des canules nasales à faible débit. Le soutien par pression non invasive pourrait contribuer à améliorer les taux d'extubation réussie chez les prématurés en stabilisant les voies aériennes supérieures, en améliorant la fonction pulmonaire et en réduisant l'apnée. Il s'agit d'une mise à jour d'une revue publiée pour la première fois en 1997 et actualisée pour la dernière fois en 2003.
Déterminer si la pression positive continue (PPC) par voie nasale, appliquée immédiatement après l'extubation des prématurés, réduit l'incidence de l'échec de l'extubation et la nécessité d'une assistance respiratoire supplémentaire, sans événements indésirables importants sur le plan clinique.
Nous avons effectué des recherches dans CENTRAL, MEDLINE, Embase et les registres d'essais le 22 septembre 2023 en utilisant une stratégie révisée. Nous avons recherché des résumés de conférences et des références bibliographiques des études incluses et des revues systématiques pertinentes.
Les essais éligibles ont utilisé une allocation quasi randomisée des prématurés en cours d'extubation. Les comparaisons éligibles étaient la PPC nasale (délivrée par n'importe quel dispositif et interface) par rapport à la hotte à oxygène, l'extubation à l'air ambiant ou toute autre forme d'oxygène supplémentaire à basse pression. Nous avons regroupé les comparateurs sous le terme d'absence de pression positive continue des voies aériennes (pas de PPC).
Deux auteurs de la revue ont indépendamment évalué le risque de biais et extrait des données issues des études incluses. Lorsque les études étaient suffisamment similaires, nous avons effectué une méta-analyse, en calculant les risques relatifs (RR) avec leurs intervalles de confiance (IC) à 95 % pour les données dichotomiques. Pour les critères de jugement principaux ayant montré un effet, nous avons calculé le nombre de sujets à traiter (NST) pour un résultat bénéfique supplémentaire. Nous avons utilisé l'approche GRADE pour évaluer le niveau de confiance de données probantes pour les critères de jugement cliniques.
Nous avons inclus neuf essais (avec 726 nourrissons) dans la synthèse quantitative de cette revue actualisée. Huit études ont été menées dans des pays à revenu élevé entre 1982 et 2005. Une étude a été réalisée au Chili, pays classé dans la catégorie des revenus moyens supérieurs au moment de l'étude. Toutes les études ont utilisé la hotte à oxygène dans le bras de contrôle. Le risque de biais était généralement faible. Toutefois, en raison de la nature même de l'intervention, aucune étude n'a fait appel à la mise en aveugle. Par conséquent, le personnel de l'unité de soins intensifs néonatals connaissait le groupe assigné à chaque enfant, et nous avons jugé que toutes les études présentaient un risque élevé de biais de performance. Cependant, nous avons estimé que la mise en aveugle de l'évaluateur des résultats (biais de détection) présentait un risque faible pour sept études car elles utilisaient des critères objectifs pour définir les deux critères de jugement principaux.
La PPC nasale, comparée à l'absence de PPC, pourrait réduire le risque d'échec de l'extubation (RR 0,62, IC à 95 % 0,51 à 0,76 ; différence de risques (DR) -0,17, IC à 95 % -0,23 à -0,10 ; NST pour un résultat bénéfique supplémentaire 6, IC à 95 % 4 à 10 ; I 2 = 55 % ; 9 études, 726 nourrissons ; données probantes d’un niveau de confiance faible) et de réintubation endotrachéale (RR 0.79, IC à 95 % 0,64 à 0,98 ; DR -0,07, IC à 95 % -0,14 à -0,01 ; NST pour un résultat bénéfique supplémentaire 15, IC à 95 % 8 à 100 ; I 2 = 65 % ; 9 études ; 726 nourrissons ; données probantes d’un niveau de confiance très faible), bien que les données probantes concernant la réintubation endotrachéale soient très incertaines. La PPC nasale comparée à l'absence de PPC pourrait avoir peu ou pas d'effet sur la dysplasie broncho-pulmonaire, mais les données probantes sont très incertaines (RR 0,89, IC à 95 % 0,47 à 1,68 ; DR -0,03, IC à 95 % -0,22 à 0,15 ; 1 étude, 92 nourrissons ; données probantes d’un niveau de confiance très faible). Aucune étude n'a rapporté les critères de jugement en matière de développement neurologique.
Post-édition effectuée par Stéphanie Antoun et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr