سوالفواید خارج کردن رسوبات چربی و لخته‌های خونی از داخل دیواره شریان کاروتید با کمک جراحی (اندآرترکتومی کاروتید) در افرادی که اخیرا (طی چهار تا شش ماه) نشانه‌هایی را ناشی از تنگی کاروتید (تنگی شریان تامین کننده خون مغز) نشان داده‌اند، چیست؟
پیشینهبروز سکته‌های مغزی باعث ناتوانی طولانی-مدت و مرگ‌ومیر بیمار می‌شوند. احتمال وقوع مرگ بیمار پس از بروز نخستین سکته مغزی 15% تا 35% است، و در سکته‌های مغزی بعدی، که اغلب طی یک سال پس از حمله اول رخ می‌دهند، به 69% افزایش می‌یابد. انجام اندآرترکتومی کاروتید ممكن است خطر سكته مغزی بعدی یا عود کننده را كاهش دهد، اما خطر وقوع عوارض را بلافاصله قبل، بعد، و در طول جراحی، از جمله سکته مغزی ناتوان کننده و مرگ‌ومیر، به همراه دارد. طی 30 روز پس از انجام اندآرترکتومی، خطر بروز سکته مغزی و مرگ‌ومیر به 7% می‌رسد.
تاریخ جست‌وجوبرای یافتن مطالعات تا 23 اکتبر 2019 به جست‌وجو پرداختیم.
ویژگی‌های مطالعهاین مرور سه کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده (6343 شرکت‌کننده تصادفی‌سازی شده) را شناسایی کرد، که جراحی کاروتید را با عدم انجام آن (یعنی بهترین درمان دارویی به‌علاوه جراحی در مقابل بهترین درمان دارویی به‌تنهایی) در شرکت‌کنندگان مبتلا به تنگی کاروتید و حملات ایسکمیک گذرا (TIA) اخیر، یا سکته‌های مغزی ایسکمیک خفیف در قلمرو آن شریان، مقایسه کردند. این کارآزمایی‌ها در مراکز درمانی در اروپا، آمریکا، کانادا، اسرائیل، آفریقای جنوبی، و استرالیا انجام شدند. نسبت جنسیتی شرکت‌کنندگان 2.6 به 1 بود (72% مرد و 28% زن)؛ 90% شرکت‌کنندگان کمتر از 75 سال سن داشتند.
نتایج این سه کارآزمایی در ابتدا متناقض بودند، زیرا در نحوه اندازه‌گیری تنگی کاروتید و چگونگی تعریف پیامدها، تفاوت‌هایی را نشان می‌دادند. برای رفع این اختلاف، داده‌های اصلی بیمار را با استفاده از روش‌ها و تعاریف مشابه دوباره ارزیابی کردیم، بنابراین نتایج قابل مقایسه شدند.
نتایج کلیدیانجام اندآرترکتومی کاروتید خطر بروز سكته مغزی بعدی را در افراد مبتلا به تنگی قابل توجه کاهش داد. نتایج به ویژه برای افراد مسن، شرکت‌کنندگان مرد، کسانی که تنگی قابل توجه (70% تا 99%) داشتند، و بیمارانی که طی دو هفته از وقوع TIA یا سکته مغزی تحت عمل جراحی قرار گرفتند، قابل توجه بود. جراحی اندآرترکتومی ممکن است برای شرکت‌کنندگان با تنگی 50% تا 69% مزایایی را به همراه داشته باشد. هیچ منفعتی را از جراحی کاروتید برای بیمارانی با تنگی خفیف (کمتر از 50%) یا افرادی که شریان کاروتید آنها تقریبا مسدود شده بود (نزدیک به انسداد کامل)، پیدا نکردیم.
کیفیت شواهدشواهد برای همه نتایج از کیفیت متوسط یا بالایی برخوردار بودند. بنابراین، می‌‌توانیم اطمینانی در سطح متوسط یا بالا به نتایج داشته باشیم.
اندآرترکتومی کاروتید خطر عود استروک را در افراد مبتلا به تنگی قابل توجه کاهش داد. اندآرترکتومی ممکن است برای شرکت‌کنندگانی با 50% تا 69% تنگی علامت‌دار منفعتی داشته (شواهد با کیفیت متوسط) و برای افرادی با 70% تا 99% تنگی (شواهد با کیفیت متوسط) بسیار مفید باشد.
استروک یا سکته مغزی سومین علت اصلی مرگ‌ومیر و شایع‌ترین دلیل ناتوانی طولانی-مدت به شمار می‌آید. باریک شدن شدید (تنگی (stenosis)) شریان کاروتید دلیل مهم وقوع استروک است. درمان جراحی (اندآرترکتومی کاروتید (carotid endarterectomy)) ممکن است خطر استروک را کاهش دهد، اما با خطر عوارض جراحی همراه است. این یک به‌روز‌رسانی از مرور کاکرین است، که اولین بار در سال 1999 منتشر، و آخرین بار در سال 2017 به‌روز شد.
تعیین تعادل مزایا در مقابل خطرات اندآرترکتومی به‌علاوه دریافت بهترین مدیریت دارویی، در مقایسه با ارائه بهترین مدیریت دارویی به‌تنهایی، در افرادی که اخیرا دچار تنگی علامت‌دار کاروتید (یعنی حمله ایسکمیک گذرا (transient ischaemic attack; TIA) یا استروک غیر-ناتوان کننده) شده‌اند.
تا اکتبر 2019، در پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه استروک در کاکرین، CENTRAL؛ MEDLINE Ovid؛ Embase Ovid؛ Web of Science Core Collection؛ ClinicalTrials.gov و پورتال پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) سازمان جهانی بهداشت به جست‌وجو پرداختیم. همچنین فهرست منابع همه مطالعات مرتبط و کتاب‌های خلاصه مقالات را از کنفرانس‌های تحقیقاتی بررسی کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که به مقایسه جراحی شریان کاروتید به همراه دریافت بهترین درمان دارویی با ارائه بهترین درمان دارویی به‌تنهایی پرداختند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم، مطالعات را انتخاب، خطر سوگیری (bias) را ارزیابی، و داده‌ها را استخراج کردند. نتایج و کیفیت شواهد مرتبط با پیامدهای اولیه و ثانویه را با استفاده از روش درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردیم، که کیفیت شواهد را در سطوح بالا، متوسط، پائین یا بسیار پائین طبقه‌بندی می‌کند.
سه کارآزمایی را با 6343 شرکت‌کننده وارد کردیم. این کارآزمایی‌ها در روش‌های اندازه‌گیری تنگی کاروتید و در تعریف استروک متفاوت بودند. پس از ارزیابی مجدد آنژیوگرام‌های کاروتید و پیامدهای حاصل از هر سه کارآزمایی، و تعریف مجدد رویدادهای پیامد در صورت لزوم، به منظور دستیابی به قابلیت مقایسه آنها، داده‌های فردی بیمار را در 6092 شرکت‌کننده (35,000 بیمار-سال پیگیری) با استفاده از فایل‌های اولیه داده‌های الکترونیکی، ادغام و تجزیه‌وتحلیل کردیم.
جراحی باعث افزایش خطر پنج ساله در بروز هرگونه استروک یا مرگ‌ومیر ناشی از جراحی در شرکت‌کنندگانی با تنگی کمتر از 30% شد (خطر نسبی (RR): 1.25؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.99 تا 1.56؛ 2 مطالعه، 1746 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بالا). جراحی منجر به کاهش خطر پنج ساله در بروز هرگونه استروک یا مرگ‌ومیر ناشی از جراحی در شرکت‌کنندگانی با تنگی 30% تا 49% شد (RR: 0.97؛ 95% CI؛ 0.79 تا 1.19؛ 2 مطالعه، 1429 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بالا)، و برای شرکت‌کنندگان با 50% تا 69% تنگی (RR: 0.77؛ 95% CI؛ 0.63 تا 0.94؛ 3 مطالعه، 1549 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط) و در شرکت‌کنندگان با 70% تا 99% تنگی که نزدیک به انسداد کامل نبود (RR: 0.53؛ 95% CI؛ 0.42 تا 0.67؛ 3 مطالعه، 1095 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط) فایده‌ای را به همراه داشت. با این حال، باعث کاهش خطر پنج ساله در بروز هرگونه استروک یا مرگ‌ومیر ناشی از جراحی در شرکت‌کنندگانی با تنگی نزدیک به انسداد کامل شد (RR: 0.95؛ 95% CI؛ 0.59 تا 1.53؛ 2 مطالعه، 271 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.