سوال مطالعه مروری
آیا استفاده از کورتیکواستروئیدها در درمان لیکن پلان (lichen planus) دهانی که باعث ایجاد درد می‌شود، اثربخش و بی‌خطر هستند؟
پیشینه
لیکن پلان دهانی یک وضعیت شایع است که می‌تواند نواحی دردناک مزمن را در مخاط داخلی دهان ایجاد کند. درمان معمول، داروهایی تحت عنوان کورتیکواستروئیدها هستند که مستقیما روی نواحی دردناک (موضعی) استعمال شده، یا به صورت سیستمیک مصرف می‌شوند. هدف از درمان، کاهش درد و بهبود روند التیام دهان است، اما درمان قطعی برای این بیماری وجود ندارد.
ویژگی‌های مطالعه
شواهد در این مرور تا 25 فوریه 2019 به‌روز است. تعداد 35 کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده (مطالعات بالینی که در آنها افراد به‌طور تصادفی در یکی از دو یا چند گروه درمانی قرار می‌گیرند) را با 1474 شرکت‌کننده وارد کردیم، که چندین کورتیکواستروئید مختلف را که عمدتا به صورت موضعی (روی پوست) مصرف می‌شدند، بررسی کردند. کورتیکواستروئیدها با یکی از موارد زیر مقایسه شدند: دارونما (placebo) (درمانی شبیه به کورتیکواستروئید که هیچ ماده موثری نداشت)؛ یک دارو از گروهی تحت عنوان مهارکننده‌های کلسینورین (calcineurin)؛ یک نوع داروی دیگر؛ کورتیکواستروئید یا روش مصرف دیگر؛ همان کورتیکواستروئید به همراه یک درمان کمکی؛ یا یک درمان جایگزین. درمان‌ها به مدت یک هفته تا شش ماه تجویز شدند، و عوارض جانبی آنها در طول درمان، و میزان درد و بهبودی در پایان درمان، اندازه‌گیری شدند.
نتایج کلیدی
نتایج به دست آمده از دو مطالعه نشان دادند هنگامی که کورتیکواستروئیدهای موضعی (به‌عنوان مثال کلوبتازول پروپیونات (clobetasol propionate)، فلوسینونید (flucinonide)، بتامتازون (betamethasone) و تریامسینولون استوناید (triamcinolone acetonide))، به شکل یک کرم چسبناک در داخل دهان استفاده می‌شوند، می‌توانند در کاهش و متوقف کردن درد موثر باشند. شواهدی نداریم که نشان دهند کورتیکواستروئیدهای موضعی می‌توانند ضایعات لیکن پلان دهانی را از بین ببرند، و در مورد عوارض جانبی نیز نامطمئن هستیم.
هیچ شواهد پایداری را پیدا نکردیم که نشان دهند یک نوع کورتیکواستروئید خاص بهتر از کورتیکواستروئیدهای دیگر است.
سه مطالعه که از داروی موضعی دیگری به نام تاکرولیموس (tacrolimus) (یک مهارکننده کلسینورین) استفاده کردند، نشان دادند که این دارو ممکن است موثرتر از کورتیکواستروئیدها باشد، اما به احتمال زیاد باعث بروز عوارض جانبی خفیفی می‌شود.
شواهد موجود در مورد مقایسه کورتیکواستروئیدها با دیگر درمان‌ها بسیار محدود است.
قابلیت اطمینان شواهد
قابلیت اطمینان اغلب شواهد بسیار پائین است، بنابراین نمی‌توانیم به این یافته‌ها اطمینان داشته باشیم و پژوهش‌های آتی ممکن است ما را به نتیجه‌گیری‌های متفاوتی سوق دهند.
نتیجه‌گیری
شواهد موجود نشان می‌دهند که کورتیکواستروئیدهای موضعی ممکن است در درمان لیکن پلان دهانی دردناک موثر باشند، اما اطمینان ما به این یافته‌ها محدود است زیرا فقط مطالعات و شرکت‌کنندگان اندکی وجود داشتند. شواهدی وجود دارد که تاکرولیموس ممکن است موثرتر از کورتیکواستروئید باشد، اما شواهد مربوط به عوارض جانبی منفی قطعی نیستند.
کورتیکواستروئیدها خط اول درمان OLP بوده‌اند. این مرور نشان داد که این داروها، که به صورت موضعی در قالب ژل‌های چسبناک یا با ترکیبات مشابه مصرف می‌شوند، ممکن است برای کاهش درد OLP علامت‌دار موثرتر از دارونما باشند؛ با این حال، با وجود تعداد کم مطالعات و شرکت‌کنندگان، اعتماد ما به قابلیت اطمینان این یافته پائین است. نتایج مربوط به پاسخ بالینی قطعی نبود، و در مورد عوارض جانبی نامطمئن هستیم. شواهدی با قطعیت بسیار پائین نشان می‌دهند که مهارکننده‌های کلسینورین، به ویژه تاکرولیموس، ممکن است در رفع درد موثرتر از کورتیکواستروئیدها باشند، اگرچه در مورد عوارض جانبی عدم-قطعیت وجود دارد و پاسخ بالینی به تاکرولیموس نتایج متضادی را نشان داده است.
لیکن پلان دهانی (OLP؛ oral lichen planus) یک بیماری مزمن نسبتا شایع با واسطه سلول‌های T است، که همه اشکال آن، به ویژه اروزیو (erosive) و اولسراتیو (ulcerative)، می‌توانند درد قابل‌توجهی را ایجاد کنند. از آنجا که درد یک اندیکاسیون برای درمان OLP است، برطرف شدن درد، پیامد اولیه این مرور در نظر گرفته شد. این مرور یک به‌روزرسانی از نسخه‌ای است که آخرین بار در سال 2011 منتشر شد، اما فقط روی شواهد مربوط به درمان کورتیکواستروئیدی متمرکز بود. مرور دوم که درمان‌های غیر-کورتیکواستروئیدی را مد نظر قرار داده، در حال انجام است.
ارزیابی تاثیرات و بی‌خطری (safety) استفاده از کورتیکواستروئیدها، در هر فرمولاسیونی، برای درمان افراد مبتلا به نشانه‌های لیکن پلان دهانی.
متخصص اطلاعات گروه سلامت دهان در کاکرین، بانک‌های اطلاعاتی زیر را تا 25 فوریه 2019 جست‌وجو کرد: پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه سلامت دهان در کاکرین؛ CENTRAL (شماره 1؛ 2019)؛ MEDLINE Ovid و Embase Ovid. ClinicalTrials.gov و پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت برای یافتن کارآزمایی‌های در حال انجام جست‌وجو شدند. هیچ محدودیتی را در مورد زبان یا تاریخ انتشار مقاله اعمال نکردیم.
کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled clinical trials; RCTs) را در رابطه با مقایسه هر نوع درمان کورتیکواستروئیدی موضعی یا سیستمیک با دارونما (placebo)، یک مهارکننده کلسینورین (calcineurin inhibitor)، یک داروی کورتیکواستروئیدی دیگر، هر نوع داروی موضعی یا سیستمیک (یا هر دو) دیگر، یا همان کورتیکواستروئید به همراه یک درمان ادجوانت (کمکی)، در نظر گرفتیم.
سه نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم عناوین و چکیده‌های تمامی گزارش‌های شناسایی شده را از نظر گذراندند، و خطر سوگیری (bias) را با استفاده از ابزار کاکرین ارزیابی کرده و داده‌ها را از مطالعات وارد شده استخراج کردند. برای پیامدهای دو-حالتی، تخمین تاثیرات مداخله را با استفاده از خطر نسبی (RR)، با 95% فاصله اطمینان (CI)، بیان کردیم. برای پیامدهای پیوسته، از تفاوت‌های میانگین (MD) و 95% CI استفاده کردیم. واحد آماری تجزیهوتحلیل، شرکت‌کننده بود. متاآنالیزها را فقط با مطالعاتی که مقایسه‌های مشابه داشتند و معیارهای مشابهی را از پیامد گزارش کردند، انجام دادیم. قطعیت کلی شواهد با استفاده از درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی شد.
تعداد 35 مطالعه (1474 شرکت‌کننده) را در این مرور وارد کردیم. هفت مطالعه را با خطر پائین سوگیری کلی، 11 مطالعه را با خطر نامشخص سوگیری و 17 مطالعه باقی‌مانده را با خطر بالای سوگیری ارزیابی کردیم. نتایج مربوط به پیامدهای اصلی، درد و برطرف شدن بالینی نشانه‌ها که در پایان دوره درمان (بین یک هفته و شش ماه) اندازه‌گیری شدند، و عوارض جانبی را ارائه می‌دهیم. شواهد محدود موجود برای مقایسه‌های بین کورتیکواستروئیدهای مختلف، و کورتیکواستروئیدها در برابر درمان‌های جایگزین یا ادجوانت (کمکی) در یک مرور کامل ارائه شد.
کورتیکواستروئیدها در برابر دارونما
سه مطالعه اثربخشی و بی‌خطری مصرف کورتیکواستروئیدهای موضعی را بر اساس پایه چسبندگی آنها در مقایسه با دارونما ارزیابی کردند. ما توانستیم دو مطالعه را در متاآنالیزها ترکیب کنیم، یک مطالعه برای ارزیابی کلوبتازول پروپیونات (clobetasol propionate) و مطالعه دیگر برای بررسی فلوسینونید (flucinonide). شواهدی را با قطعیت پائین پیدا کردیم که در صورت استفاده از کورتیکواستروئید موضعی به جای دارونما، بیشتر احتمال دارد که درد برطرف شود (RR: 1.91؛ 95% CI؛ 1.08 تا 3.36؛ 2 مطالعه، 72 شرکت‌کننده؛ I² = 0%). نتایج مربوط به تاثیر بالینی درمان و عوارض جانبی آن قطعی نبودند (برطرف شدن بالینی نشانه‌ها: RR: 6.00؛ 95% CI؛ 0.76 تا 47.58؛ 2 مطالعه، 72 شرکت‌کننده؛ I² = 0%؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین؛ عوارض جانبی: RR: 1.48؛ 95% CI؛ 0.48 تا 4.56؛ 3 مطالعه، 88 شرکت‌کننده، I² = 0%، شواهد با قطعیت بسیار پائین).
کورتیکواستروئیدها در برابر مهارکننده‌های کلسینورین
سه مطالعه به مقایسه کلوبتازول پروپیونات موضعی در برابر تاکرولیموس (tacrolimus) موضعی پرداختند. شواهدی را با قطعیت بسیار پائین در رابطه با وجود تفاوت بین تاثیر تاکرولیموس و کلوبتازول بر پیامدهای برطرف شدن درد (RR: 0.45؛ 95% CI؛ 0.24 تا 0.88؛ 2 مطالعه، 100 شرکت‌کننده؛ I² = 80%)، برطرف شدن بالینی نشانه‌ها (RR: 0.61؛ 95% CI؛ 0.38 تا 0.99؛ 2 مطالعه، 52 شرکت‌کننده؛ I² = 95%) و عوارض جانبی (RR: 0.05؛ 95% CI؛ 0.00 تا 0.83؛ 2 مطالعه، 100 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) به دست آوردیم.
یک مطالعه (39 شرکت‌کننده) کلوبتازول و سیکلوسپورین (ciclosporin) موضعی را مقایسه کرد و فقط شواهدی را با قطعیت بسیار پائین در مورد نرخ برطرف شدن بالینی نشانه‌های بیماری با کلوبتازول (RR: 3.16؛ 95% CI؛ 1.00 تا 9.93)، برطرف شدن درد (RR: 2.11؛ 95% CI؛ 0.76 تا 5.86) و بروز عوارض جانبی (RR: 6.32؛ 95% CI؛ 0.84 تا 47.69) ارائه داد.
دو مطالعه (60 شرکت‌کننده) که تریامسینولون (triamcinolone) و تاکرولیموس را مقایسه کردند، شواهد نامطمئنی را در رابطه با نرخ برطرف شدن بالینی نشانه‌های بیماری ارائه دادند (RR: 0.86؛ 95% CI؛ 0.55 تا 1.35؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) و حاکی از آن بودند که ممکن است نرخ عوارض جانبی در گروه تریامسینولون کمتر باشد (RR: 0.47؛ 95% CI؛ 0.22 تا 0.99؛ شواهد با قطعیت پائین). این مطالعات برطرف شدن درد را گزارش نکردند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.