پیام‌های کلیدی
• سندرم نفروتیک (nephrotic syndrome) (وضعیتی که در آن کلیه‌ها پروتئین خون را به درون ادرار نشت می‌دهند) معمولا با داروهای استروئیدی (داروهای ضدالتهابی قوی) درمان می‌شود.
• کودکانی که برای اولین بار دچار سندرم نفروتیک می‌شوند، فقط به دو تا سه ماه مصرف پردنیزون (prednisone) (نوعی داروی استروئیدی) نیاز دارند، زیرا مدت زمان طولانی‌تر، خطر بروز مجدد یک اپیزود یا خطر اینکه کودک دچار اپیزودهای مکرر شود را کاهش نمی‌دهد.
• اگرچه خطر بروز عوارض جانبی ممکن است کم باشد، بسیاری از مطالعات اطلاعاتی را گزارش نکردند که بتوانیم آنها را آنالیز کنیم.
سندرم نفروتیک چیست و چرا باید آن را با استروئیدها درمان کرد؟
سندرم نفروتیک، وضعیتی است که در آن کلیه‌ها باعث نشت پروتئین از خون به داخل ادرار می‌شوند. در صورت عدم درمان آن، کودکان می‌توانند دچار عفونت‌های جدی شوند. در اکثر کودکان مبتلا به این سندرم، نشت پروتئین با درمان استروئیدی متوقف می‌شود. استروئیدها، داروهای ضدالتهابی قوی هستند و می‌توان از آنها برای درمان طیف وسیعی از بیماری‌ها استفاده کرد، اما ممکن است با عوارض جانبی جدی نیز همراه باشند. این عوارض جانبی می‌تواند شامل افسردگی و اضطراب، فشار خون بالا، اختلالات چشمی مانند آب مروارید، افزایش خطر عفونت، افزایش وزن و کاهش رشد باشند. کودکان همچنین می‌توانند دچار اپیزودهای مکرر سندرم نفروتیک شوند که اغلب توسط عفونت ویروسی تحریک می‌شود.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
ما خواستیم بهترین گزینه‌های درمانی را برای کودکان مبتلا به سندرم نفروتیک به منظور توقف نشت پروتئین از خون به ادرار و جلوگیری از بروز عوارض جانبی مضر استروئیدها پیدا کنیم.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
در جست‌وجوی همه مطالعاتی بودیم که مزایا و آسیب‌های تخصیص تصادفی داروهای استروئیدی را از نظر موارد زیر مقایسه کردند:
• کودکانی که برای اولین بار دچار سندرم نفروتیک می‌شوند؛ یا
• کودکانی که دچار اپیزودهای مکرر سندرم نفروتیک می‌شوند.
نتایج مطالعات را مقایسه و خلاصه کرده و اعتماد خود را به اطلاعات به دست آمده، بر اساس عواملی مانند روش‌های انجام و حجم نمونه مطالعه، رتبه‌بندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
تعداد 54 مطالعه را یافتیم که 4670 کودک را تصادفی‌سازی کردند تا طیف گسترده‌ای را از گزینه‌های درمانی استروئیدی بررسی کنند. مطالعات در کشورهای مختلف سراسر جهان انجام شدند؛ بیشترین آنها در جنوب آسیا صورت گرفتند (23 مطالعه). بیست و سه مطالعه، تجویز داروی استروئیدی پردنیزون را به مدت دو یا سه ماه در مقایسه با مدت طولانی‌تر (سه تا هفت ماه) در کودکانی که برای اولین بار دچار سندرم نفروتیک شدند، بررسی کردند. مطالعات باقی‌مانده، کودکان دچار اپیزودهای مکرر سندرم نفروتیک را مورد بررسی قرار دادند.
ما به این نتیجه رسیدیم که دوره‌های طولانی‌تر مصرف پردنیزون (سه تا هفت ماه) در مقایسه با دوره‌های کوتاه‌تر آن (دو تا سه ماه)، تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را در خطر ابتلای کودکان به اپیزودهای مکرر سندرم نفروتیک یا در تعداد کودکانی که دچار اپیزودهای مکرر می‌شوند، ایجاد می‌کنند. ممکن است هیچ تفاوتی در نوع و تعداد عوارض جانبی با مدت زمان طولانی‌تر یا کوتاه‌تر مصرف استروئیدها وجود نداشته باشد؛ با این حال، این موارد در اغلب مطالعات گزارش نشدند.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
ما مطمئن هستیم کودکانی که برای اولین بار دچار سندرم نفروتیک می‌شوند، فقط به دو تا سه ماه مصرف پردنیزون نیاز دارند، زیرا مدت زمان طولانی‌تر درمان، خطر بروز مجدد یک اپیزود یا خطر اینکه کودک دچار اپیزودهای مکرر شود را کاهش نمی‌دهد.
نسبت به خطر بروز عوارض جانبی چندان مطمئن نیستیم زیرا بسیاری از مطالعات اطلاعاتی را که بتوانیم از آنها استفاده کنیم، گزارش نکردند.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا جولای 2024 به‌روز است.
اکنون چهار مطالعه با طراحی خوب وجود دارند که با تصادفی‌سازی کردن 823 کودک، به وضوح نشان دادند طولانی شدن درمان پردنیزون بیش از دو تا سه ماه در اپیزود اول SSNS، هیچ مزیتی ندارد. مطالعات کوچک روی کودکان مبتلا به بیماری عودکننده هیچ تفاوتی را در کارآمدی درمان با استفاده از دوزهای القایی کمتر یا مدت زمان کوتاه‌تر درمان پردنیزون شناسایی نکرده‌اند. برای تایید این یافته‌ها به انجام مطالعات بزرگ و با طراحی خوب نیاز است. در حالی که مطالعات کوچک قبلی نشان داده بودند که تغییر از مصرف یک روز در میان پردنیزون به درمان روزانه پردنیزون در شروع عفونت، احتمال عود را کاهش می‌دهد، یک مطالعه بسیار بزرگ‌تر و با طراحی خوب هیچ کاهشی را در تعداد عود بیماری هنگام تجویز روزانه پردنیزون در آغاز عفونت پیدا نکرد.
در سندرم نفروتیک (nephrotic syndrome)، پروتئین از خون و از طریق گلومرول به داخل ادرار نشت می‌کند و نتیجه آن، هیپوپروتئینمی (hypoproteinaemia) و ادم جنرالیزه (generalised oedema) است. در حالی که اکثر کودکان مبتلا به سندرم نفروتیک به کورتیکواستروئیدها پاسخ می‌دهند، 80% از بیماران دچار دوره عود بیماری می‌شوند. کورتیکواستروئیدها نرخ مرگ‌ومیر را حدود 3% کاهش داده‌اند؛ با این حال، این داروها عوارض جانبی بالقوه جدی مانند چاقی، رشد ضعیف، هیپرتانسیون، دیابت ملیتوس، استئوپوروز (پوکی استخوان)، آب مروارید، گلوکوم و اختلالات رفتاری به همراه دارند. این یک نسخه به‌روز شده از مروری است که نخستین‌بار در سال 2000 منتشر شده، و در سال‌های 2002، 2005، 2007، 2015 و 2020 به‌روز شد.
هدف از این مرور، ارزیابی مزایا و آسیب‌های ناشی از رژیم‌های مختلف کورتیکواستروئید درمانی در کودکان مبتلا به سندرم نفروتیک حساس به استروئید (steroid-sensitive nephrotic syndrome; SSNS) بود. مزایا و آسیب‌های ناشی از درمان در دو گروه از کودکان بررسی شدند: 1) کودکانی که در اپیزود اولیه SSNS بودند و 2) کودکانی که دچار عود SSNS شدند.
با متخصص اطلاعات در این زمینه تماس گرفتیم و با استفاده از اصطلاحات جست‌وجوی مرتبط با این مرور، به جست‌وجو در پایگاه ثبت مطالعات گروه کلیه و پیوند در کاکرین تا 9 جولای 2024 پرداختیم. مطالعات موجود در این پایگاه ثبت از طریق جست‌وجوهای انجام‌شده در CENTRAL؛ MEDLINE و EMBASE؛ خلاصه مقالات کنفرانس‌ها؛ پورتال جست‌وجوی پلتفرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP)، و ClinicalTrials.gov شناسایی شدند.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) که روی کودکان (یک تا 18 سال) طی اپیزود اولیه یا بعدی SSNS انجام شده، و به مقایسه دوره‌های مختلف، دوزهای کل یا دیگر استراتژی‌های دوز با استفاده از هر نوع عامل کورتیکواستروئیدی پرداختند.
برآوردهای جمع‌بندی‌شده از تاثیرات مداخلات با استفاده از یک مدل اثرات تصادفی (random-effects model) به دست آمدند، و نتایج در قالب خطرات نسبی (RR) و 95% فواصل اطمینان (CI) آنها برای پیامدهای دو حالتی (dichotomous outcome)، و تفاوت میانگین (MD) و 95% CI برای پیامدهای پیوسته (continuous outcome) بیان شدند. سطح اطمینان به شواهد با استفاده از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) رتبه‌بندی شد.
در این نسخه به‌روز شده در سال 2024، پنج مطالعه جدید را وارد کردیم و تعداد مطالعات به 54 مورد با 4670 کودک تصادفی‌سازی شده رسید.
روش‌شناسی (methodology) خطر سوگیری (bias) اغلب به‌طور ضعیف انجام شد، و فقط 31 مطالعه و 28 مطالعه، به ترتیب، برای تولید تصادفی توالی (random sequence generation) و پنهانسازی تخصیص (allocation concealment)، در معرض خطر پائین سوگیری قرار داشتند. تعداد ده مطالعه در معرض خطر پائین سوگیری عملکرد (performance bias) (کورسازی (blinding) شرکت‌کنندگان و پرسنل) و 12 مطالعه در معرض خطر پائین سوگیری تشخیص (detection bias) (کورسازی ارزیابی پیامد) قرار داشتند؛ نه مورد از این مطالعات جزو RCTهای کنترل‌شده با دارونما (placebo) بودند. بیست و هفت مطالعه (کمتر از 50%) در معرض خطر پائین سوگیری ریزش نمونه (attrition bias) و 26 مطالعه در معرض خطر پائین سوگیری گزارش‌دهی (reporting bias) (گزارش انتخابی پیامد) قرار داشتند.
در مطالعاتی که در معرض خطر پائین سوگیری انتخاب (selection bias) قرار داشتند و کودکان را در اپیزود اولیه SSNS آنها ارزیابی کردند، تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در تعداد کودکان با عودهای مکرر، در مقایسه میان مصرف دو ماه از پردنیزون (prednisone) با سه ماه یا بیشتر از آن (RR: 0.96؛ 95% CI؛ 0.83 تا 1.10؛ 755 کودک، 5 مطالعه؛ I 2 = 0%؛ شواهد با قطعیت بالا) یا هنگام مقایسه سه ماه با پنج تا هفت ماه درمان (RR: 0.99؛ 95% CI؛ 0.74 تا 1.33؛ 376 کودک، 3 مطالعه؛ I 2 = 35%؛ شواهد با قطعیت بالا) دیده شد. در آنالیزهای مطالعاتی که خطر پائین سوگیری انتخاب داشتند، تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در تعداد کودکان با هر عودی تا 12 الی 24 ماه، در مقایسه مصرف دو ماه از پردنیزون با سه ماه یا بیشتر از آن (RR: 0.93؛ 95% CI؛ 0.81 تا 1.06؛ 808 کودک، 6 مطالعه؛ I 2 = 47%) یا هنگام مقایسه سه ماه با پنج الی هفت ماه درمان (RR: 0.88؛ 95% CI؛ 0.70 تا 1.11؛ 377 کودک، 3 مطالعه؛ I 2 = 53%) دیده شد. تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در عوارض جانبی میان دوره‌های مختلف درمان مشاهده شد.
میان کودکان مبتلا به SSNS عودکننده، چهار مطالعه کوچک (177 کودک) با استفاده از دوزهای پائین‌تر پردنیزون در مقایسه با رژیم‌های استاندارد، تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را میان گروه‌ها از نظر تعداد کودکانی که دچار عود بیماری شدند، نشان دادند (RR: 1.01؛ 95% CI؛ 0.85 تا 1.20؛ I 2 = 0%). مطالعه پنجم (117 کودک) تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را میان دو هفته و چهار هفته مصرف پردنیزون به صورت یک روز در میان پس از بهبودی با مصرف روزانه پردنیزون گزارش کرد.
مطالعه اخیر انجام‌شده در ابعاد بزرگ و با طراحی خوب و با 271 کودک نشان داد که تجویز پردنیزون روزانه در مقایسه با مصرف یک روز در میان پردنیزون یا عدم مصرف پردنیزون در طول دوره ابتلا به عفونت ویروسی، خطر عود را کاهش نمی‌دهد. در مقابل، چهار مطالعه کوچک قبلی دریافتند که در کودکان مبتلا به بیماری با عود مکرر، مصرف روزانه پردنیزون در طول دوره ابتلا به عفونت‌های ویروسی در مقایسه با مصرف یک روز در میان پردنیزون یا عدم درمان، خطر عود را کاهش می‌دهد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.