سوال مطالعه مروری
ما شواهد را در مورد منافع و عوارض جانبی تجویز منظم آنتی‌بیوتیک‌ها برای افراد مبتلا به فیبروز سیستیک (cystic fibrosis; CF) به منظور پیشگیری از ابتلای آنها به عفونت ریوی با میکروبی به نام استافیلوکوکوس اورئوس (Staphylococcus aureus) بررسی کردیم.
پیشینه
فیبروز سیستیک راه‌های هوایی را با موکوس مسدود کرده و باعث بروز عفونت‌های مکرر در مجاری هوایی می‌شود. با گذشت زمان، این وضعیت می‌تواند منجر به آسیب ریوی و نارسایی تنفسی شود. بیشتر مرگ‌ومیرها در CF به دلیل نارسایی تنفسی رخ می‌دهند. گاهی برای افراد مبتلا به فیبروز سیستیک، به‌طور منظم آنتی‌بیوتیک تجویز می‌شود تا از ابتلا به عفونت‌ها با میکروبی به نام استافیلوکوکوس اورئوس پیشگیری شود. با این حال، آنتی‌بیوتیک‌ها می‌توانند عوارض جانبی مانند برفک دهانی یا اسهال نیز داشته باشند و استفاده طولانی‌مدت از آنها ممکن است منجر به وقوع دیگر انواع جدی‌تر عفونت شود. این، یک به‌روزرسانی از مروری است که قبلا منتشر شده است.
تاریخ جست‌وجو
شواهد تا این تاریخ به‌روز هستند: 27 فوریه 2020.
ویژگی‌های مطالعه
این مرور چهار مطالعه را با 401 کودک وارد کرد؛ هیچ مطالعه‌ای در رابطه با بزرگسالان پیدا نشد. کودکان به‌طور تصادفی در گروه‌های مطالعه قرار گرفتند و برای پیشگیری از ابتلا به عفونت با استافیلوکوکوس اورئوس، آنتی‌بیوتیک خوراكی را به‌طور مداوم به مدت حداقل یک سال دریافت کردند، یا اصلا درمان آنتی‌بیوتیکی نگرفتند. براساس نشانه‌ها و میکروب‌هایی که در ترشحات تنفسی کودکان بیمار رشد کردند، در صورت صلاحدید پزشک، آنتی‌بیوتیک‌های اضافی برای آنها تجویز شدند. مطالعات حداکثر شش سال به طول انجامیدند.
نتایج کلیدی
این مطالعه مروری شواهدی را با کیفیت پائین پیدا کرد که تجویز منظم آنتی‌بیوتیک‌ها برای کودکان خردسال (به طور مستمر تا شش سالگی) منجر به ابتلای کمتر آنها به عفونت‌های با استافیلوکوکوس اورئوس می‌شوند. برای سایر پیامدهای در نظر گرفته شده در این مرور (وزن، نیاز به آنتی‌بیوتیک اضافی، عوارض جانبی یا تعداد عفونت‌ها با سودوموناس آئروژینوزا) تفاوتی بین تجویز منظم آنتی‌بیوتیک یا عدم تجویز آنها دیده نشد. از آنجا که هیچ‌یک از مطالعات بیش از شش سال طول نکشیدند، نمی‌توانیم در مورد استفاده طولانی‌مدت از آنها نتیجه‌گیری کنیم. همچنین، از آنجا که تمام مطالعات با حضور کودکان انجام شدند، نمی‌توانیم درباره استفاده از این داروها در بزرگسالان نظری داشته باشیم. تحقیقات آینده باید به‌طور کامل‌تری بررسی کنند که این روش درمانی باعث کاهش، افزایش یا عدم تاثیر بر میزان بعدی عفونت با سودوموناس آئروژینوزا می‌شود یا خیر و الگوهای مقاومت آنتی‌بیوتیکی و بقای بیماران را بررسی کنند. یک مطالعه بزرگ تحت عنوان CF-START با هدف بررسی این عدم قطعیت‌‌ها، در حال انجام است.
کیفیت شواهد
به‌طور کلی، کیفیت شواهد نگران کننده بود. کلیه مطالعات از نظر كيفيت متغير بوده و كيفيت شواهد را برای پیامدهای ارزیابی شده، در سطح پائین قرار دادیم. ما قضاوت کردیم که دو مطالعه قدیمی‌تر در مقایسه با دو مطالعه جدیدتر، به‌طور کلی خطر سوگیری (bias) بالا‌تری داشتند. به ویژه، این امر به این دلیل بود که افراد شرکت‌کننده در این مطالعات (یا والدین یا مراقبان آنها) می‌توانستند حدس بزنند که چه درمانی را دریافت کرده‌اند، و همچنین در یک مطالعه بیان نشد که فردی از مطالعه کنار گذاشته شد یا خیر و اگر چنین بود، به چه دلیلی این کار انجام شد. به نظر می‌رسد که فقط جدیدترین مطالعه عاری از سوگیری بود، اگرچه حتی در اینجا هم مطمئن نبودیم که نتایج آن تحت تاثیر روش تجزیهوتحلیل داده‌ها قرار گرفته بودند یا خیر. با توجه به این نگرانی‌ها، اگر نتایج حاصل از کارآزمایی‌های آینده یافته‌های فعلی را تأیید کنند، اطمینان ما را در نتیجه‌گیری‌ها افزایش می‌دهند.
اگر پروفیلاکسی آنتی‌بیوتیکی ضد-استافیلوکوک از اوایل دوره نوزادی آغاز و تا شش سالگی ادامه پیدا کند، ممکن است باعث می‌شود تعداد کمتری از کودکان ایزوله‌هایی را از استافیلوکوکوس اورئوس داشته باشند. اهمیت بالینی این یافته نامشخص است. تحقیقات بعدی ممکن است مشخص کنند که گرایش به سوی تعداد بیشتر کودکان مبتلا به CF با سودوموناس آئروژینوزا، پس از چهار تا شش سال دریافت پروفیلاکسی، یک یافته شانسی است یا خیر و این‌که انتخاب آنتی‌بیوتیک یا طول مدت درمان ممکن است روی این امر تأثیری داشته باشد یا خیر.
استافیلوکوکوس اورئوس (Staphylococcus aureus) باعث عفونت ریوی در کودکان خردسال مبتلا به فیبروز سیستیک می‌شود. آنتی‌بیوتیک‌های پروفیلاکتیک به امید پیشگیری از چنین عفونت‌ها و آسیب‌های ریوی تجویز می‌شوند. آنتی‌بیوتیک‌ها دارای عوارض جانبی بوده و مصرف طولانی‌مدت آنها ممکن است منجر به عفونت با سودوموناس آئروژینوزا (Pseudomonas aeruginosa) شود. این، یک به‌روزرسانی از مروری است که قبلا منتشر شده است.
برای ارزیابی تجویز پیوسته آنتی‌بیوتیک خوراکی پروفیلاکتیک به منظور پیشگیری از ابتلا به استافیلوکوکوس اورئوس در مقایسه با عدم انجام پروفیلاکسی در افراد مبتلا به فیبروز سیستیک، ما فرضیه‌های زیر را مورد آزمایش قرار دادیم که آیا پروفیلاکسی:
1. وضعیت بالینی، عملکرد ریه و بقای بیمار را بهبود می‌بخشد یا خیر؛
2. منجر به جداسازی کمتر استافیلوکوکوس اورئوس می‌شود یا خیر؛
3. باعث بروز عوارض جانبی (مانند اسهال، راش پوستی، کاندیدیازیس) می‌شود یا خیر؛
4. منجر به تعداد کمتری از پاتوژن‌های شایع جدا شده از ترشحات تنفسی می‌شود یا خیر؛
5. منجر به ظهور مقاومت آنتی‌بیوتیکی و کلونیزاسیون دستگاه تنفسی با سودوموناس آئروژینوزا می‌شود یا خیر؛
ما پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه فیبروز سیستیک و اختلالات ژنتیکی در کاکرین را جست‌وجو کردیم، که شامل منابع شناسایی شده از طریق جست‌وجوهای جامع در بانک‌های اطلاعاتی الکترونیکی، جست‌وجوهای دستی در مجلات و کتاب‌های چکیده مجموعه مقالات کنفرانس‌های مرتبط بود. با کمپانی‌های تولیدکننده آنتی‌بیوتیک‌های ضد-استافیلوکوک تماس گرفته شد.
تاریخ آخرین جست‌وجو در پایگاه ثبت گروه: 27 فوریه 2020.
ما همچنین پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌های آنلاین را بررسی کردیم. جدیدترین جست‌وجو در پایگاه‌های ثبت کارآزمایی آنلاین: 15 سپتامبر 2020.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده از تجویز مستمر آنتی‌بیوتیک‌های خوراکی پروفیلاکتیک (که حداقل برای یک سال تجویز شده) در مقایسه با تجویز متناوب آنتی‌بیوتیک‌ها که «در صورت نیاز» تجویز شدند، در افراد مبتلا به فیبروز سیستیک با هر شدتی از بیماری.
نویسندگان، مطالعات را برای واجد شرایط بودن و کیفیت روش‌شناسی، ارزیابی و داده‌ها را استخراج کردند. کیفیت شواهد با استفاده از معیارهای درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی شد. پیامدهای اولیه مورد نظر این مرور عبارتند از ارزیابی عملکرد ریه توسط اسپیرومتری (حجم بازدمی اجباری در ثانیه اول (FEV1)) و تعداد افراد با یک یا چند ایزوله از استافیلوکوکوس اورئوس (سویه‌های حساس).
ما چهار مطالعه را، با مجموع 401 شرکت‌کننده تصادفی‌سازی شده با سن صفر تا هفت سال در بدو ورود به مطالعه، وارد کردیم؛ یک مطالعه در حال انجام است. دو مطالعه قدیمی‌تر، به‌ویژه به دلیل عدم کورسازی و داده‌های ناقص پیامد، نسبت به دو مطالعه اخیر، عموما در معرض خطر بالای سوگیری (bias) در تمامی حوزه‌ها قرار داشتند. ما فقط جدیدترین مطالعه را به‌طور کلی عاری از سوگیری در نظر گرفتیم، اگرچه حتی در این جا هم از تاثیر تجزیهوتحلیل مبتنی بر پروتکل (per protocol) بر نتایج مطالعه مطمئن نبودیم. پس از تنزل رتبه‌بندی کیفیت تمام پیامدها بر اساس ارزیابی‌های درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE)، سطح آنها در سطح پائین ارزیابی شد. علت تصمیم‌ها برای کاهش سطح کیفیت شواهد، محدودیت‌ها در طراحی مطالعه (همه پیامدها)، برای عدم دقت و برای ناهمگونی موجود بود.
آنتی‌بیوتیک‌های پروفیلاکتیک ضد-استافیلوکوک احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در عملکرد ریه بر جای می‌گذارند که با درصد پیش‌بینی شده FEV1 پس از شش سال اندازه‌گیری شد (تفاوت میانگین (MD): 2.30-؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 13.59- تا 8.99، یک مطالعه، 119 = n، شواهد با کیفیت پائین)؛ اما ممکن است تعداد کودکان را با یک یا چند ایزوله از استافیلوکوکوس اورئوس در دو سال کاهش دهند (نسبت شانس (OR): 0.21؛ 95% CI؛ 0.13 تا 0.35، سه مطالعه، 315 = n، شواهد با کیفیت پائین). در همین نقطه زمانی، آنتی‌بیوتیک‌ها ممکن است تأثیری اندک یا عدم تاثیر بر تغذیه، که با استفاده از نمره z وزن گزارش شدند (MD: 0.06؛ 95% CI؛ 0.33- تا 0.45، دو مطالعه، 140 = n، شواهد با کیفیت پائین)، دوره‌های اضافی تجویز آنتی‌بیوتیک‌ها (OR: 0.18؛ 95% CI؛ 0.01 تا 3.60، یک مطالعه، 119 = n، شواهد با کیفیت پائین) یا عوارض جانبی (شواهد با کیفیت پائین) داشته باشند. تفاوتی در تعداد ایزوله‌های سودوموناس آئروژینوزا بین گروه‌ها در دو سال وجود نداشت (OR: 0.74؛ 95% CI؛ 0.45 تا 1.23، سه مطالعه، 312 = n، شواهد با کیفیت پائین)، هرچند روند کاهش میزان تجمعی ایزوله‌های سودوموناس آئروژينوزا در گروه پروفیلاکسی در دو و سه سال و روند افزایشی در آن از چهار تا شش سال، مشاهده شد. از آنجا که مطالعات بررسی شده شش سال یا کمتر به طول انجامیدند، نمی‌توان در مورد اثرات طولانی‌مدت پروفیلاکسی نتیجه‌گیری کرد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.