ข้อความสำคัญ
• โรคไต (ภาวะที่ไตรั่วโปรตีนจากเลือดเข้าไปในปัสสาวะ) มักรักษาด้วยยาสเตียรอยด์ (ยาต้านการอักเสบที่มีฤทธิ์แรง)
• เด็กที่มีอาการโรคไตเป็นครั้งแรกจะต้องใช้เพรดนิโซน (ยาประเภทสเตียรอยด์) เพียง 2 ถึง 3 เดือนเท่านั้น เนื่องจากการรับประทานเป็นเวลานานขึ้นไม่ได้ช่วยลดความเสี่ยงในการเกิดอาการซ้ำ หรือลดความเสี่ยงที่เด็กจะเกิดอาการซ้ำบ่อยๆ
แม้ว่าความเสี่ยงของผลข้างเคียงอาจจะต่ำ แต่การศึกษาหลายฉบับไม่ได้รายงานข้อมูลที่เราสามารถวิเคราะห์ได้
โรคไตคืออะไร และทำไมจึงต้องใช้สเตียรอยด์ในการรักษาโรคนี้
Nephrotic syndrome เป็นภาวะที่ไตรั่วโปรตีนจากเลือดเข้าสู่ปัสสาวะ หากไม่ได้รับการรักษา เด็กๆ อาจติดเชื้อร้ายแรงได้ ในเด็กส่วนใหญ่ที่เป็นโรคไต การรั่วไหลของโปรตีนจะหายได้ด้วยการได้รับสเตียรอยด์ สเตียรอยด์เป็นยาต้านการอักเสบที่มีประสิทธิภาพและสามารถใช้รักษาโรคได้หลายอย่าง แต่ก็อาจมีผลข้างเคียงร้ายแรงได้เช่นกัน ผลข้างเคียงเหล่านี้อาจรวมถึงภาวะซึมเศร้าและวิตกกังวล ความดันโลหิตสูง โรคเกี่ยวกับตา เช่น ต้อกระจก ความเสี่ยงต่อการติดเชื้อที่เพิ่มขึ้น น้ำหนักเพิ่มขึ้น และการเจริญเติบโตที่ลดลง เด็ก ๆ อาจมีภาวะไตวายซ้ำได้ ซึ่งมักจะถูกกระตุ้นจากการติดเชื้อไวรัส
เราต้องการค้นหาอะไร
เราต้องการค้นหาทางเลือกการรักษาที่ดีที่สุดสำหรับเด็กที่เป็นโรคไตเพื่อหยุดการรั่วไหลของโปรตีนจากเลือดเข้าไปในปัสสาวะและหลีกเลี่ยงผลข้างเคียงที่เป็นอันตรายจากสเตียรอยด์
เราทำอะไรบ้าง
เราค้นหาการศึกษาทั้งหมดที่เปรียบเทียบประโยชน์และอันตรายของการจัดสรรยาสเตียรอยด์แบบสุ่มให้กับ:
• เด็กที่มีอาการโรคไตเป็นครั้งแรก หรือ
• เด็กที่มีอาการไตกำเริบซ้ำบ่อยครั้ง
เราได้เปรียบเทียบและสรุปผลการศึกษาและให้คะแนนความเชื่อมั่นของเราในข้อมูลโดยพิจารณาจากปัจจัยต่างๆ เช่น วิธีการศึกษาและขนาดของงานวิจัย
เราค้นพบอะไร
เราพบการศึกษา 54 ฉบับที่สุ่มเด็ก 4670 คนเพื่อดูทางเลือกการรักษาด้วยสเตียรอยด์ที่หลากหลาย การศึกษาวิจัยได้ดำเนินการในประเทศต่างๆ ทั่วโลก โดยส่วนใหญ่ดำเนินการวิจัยในเอเชียใต้ (23 ฉบับ) การศึกษาจำนวน 23 ฉบับ เปรียบเทียบการให้เพรดนิโซนซึ่งเป็นสเตียรอยด์เป็นเวลา 2 ถึง 3 เดือนโดยมีระยะเวลานานกว่านั้น (3 ถึง 7 เดือน) กับเด็กที่มีอาการโรคไตเป็นครั้งแรก การศึกษาที่เหลือจะพิจารณาเด็กที่มีอาการไตวายกำเริบซ้ำบ่อยๆ
เราพบว่าการใช้เพรดนิโซนในระยะเวลาที่นานขึ้น (3 ถึง 7 เดือน) ทำให้เกิดความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยในความเสี่ยงที่เด็กๆ ที่มีอาการไตวายกำเริบซ้ำ หรือในจำนวนเด็กที่มีอาการกำเริบซ้ำบ่อยครั้ง เมื่อเปรียบเทียบกับการใช้เพรดนิโซนในระยะเวลาที่สั้นลง (2 ถึง 3 เดือน) อาจไม่มีความแตกต่างในประเภทและจำนวนของผลข้างเคียงไม่ว่าจะใช้สเตียรอยด์เป็นระยะเวลานานหรือสั้นกว่า อย่างไรก็ตาม มักไม่ได้มีการรายงานไว้ในการศึกษา
ข้อจำกัดของหลักฐานคืออะไร
เรามั่นใจว่าเด็กที่มีอาการไตวายเป็นครั้งแรกจะต้องใช้เพรดนิโซนเพียง 2 ถึง 3 เดือนเท่านั้น เนื่องจากการรับประทานเป็นเวลานานขึ้นไม่ได้ช่วยลดความเสี่ยงในการเกิดอาการซ้ำ หรือลดความเสี่ยงที่เด็กจะเกิดอาการกำเริบซ้ำบ่อยๆ ได้
เรามีความมั่นใจน้อยลงในเรื่องความเสี่ยงของผลข้างเคียง เนื่องจากการศึกษาหลายๆ ฉบับไม่ได้รายงานข้อมูลที่เราสามารถใช้ได้
หลักฐานทันสมัยแค่ไหน
หลักฐานเป็นปัจจุบันจนถึงเดือนกรกฎาคม 2024
มีการศึกษาที่ได้รับการออกแบบอย่างดี 4 ฉบับที่สุ่มเด็กจำนวน 823 คน ซึ่งแสดงให้เห็นว่าการยืดเวลาการบำบัดด้วยเพรดนิโซนออกไปเกิน 2 ถึง 3 เดือนในกรณีที่มีอาการ SSNS ครั้งแรกนั้นไม่มีประโยชน์ใดๆ การศึกษาขนาดเล็กในเด็กที่มีโรคกำเริบพบว่าไม่มีความแตกต่างในประสิทธิผลในการใช้ขนาดยากระตุ้นที่ต่ำกว่าหรือระยะเวลาการบำบัดด้วยเพรดนิโซนที่สั้นลง จำเป็นต้องมีการศึกษาวิจัยขนาดใหญ่และได้รับการออกแบบที่ดีเพื่อยืนยันผลลัพธ์การศึกษาเหล่านี้ งานวิจัยขนาดเล็กก่อนหน้านี้จะแนะนำว่าการเปลี่ยนจากการบำบัดด้วยเพรดนิโซนวันเว้นวันเป็นทุกวันเมื่อเริ่มติดเชื้อจะช่วยลดความเสี่ยงของการกำเริบของโรคได้ แต่งานวิจัยขนาดใหญ่กว่ามากและได้รับการออกแบบมาอย่างดีกลับพบว่าไม่มีการลดลงของจำนวนผู้ที่กำเริบของโรคเมื่อใช้เพรดนิโซนทุกวันเมื่อเริ่มติดเชื้อ
ในกลุ่มอาการโรคไตเนโฟรติก โปรตีนจะรั่วจากเลือดเข้าไปในปัสสาวะผ่านไต ส่งผลให้เกิดภาวะโปรตีนในเลือดต่ำและอาการบวมน้ำทั่วไป เด็กส่วนใหญ่ที่เป็นโรคไตจะตอบสนองต่อคอร์ติโคสเตียรอยด์ แต่เด็ก 80% กลับมีอาการกำเริบอีก คอร์ติโคสเตียรอยด์ช่วยลดอัตราการเสียชีวิตลงเหลือประมาณ 3% อย่างไรก็ตาม คอร์ติโคสเตียรอยด์อาจทำให้เกิดอาการไม่พึงประสงค์ร้ายแรง เช่น โรคอ้วน การเจริญเติบโตไม่ดี ความดันโลหิตสูง โรคเบาหวาน โรคกระดูกพรุน ต้อกระจก ต้อหิน และความผิดปกติทางพฤติกรรม นี่คือการอัปเดตการทบทวนวรรณกรรมที่เผยแพร่ครั้งแรกในปี 2000 และมีการอัปเดตในปี 2002, 2005, 2007, 2015 และ 2020
วัตถุประสงค์ของการทบทวนนี้คือเพื่อประเมินประโยชน์และอันตรายของการใช้คอร์ติโคสเตียรอยด์รูปแบบต่างๆ ในเด็กที่มีอาการ steroid-sensitive nephrotic syndrome (SSNS) ประโยชน์และโทษของการบำบัดได้ถูกศึกษาในเด็ก 2 กลุ่ม: 1) เด็กที่เริ่มมีอาการ SSNS ครั้งแรก และ 2) เด็กที่มีอาการ SSNS ที่กำเริบอีกครั้ง
เราติดต่อผู้เชี่ยวชาญด้านข้อมูลและค้นหาในทะเบียนการศึกษาด้านไตและการปลูกถ่ายของ Cochrane จนถึงวันที่ 9 กรกฎาคม 2024 โดยใช้คำค้นที่เกี่ยวข้องกับการตรวจสอบนี้ การศึกษาใน Register จะถูกค้นหาผ่านการค้นหาใน CENTRAL, MEDLINE และ EMBASE, conference proceedings, International Clinical Trials Register (ICTRP) Search Portal และ ClinicalTrials.gov
การทดลองแบบสุ่มที่มีการควบคุม (randomised controlled trials; RCT) ที่ดำเนินการกับเด็ก (อายุ 1 ถึง 18 ปี) ในช่วงอาการ SSNS ครั้งแรกหรือครั้งต่อมา โดยเปรียบเทียบระยะเวลา ขนาดยาทั้งหมด หรือกลยุทธ์การให้ยาอื่นๆ ที่แตกต่างกันโดยใช้ตัวแทนคอร์ติโคสเตียรอยด์ชนิดใดก็ได้
สรุปการประมาณผลโดยใช้ random-effects model และผลการศึกษาสำหรับข้อมูลแบบ dichotomous นำเสนอด้วย risk ratio(RR)และช่วงเชื่อมั่น 95% (CI) และข้อมูลแบบต่อเนื่องนำเสนอด้วย mean difference และช่วงเชื่อมั่น 95% (CI) สำหรับผลลัพธ์ที่ต่อเนื่อง ความเชื่อมั่นของหลักฐานได้รับการประเมินโดยใช้วิธี Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE)
ในการอัปเดตประจำปี 2024 นี้ เราได้รวมการศึกษาใหม่ 5 ฉบับ ส่งผลให้มีการศึกษาทั้งหมด 54 ฉบับที่สุ่มเด็กจำนวน 4670 คน
ระเบียบวิธีประเมินความเสี่ยงของการมีอคติมักดำเนินการได้ไม่ดี โดยมีการศึกษาเพียง 31 ฉบับ และ 28 ฉบับ ที่ได้รับการประเมินว่ามีความของการมีอคติต่ำในการสร้างลำดับสุ่มและการปกปิดการจัดสรร ตามลำดับ การศึกษาทั้ง 10 ฉบับนั้นมีความเสี่ยงของการมีอคติต่ำในการปฏิบัติต่อผู้เข้าร่วมโครงการ (การปกปิดผู้เข้าร่วมและบุคลากร) และการศึกษาทั้ง 12 ฉบับ มีความเสี่ยงของการมีอคติต่ำในด้านการประเมินผล (การปกปิดการประเมินผล) โดยการวิจัย 9 ฉบับ นั้นเป็น RCT แบบควบคุมด้วยยาหลอก การศึกษาวิจัยจำนวน 27 ฉบับ (น้อยกว่า 50%) มีความเสี่ยงของการมีอคติต่ำด้านการติดตามผู้เข้าร่วมโครงการ และการศึกษาวิจัยจำนวน 26 ฉบับ มีความเสี่ยงของการมีอคติต่ำด้านการรายงานผลลัพธ์ (การเลือกรายงานผลลัพธ์)
ในการศึกษาที่มีความเสี่ยงของการมีอคติต่ำด้านการเลือกผู้เข้าร่วมโครงการ เพื่อประเมินเด็กที่มีอาการ SSNS ครั้งแรก มีความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยในจำนวนเด็กที่มีอาการกำเริบบ่อยๆ เมื่อเปรียบเทียบการใช้เพรดนิโซน 2 เดือนกับการรักษา 3 เดือนขึ้นไป (RR 0.96, 95% CI 0.83 ถึง 1.10; เด็ก 755 คน, การศึกษา 5 ฉบับ; I 2 = 0%; หลักฐานความเชื่อมั่นสูง) หรือเมื่อเปรียบเทียบการรักษา 3 เดือนกับการบำบัด 5 ถึง 7 เดือน (RR 0.99, 95% CI 0.74 ถึง 1.33; เด็ก 376 คน, การศึกษา 3 ฉบับ; I 2 = 35%; หลักฐานความเชื่อมั่นสูง) ในการวิเคราะห์การศึกษาที่มีความเสี่ยงของการมีอคติต่ำด้านการเลือกผู้เข้าร่วมโครงการ มีความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยในจำนวนเด็กที่มีอาการกำเริบภายใน 12 ถึง 24 เดือนเมื่อเปรียบเทียบการใช้เพรดนิโซน 2 เดือนกับ 3 เดือนขึ้นไป (RR 0.93, 95% CI 0.81 ถึง 1.06; เด็ก 808 คน; การศึกษา 6 ฉบับ; I 2 = 47%) หรือเมื่อเปรียบเทียบ 3 เดือนกับการบำบัด 5 ถึง 7 เดือน (RR 0.88, 95% CI 0.70 ถึง 1.11; เด็ก 377 คน, การศึกษา 3 ฉบับ; I 2 = 53%) พบว่ามีความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยในเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ระหว่างระยะเวลาการรักษาที่แตกต่างกัน
ในกลุ่มเด็กที่มีอาการ SSNS ที่กำเริบ มีการศึกษาขนาดเล็ก 4 ฉบับ (เด็ก 177 คน) ที่ใช้เพรดนิโซนในปริมาณต่ำกว่าเมื่อเปรียบเทียบกับการรักษาแบบมาตรฐาน พบว่ามีความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยระหว่างกลุ่มในจำนวนผู้ที่มีอาการกำเริบ (RR 1.01, 95% CI 0.85 ถึง 1.20; I 2 = 0%) การศึกษาที่ 5 (เด็ก 117 คน) รายงานว่ามีความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยระหว่างการใช้เพรดนิโซนวันเว้นวันเป็นระยะเวลา 2 สัปดาห์และ 4 สัปดาห์ หลังจากอาการบรรเทาจากการรักษาด้วยเพรดนิโซโลนทุกวัน
การศึกษาขนาดใหญ่ที่ออกแบบมาอย่างดีเมื่อเร็ว ๆ นี้ซึ่งมีเด็กจำนวน 271 คนเข้าร่วม พบว่าการให้เพรดนิโซนทุกวันเมื่อเทียบกับการให้เพรดนิโซนวันเว้นวันหรือไม่ให้เพรดนิโซนเลยในระหว่างที่มีการติดเชื้อไวรัส ไม่ได้ช่วยลดความเสี่ยงของการกลับเป็นซ้ำ ในทางกลับกัน การศึกษาขนาดเล็ก 4 ฉบับก่อนหน้านี้ในกลุ่มเด็กที่เป็นโรคกำเริบบ่อยครั้งได้รายงานว่าการใช้เพรดนิโซนทุกวันในระหว่างการติดเชื้อไวรัสเมื่อเปรียบเทียบกับการใช้เพรดนิโซนวันเว้นวันหรือไม่ได้รับการรักษาใดๆ เลย สามารถลดความเสี่ยงของการกำเริบของโรคได้
ผู้แปล แพทย์หญิงชุติมา ชุณหะวิจิตร วันที่ 4 กันยายน 2024