پیام‌های کلیدی
- شروع مشاوره ترک سیگار در بیمارستان و تداوم آن حداقل به مدت یک ماه پس از بازگشت به خانه در مقایسه با عدم ارایه مشاوره، می‌تواند به افراد سیگاری که در بیمارستان بستری می‌شوند، کمک کند تا مصرف سیگار را ترک کنند.
- همچنین داروهایی مانند پچ‌های نیکوتینی (nicotine patches) و وارنیکلین (varenicline) در ترکیب با مشاوره به افراد کمک می‌کند تا استعمال سیگار را پس از ترخیص ترک کنند. این درمان‌ها در مقایسه با عدم شروع مشاوره یا مصرف دارو در طول بستری در بیمارستان موثرتر هستند.
- شواهد موجود از ارایه حمایت از ترک استعمال دخانیات در بیمارستان‌ها و متخصصان بالینی در دوران بستری و پس از ترخیص بیماران پشتیبانی می‌کند، و نشان می‌دهند که شروع فرآیند ترک سیگار پیش از ترخیص، یا بلافاصله پس از آن، مزیتی را برای بیماران در ترک استعمال دخانیات پس از ترخیص خواهد داشت.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
ما خواستیم بدانیم چه مداخلاتی برای حمایت از افراد سیگاری بستری در بیمارستان در ترک سیگار مفید است. هدف اصلی آن بود که بدانیم کدام درمان‌ها می‌توانند به بیماران بستری در بیمارستان کمک کنند تا حداقل به مدت شش ماه سیگار نکشند. این مساله مهم است زیرا مصرف سیگار به طیف گسترده‌ای از مشکلات سلامت، از جمله انواع سرطان، بیماری‌های قلبی و ریوی منجر می‌شود. افرادی که سیگار می‌کشند و به دلیل بیماری، به ویژه بیماری‌های مرتبط با مصرف سیگار، در بیمارستان بستری می‌شوند، بیشتر احتمال دارد از توصیه برای ترک سیگار استقبال کنند. همچنین محیط عاری از دود در بیمارستان می‌تواند به آنها کمک کند تا سیگار را ترک کنند و پس از ترک بیمارستان، درمان ترک سیگار را آغاز کرده و آن را ادامه دهند.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
در جست‌وجوی مطالعاتی بودیم که به بررسی مداخلات ترک سیگار (داروها در برابر عدم مصرف دارو یا قرص‌های ساختگی و/یا مشاوره در برابر عدم مشاوره) پرداختند که در طول بستری شدن در بیمارستان شروع شدند. داروهای ترک سیگار به‌طور کلی برای کاهش نشانه‌های ترک و سرکوب ولع مصرف سیگار (craving) عمل می‌کنند؛ NRT با تامین سطوح پائین نیکوتین بدون مواد شیمیایی سمّی و داروهایی مانند وارنیکلین (varenicline) و بوپروپیون (bupropion) که حاوی نیکوتین نیستند، با هدف قرار دادن مستقیم مراکز پاداش و لذت/وابستگی در مغز، به ترک سیگار کمک می‌کنند. ارایه این درمان‌ها پیش از ترخیص فرد از بیمارستان به آنها اجازه می‌دهد تا ترک سیگار را زودتر آغاز کند، زیرا محیط بیمارستان عاری از دخانیات است. در پی یافتن کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده یا کارآزمایی شبه-تصادفی‌سازی و کنترل‌شده‌ای بودیم، که در آنها درمان‌ها به‌طور تصادفی یا نیمه-تصادفی به افراد شرکت‌کننده اختصاص یافتند. مطالعات تصادفی‌سازی شده معمولا معتبرترین و قوی‌ترین شواهد را در مورد تاثیرات یک درمان ارایه می‌دهند.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
تعداد 82 مطالعه را در مورد مداخلات ترک سیگار یافتیم که در بیمارستان و با حضور 42,273 شرکت‌کننده آغاز شدند. این مطالعات، مشاوره (در مقابل عدم مشاوره) و/یا داروهایی مانند درمان جایگزینی نیکوتین، وارنیکلین و بوپروپیون (در برابر عدم مصرف دارو یا دارونما (placebo)) را مقایسه کردند. مطالعات در 17 کشور (استرالیا، بلژیک، برزیل، کانادا، چین، دانمارک، فرانسه، ایرلند، اسرائیل، ژاپن، هلند، نروژ، کره جنوبی، اسپانیا، تونس، بریتانیا، و ایالات متحده) انجام شدند.
نتایج اصلی
افرادی که مشاوره ترک سیگار را که در بیمارستان شروع شد و به مدت بیش از یک ماه پس از ترخیص ادامه یافت، دریافت کردند، نسبت به افرادی که هیچ مشاوره‌ای را دریافت نکردند، بیشتر احتمال داشت برای حداقل شش ماه سیگار را ترک کنند (28 مطالعه، 8234 نفر). مشاوره کوتاه‌تر و فشرده‌تر، کمتر موثر بود. همچنین افرادی که در بیمارستان درمان جایگزینی نیکوتین (nicotine replacement therapy; NRT) (8 مطالعه، 3838 نفر) یا وارنیکلین (4 مطالعه، 829 نفر) را شروع کردند، نسبت به کسانی که هیچ دارویی دریافت نکردند یا دارونما مصرف کردند، احتمال بیشتری داشت که سیگار را حداقل برای شش ماه ترک کنند. شواهد اندکی مبنی بر اثربخشی بوپروپیون در کمک به ترک سیگار به مدت شش ماه وجود داشت. افرادی که در بیمارستان تحت مشاوره قرار گرفتند، در صورت استفاده ترکیبی از مشاوره و دارو، پس از ترخیص از بیمارستان نسبت به افرادی که هیچ‌کدام از این خدمات را دریافت نکردند، احتمال بیشتری برای ترک سیگار داشتند (7 مطالعه، 5610 نفر). در نهایت، شواهد کافی مبنی بر اثربخشی مرکز تماس ترک استعمال دخانیات در ارایه حمایت پس از ترخیص از بیمارستان وجود نداشت.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
این نتایج بر پایه مطالعات متعددی استوار است. با این حال، به منظور تایید برخی از یافته‌ها، از جمله اثربخشی بوپروپیون و وارنیکلین و مشاوره‌هایی با شدت کمتر، انجام مطالعات بیشتری ضروری است. همچنین برای تست اثربخشی مداخلات دیجیتال، انجام مطالعات بیشتری مورد نیاز است، این مداخلات به دلیل امکان دسترسی بیشتر و هزینه کمتر، امیدوارکننده هستند. همچنین برخی از مطالعات در طراحی و اجرای خود با مشکلاتی مواجه بودند که این امر اطمینان ما را نسبت به یافته‌ها کاهش داد. در صورت در دسترس قرار گرفتن شواهد بیشتر، این نتایج تغییر می‌کنند.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا سپتامبر 2022 به‌روز است.
ارایه مشاوره ترک سیگار به بیماران بستری، که مشاوره آنها از بیمارستان آغاز شده و به مدت بیش از یک ماه پس از ترخیص ادامه یابد، در مقایسه با عدم مداخله در بیمارستان، نرخ ترک سیگار را افزایش می‌دهد. ارایه مشاوره صرفا در بیمارستان، بدون حمایت پس از ترخیص، ممکن است تاثیر متوسطی بر نرخ ترک استعمال دخانیات داشته باشد، اما شواهد در این زمینه با قطعیت کمتری همراه است. شواهدی با قطعیت بالا نشان می‌دهند که زمانی که به همه بیماران در بیمارستان مشاوره ترک سیگار داده شود، ارایه ترکیبی از مشاوره و دارودرمانی پس از ترخیص در مقایسه با عدم ارایه مداخله، نرخ ترک سیگار را پس از ترخیص افزایش می‌دهد. شروع درمان جایگزینی نیکوتین یا وارنیکلین برای بیماران بستری نسبت به دارونما یا عدم مصرف دارو، به بیماران بیشتری در ترک سیگار کمک می‌کند، اگرچه شواهد مربوط به وارنیکلین به دلیل عدم دقت، فقط از قطعیت متوسطی برخوردار است. شواهد کمتری مبنی بر مزیت بوپروپیون در این زمینه وجود دارد. بخشی از شواهد به دلیل دقیق نبودن (بوپروپیون در برابر دارونما و وارنیکلین در برابر دارونما)، خطر سوگیری و ناهمگونی (heterogeneity) ناشی از ناهمگونی، محدود شد.
انجام پژوهش‌های آتی برای شناسایی راهکارهای موثر برای اجرا، انتشار و تداوم مداخلات، و اطمینان از تداوم مشاوره ترک و دارودرمانی آغاز شده در بیمارستان پس از ترخیص، مورد نیاز است.
تقریبا 32.6% از جمعیت جهان در سال 2020 دخانیات مصرف کردند. استعمال سیگار، زمینه‌ساز بیماری‌های متعددی است که نیاز به بستری شدن در بیمارستان دارند. بستری شدن در بیمارستان می‌تواند انگیزه‌ای برای ترک استعمال دخانیات باشد. آغاز درمان ترک سیگار، مانند دارودرمانی و/یا مشاوره، در بیمارستان‌ها می‌تواند یک راهکار موثر پیشگیرانه در حوزه سلامت باشد. دارودرمانی به کاهش نشانه‌های ترک/ولع مصرف سیگار (craving) کمک کرده و ارایه مشاوره، مهارت‌های رفتاری لازم را برای ترک سیگار آموزش می‌دهد. این مرور شواهد مربوط به مداخلات را برای ترک سیگار در بیماران بستری به‌روز می‌کند تا موثرترین روش‌های درمانی ترک سیگار را برای افراد سیگاری بستری مشخص کند.
ارزیابی تاثیرات هر نوع برنامه ترک سیگار برای بیماران بستری در بخش مراقبت‌های حاد بیمارستان.
از روش‌های استاندارد و جامع جست‌وجوی کاکرین استفاده کردیم. تاریخ آخرین جست‌وجو، 7 سپتامبر 2022 بود.
مطالعات تصادفی‌سازی و شبه-تصادفی‌سازی شده را در مورد مداخلات رفتاری، دارویی یا چند جزئی در جهت کمک به بیماران بستری‌شده برای ترک استعمال دخانیات، در این مرور گنجاندیم. مداخلات باید در بیمارستان (از جمله هنگام ترخیص) آغاز شده و افراد طی ماه گذشته سیگار کشیده باشند. مطالعات انجام‌شده در مراکز روانپزشکی، ترک اعتیاد و بازتوانی، همچنین مطالعاتی را که پرهیز (abstinence) از مصرف دخانیات را در مدت شش ماه یا بیشتر اندازه‌گیری نکردند، حذف کردیم.
از روش‌های استاندارد کاکرین بهره بردیم. پیامد اولیه، پرهیز از مصرف سیگار بود که حداقل شش ماه پس از ترخیص یا شروع مداخله ارزیابی شد. از دقیق‌ترین تعریف پرهیز استفاده کرده و نرخ‌های تایید شده بیوشیمیایی را در مواردی که گزارش شدند، ترجیح دادیم. برای ارزیابی قطعیت شواهد از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) استفاده کردیم.
تعداد 82 مطالعه (74 RCT) را وارد کردیم که شامل 42,273 شرکت‌کننده در مرور بودند (71 مطالعه، 37,237 شرکت‌کننده در متاآنالیزها)؛ 36 مطالعه برای این نسخه به‌روز شده جدید هستند. تعداد 10 مطالعه را در مجموع دارای خطر پائین سوگیری (خطر پائین در همه حوزه‌های ارزیابی‌شده)، 48 مطالعه را دارای خطر بالای سوگیری (خطر بالا در حداقل یک حوزه) و 24 مطالعه باقی‌مانده را دارای خطر نامشخص رتبه‌بندی کردیم.
مشاوره ترک سیگار در برابر عدم مشاوره، گروه‌بندی شده بر اساس شدت مداخله
بیماران بستری که مشاوره ترک سیگار را دریافت کردند و این مشاوره در بیمارستان شروع شد و به مدت بیش از یک ماه پس از ترخیص همچنان ادامه یافت، نسبت به بیمارانی که در بیمارستان یا پس از آن هیچ مشاوره‌ای را دریافت نکردند، نرخ ترک سیگار بالاتری داشتند (خطر نسبی (RR): 1.36؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.24 تا 1.49؛ 28 مطالعه، 8234 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بالا). اگر بخواهیم این عدد را به صورت مطلق بیان کنیم، به معنای 76 مورد ترک موفقیت‌آمیز بیشتر در هر 1000 شرکت‌کننده است (95% CI؛ 51 تا 103). شواهد در مورد تاثیر مداخلات مشاوره‌ای با شدت کمتر یا مدت زمان کوتاه‌تر در برابر عدم مشاوره نامشخص بود (قطعیت بسیار پائین) (ارایه مشاوره فقط درون بیمارستان به مدت 15 دقیقه و کمتر: RR: 1.52؛ 95% CI؛ 0.80 تا 2.89؛ 2 مطالعه، 1417 شرکت‌کننده؛ و تماس درون بیمارستان به همراه پشتیبانی مشاوره در دوره پیگیری به مدت 1 ماه و کمتر: RR: 1.04؛ 95% CI؛ 0.90 تا 1.20؛ 7 مطالعه، 4627 شرکت‌کننده). شواهدی با قطعیت متوسط، اما محدود شده به دلیل عدم دقت (imprecision)، نشان داد که مشاوره ترک سیگار به مدت حداقل 15 دقیقه در بیمارستان، بدون ارایه حمایت پس از ترخیص، منجر به نرخ بالاتر ترک سیگار نسبت به عدم مشاوره در بیمارستان می‌شود (RR: 1.27؛ 95% CI؛ 1.02 تا 1.58؛ 12 مطالعه، 4432 شرکت‌کننده).
دارودرمانی در برابر دارونما (placebo) یا عدم استفاده از دارودرمانی
درمان جایگزینی نیکوتین در مقایسه با دارونما یا عدم استفاده از دارودرمانی، به تعداد بیشتری از بیماران در ترک سیگار کمک کرد (RR: 1.33؛ 95% CI؛ 1.05 تا 1.67؛ 8 مطالعه، 3838 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت بالا). اگر بخواهیم این عدد را به صورت مطلق بیان کنیم، به معنای 62 مورد ترک موفقیت‌آمیز بیشتر در هر 1000 شرکت‌کننده است (95% CI؛ 9 تا 126). شواهدی با قطعیت متوسط، و محدود شده به دلیل عدم دقت (با توجه به اینکه CI احتمال عدم تفاوت را شامل شد)، نشان داد که وارنیکلین (varenicline) نسبت به دارونما یا عدم استفاده از دارودرمانی به تعداد بیشتری از بیماران بستری در ترک سیگار کمک کرد (RR: 1.29؛ 95% CI؛ 0.96 تا 1.75؛ 4 مطالعه، 829 شرکت‌کننده). شواهد مربوط به بوپروپیون (bupropion) از قطعیت پائین برخوردار بود؛ تخمین نقطه‌ای در بهترین حالت نشان‌دهنده یک مزیت متوسط بود، اما CIها گسترده بوده و آسیب‌های بالینی قابل توجه و مزایای بالینی قابل توجه را در بر گرفتند (RR: 1.11؛ 95% CI؛ 0.86 تا 1.43؛ 4 مطالعه، 872 شرکت‌کننده).
ارایه مداخلات فقط درون بیمارستان در برابر مداخله‌ای که پس از ترخیص از بیمارستان ادامه یافت
بیمارانی که پس از ترخیص هم مشاوره ترک سیگار و هم دارودرمانی دریافت کردند، نسبت به بیمارانی که در بیمارستان مشاوره دریافت کردند اما حمایت پس از ترخیص ادامه نیافت، نرخ ترک سیگار بالاتری داشتند (RR: 1.23؛ 95% CI؛ 1.09 تا 1.38؛ 7 مطالعه، 5610 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت بالا). اگر بخواهیم این عدد را به صورت مطلق بیان کنیم، به معنای 34 مورد ترک موفقیت‌آمیز بیشتر در هر 1000 شرکت‌کننده است (95% CI؛ 13 تا 55). مداخلات پس از ترخیص با ارایه مشاوره در زمان واقعی (real-time) بدون دارودرمانی در مقایسه با گروه کنترل (RR: 1.23؛ 95% CI؛ 0.95 تا 1.60؛ 8 مطالعه، 2299 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین) و مداخلاتی که مشاوره برنامه‌ریزی نشده را بدون دارودرمانی ارایه دادند (RR: 0.97؛ 95% CI؛ 0.83 تا 1.14؛ 2 مطالعه، 1598 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) ممکن است تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر نرخ ترک سیگار داشته باشند.
مرکز تماس ترک استعمال دخانیات در برابر گروه کنترل
به منظور ارایه پشتیبانی پس از ترخیص، بیمارستان‌ها ممکن است بیماران را به مرکز تماس ترک استعمال دخانیات مبتنی بر جامعه ارجاع دهند. مقایسه هر دو مداخله دارای CIهای گسترده‌ای بود که هم آسیب احتمالی و هم مزیت احتمالی را در بر می‌گرفت و به دلیل عدم دقت، ناهمگونی و خطر سوگیری (bias)، دارای قطعیت بسیار پائین ارزیابی شد (مشاوره تلفنی پس از ترخیص در برابر ارجاع به مرکز تماس ترک استعمال دخانیات: RR: 1.23؛ 95% CI؛ 1.00 تا 1.51؛ 3 مطالعه، 3260 شرکت‌کننده؛ ارجاع به مرکز تماس ترک استعمال دخانیات در برابر گروه کنترل: RR: 1.17؛ 95% CI؛ 0.70 تا 1.96؛ 2 مطالعه، 1870 شرکت‌کننده).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.