پیام‌های کلیدی
ما مطمئن نیستیم که اکسیزیون موضعی (local excision; LE) (برداشتن سرطان رکتوم اولیه از طریق مقعد که فراتر از لایه عضلانی رکتوم رشد نکرده یا مرحله I) ممکن است دوره بدون سرطان پس از جراحی را در مقایسه با رزکسیون رادیکال (radical resection; RR) (برداشتن کل رکتوم و بافت‌های اطراف آن از طریق یک جراحی بزرگ) کوتاه کند. هم‌چنین مشخص نیست که LE بر بقای (survival) مرتبط با سرطان در مقایسه با RR تاثیری داشته باشد.
احتمالا کاهش زیادی در عوارض خفیف پس از جراحی (فقط نیاز به داروها یا اقدامات حمایتی) با LE در مقایسه با RR برای درمان سرطان رکتوم اولیه وجود دارد. مشخص نیست که LE نرخ عوارض شدید را کاهش بدهد.
فقط بر اساس نتایج یک مطالعه، LE منجر به کیفیت بهتر زندگی و عملکرد اسفنکتر مقعدی می‌شود.
سرطان رکتوم اولیه چیست؟
سرطان رکتوم در مراحل اولیه در یک سوم بیماران ظاهر می‌شود و به لایه عضلانی دیواره روده نفوذ نمی‌کند؛ این وضعیت به عنوان مرحله I یا سرطان رکتوم اولیه طبقه‌بندی می‌شود. افراد مبتلا به سرطان رکتوم اولیه ممکن است دچار خونریزی یا درد شده، یا فقط با غربالگری کولونوسکوپی تشخیص داده شوند. این مرور را انجام دادیم تا انجام جراحی استاندارد را برای سرطان رکتوم با یک جراحی جدید و کوچک‌تر که در دهه‌های اخیر به طور فزاینده‌ای پذیرفته شده، مقایسه کنیم.
سرطان رکتوم اولیه چگونه درمان می‌شود؟
در حال حاضر، درمان توصیه شده برای مرحله I سرطان رکتوم، انجام یک جراحی بزرگ برای برداشتن رکتوم با تمام بافت‌های حمایت کننده اطراف آن است که به عنوان رزکسیون رادیکال (radical resection; RR) شناخته می‌شود. این جراحی گسترده خطرات قابل‌توجهی را از عوارض جراحی و عملکردی به همراه دارد. اخیرا یک درمان جایگزین با استفاده از ابزارهای پیشرفته از طریق مقعد رایج شده است. این کار امکان برداشتن دقیق، یا اکسیزیون موضعی (LE)، فقط تومور را به صورت بی‌خطر از طریق مقعد با عوارض کمتر و بهبودی سریع‌تر فراهم می‌سازد. گاهی اوقات درمان‌های کمکی مانند شیمی‌درمانی یا پرتودرمانی ممکن است همراه با آن پیش یا پس از جراحی استفاده شوند.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
RR را با LE مقایسه کردیم تا بفهمیم که برای موارد زیر، LE به اندازه RR موثر است یا بهتر از آن، این موارد عبارتند از:
1. عود بیماری و بقا (survival)؛
2. پیامدهای عملکردی و کیفیت زندگی؛
3. عوارض جانبی و عوارض پس از جراحی.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
به دنبال مطالعاتی بودیم که RR را با LE در افراد مبتلا به سرطان رکتوم اولیه با یا بدون استفاده از هیچ درمان کمکی مقایسه کردند. نتایج مطالعات را مقایسه، خلاصه و ترکیب کرده و سطح اعتماد خود را به شواهد ارزیابی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
چهار مطالعه را پیدا کردیم که شامل 266 شرکت‌کننده مبتلا به سرطان رکتوم اولیه با میانه (median) سنی 60 سال بودند که تحت RR یا LE قرار گرفتند. شرکت‌کنندگان از 17.5 ماه در کوتاه‌ترین مطالعه تا 9.6 سال در طولانی‌ترین مطالعه مورد مطالعه قرار گرفتند. سه مطالعه در کشورهای اروپایی و یک مطالعه در چین انجام شدند. یک مطالعه از هیچ درمان کمکی استفاده نکرد؛ دو مطالعه پیش از جراحی از شیمی‌درمانی یا پرتودرمانی استفاده کردند؛ یک مطالعه نیز از شیمی‌درمانی پس از جراحی برای بیماران منتخب بهره برد. سه مورد از چهار مطالعه توسط سازمان‌های دولتی تامین مالی شدند.
نتایج اصلی
نتایج نشان می‌دهند که RR ممکن است شانس بازگشت بیماری را به صورت موضعی یا در دیگر اندام‌های بدن کاهش دهد. این بدان معنی است که بیماری ممکن است در 27 نفر از هر 100 بیمار تحت LE، در مقایسه با 15 نفر از هر 100 بیمار پس از RR، طی 3 سال عود کند.
فقط یک مطالعه به عملکرد اسفنکتر مقعد، از جمله توانایی کنترل مدفوع یا نفخ، تعداد اپیزودهای نشت و نیاز به استفاده از پوشک، پرداخت. RR با بدتر شدن کوتاهمدت دفعات دفع مدفوع، نفخ، بی‌اختیاری، درد شکمی و خجالت در مورد نشت از روده همراه بود. در 36 ماه پس از جراحی، شرکت‌کنندگان در گروه LE دفعات کلی بهتر مدفوع، دفعات دفع مدفوع در شب و خجالت کمتری در مورد نشت مدفوع و اسهال داشتند.
مشخص نیست که LE بر بقای مرتبط با سرطان تاثیری داشته باشد. علاوه بر این، مطالعات نتایج را به گونه‌ای ارائه نکردند که بتوانند به ما کمک کنند تا پاسخ دهیم که LE بر شانس بازگشت بیماری در لگن تاثیر می‌گذارد یا خیر.
ما مطمئن نیستیم که LE منجر به نرخ کمتری از بروز عوارض شدید بعد از جراحی می‌شود، اما متوجه شدیم که LE احتمالا باعث کاهش زیادی در عوارض خفیف می‌شود.
تنها مطالعه‌ای که کیفیت زندگی یا عملکرد ادراری و جنسی را پس از جراحی ارزیابی کرد، احتمال 90% یا بیشتر را گزارش کرد که LE منجر به کیفیت کلی بهتر زندگی، عملکردهای مختلف نقش/اجتماعی/عاطفی، تصویر بدن، اضطراب سلامت و بی‌اختیاری ادراری می‌شود. همان مطالعه عملکرد جنسی مشابهی را پس از هر دو جراحی گزارش کرد.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
اعتماد کمی به شواهد داریم، عمدتا به این دلیل که فقط بر اساس چند مطالعه استوار شد، و هم‌چنین به دلیل نحوه انجام مطالعات. از سوی دیگر، این امر امکان‌پذیر است که نتایج مطالعات تحت تاثیر این واقعیت باشند که شرکت‌کنندگان و محققان از درمان‌هایی که شرکت‌کنندگان دریافت کردند، آگاه بودند.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
این مرور تا فوریه 2022 به‌روز است.
بر اساس شواهدی با قطعیت پائین، LE ممکن است بقای بدون بیماری را در سرطان رکتوم اولیه کاهش دهد. شواهدی با قطعیت بسیار پائین نشان می‌دهد که LE در مقایسه با RR ممکن است برای درمان سرطان رکتوم مرحله I، تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر بقای مرتبط با سرطان داشته باشد. بر اساس شواهدی با قطعیت پائین، مشخص نیست که LE ممکن است نرخ عوارض شدید کمتری داشته باشد یا خیر، اما احتمالا باعث کاهش زیادی در نرخ عوارض خفیف می‌شود. داده‌های محدود بر اساس یک مطالعه، حاکی از عملکرد بهتر اسفنکتر، کیفیت زندگی یا عملکرد دستگاه تناسلی پس از LE است. محدودیت‌هایی از نظر قابلیت کاربرد این یافته‌ها وجود دارد. فقط چهار مطالعه واجد شرایط را با تعداد اندک کل شرکت‌کنندگان شناسایی کردیم، که نتایج آنها در معرض عدم دقت قرار داشتند. وجود خطر سوگیری تاثیر جدی بر کیفیت شواهد داشت. انجام RCTهای بیشتری برای پاسخ به سوال مرور ما، با قطعیت بیشتر و مقایسه نرخ متاستاز لوکال و دوردست، مورد نیاز است. داده‌های مربوط به پیامدهای مهم بیمار مانند عملکرد اسفنکتر و کیفیت زندگی بسیار محدود است. نتایج کارآزمایی‌های در حال انجام فعلی احتمالا نتایج این مرور را تحت تاثیر قرار خواهند داد. کارآزمایی‌های آتی باید پیامدها را با توجه به مرحله و ویژگی‌های پُر-خطر تومورهای رکتوم گزارش و مقایسه کنند، و به ارزیابی کیفیت زندگی، اسفنکتر و پیامدهای مجاری ادراری تناسلی بپردازند. نقش درمان نئوادجوانت یا کمکی به عنوان یک مداخله مشترک نوظهور برای بهبود پیامدهای انکولوژی پس از LE نیاز به تعریف بیشتری دارد.
اکسیزیون کامل مزورکتال (mesorectal excision)، استاندارد مراقبت برای سرطان رکتوم مرحله I است. علیرغم پیشرفت‌های عمده و افزایش تمایل برای اکسیزیون موضعی (local excision; LE) با آندوسکوپی مدرن، عدم قطعیت در مورد هم‌ارزی انکولوژی و بی‌خطری (safety) آن نسبت به رزکسیون رادیکال (radical resection; RR) وجود دارد.
ارزیابی پیامدهای انکولوژی، جراحی، و عملکردی LE با آندوسکوپی مدرن در مقایسه با جراحی RR در بزرگسالان مبتلا به سرطان رکتوم مرحله I.
CENTRAL؛ Ovid MEDLINE؛ Ovid Embase؛ Web of Science - Science Citation Index Expanded (از 1900 تا به امروز)، چهار پایگاه ثبت کارآزمایی (ClinicalTrials.gov؛ ISRCTN registry، پلتفرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت، و بانک اطلاعاتی National Cancer Institute Clinical Trials)، دو بانک اطلاعاتی پایان‌نامه‌ها و مقالات، و انتشارات انجمن‌های علمی مرتبط را در فوریه 2022 جست‌وجو کردیم. جست‌وجوی دستی و کنترل منابع را انجام داده، و برای شناسایی مطالعات بیشتر با نویسندگان مطالعه کارآزمایی‌های در حال انجام تماس گرفتیم.
برای یافتن کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) در افراد مبتلا به سرطان رکتوم مرحله I به جست‌وجو پرداختیم که هر نوع تکنیک LE مدرن را با هر نوع تکنیک RR با یا بدون استفاده از شیمی‌درمانی-پرتودرمانی (chemoradiotherapy; CRT) نئو/ادجوانت یا کمکی مقایسه کردند.
از پروسیجرهای استاندارد روش‌شناسی (methodology) کاکرین استفاده کردیم. نسبت‌های خطر (HR) و خطاهای استاندارد را برای داده‌های زمان-تا-رویداد (time-to-event) و خطرات نسبی (RR) را برای پیامدهای دو حالتی (dichotomous outcome)، با استفاده از روش‌های واریانس معکوس ژنریک و اثرات تصادفی (random-effect) محاسبه کردیم. عوارض جراحی را از مطالعات وارد شده بر اساس طبقه‌بندی استاندارد Clavien-Dindo به شدید و خفیف گروه‌بندی کردیم. قطعیت شواهد را با استفاده از چارچوب درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) ارزیابی کردیم.
چهار RCT با مجموع 266 شرکت‌کننده مبتلا به مرحله I سرطان رکتوم (T1-2N0M0) در سنتز داده‌ها گنجانده شدند، اگر خلاف آن ذکر نشده بود. جراحی در بیمارستان‌های دانشگاهی انجام شدند. میانگین سنی شرکت‌کنندگان بالای 60 سال، و میانه (median) دوره پیگیری بین 17.5 ماه تا 9.6 سال بود. با توجه به استفاده از مداخلات مشترک، یک مطالعه از CRT نئوادجوانت در همه شرکت‌کنندگان (سرطان‌های T2) استفاده کرد؛ یک مطالعه از پرتودرمانی کوتاهمدت در گروه LE (سرطان‌های T1-T2)؛ و یک مطالعه از CRT کمکی در بیماران پُر-خطر انتخاب شده تحت RR (سرطان‌های T1-T2) استفاده کردند؛ مطالعه چهارم از هیچ CRT (سرطان‌های T1) استفاده نکرد.
خطر کلی سوگیری (bias) را برای پیامدهای انکولوژی و موربیدیتی در تمام مطالعات در سطح بالا ارزیابی کردیم. همه مطالعات حداقل در یک حوزه کلیدی، خطر بالای سوگیری داشتند. هیچ یک از مطالعات، پیامدهای جداگانه‌ای را برای T1 در برابر T2 یا برای ویژگی‌های پُر-خطر گزارش نکردند.
شواهدی با قطعیت پائین نشان می‌دهد که RR در مقایسه با LE ممکن است منجر به بهبود بقای (survival) بدون بیماری شود (3 کارآزمایی، 212 شرکت‌کننده؛ HR: 1.96؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.91 تا 4.24). این یافته به معنای خطر عود معادل 27% (95% CI؛ 14 تا 50%) در برابر 15% طی سه سال به ترتیب پس از LE و RR است.
در مورد عملکرد اسفنکتر، فقط یک مطالعه نتایج عینی را ارائه داد و بدتر شدن کوتاهمدت را در دفعات دفع مدفوع، نفخ، بی‌اختیاری، درد شکمی و خجالت در مورد عملکرد روده در گروه RR گزارش کرد. در سه سال، گروه LE در دفعات کلی دفع مدفوع، خجالت در مورد عملکرد روده، و اسهال برتری داشتند.
اکسیزیون موضعی ممکن است در مقایسه با RR تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر بقای مرتبط با سرطان داشته باشد (3 کارآزمایی، 207 شرکت‌کننده؛ HR: 1.42؛ 95% CI؛ 0.60 تا 3.33؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). مطالعات را برای بررسی عود موضعی ادغام نکردیم، اما مطالعات وارد شده به صورت جداگانه نرخ عود لوکال قابل مقایسه‌ای را برای LE و RR گزارش کردند (شواهد با قطعیت پائین).
مشخص نیست که خطر بروز عوارض عمده پس از جراحی ممکن است با LE در مقایسه با RR کمتر باشد یا خیر (خطر نسبی (RR): 0.53؛ 95% CI؛ 0.22 تا 1.28؛ شواهد با قطعیت پائین؛ به معنای 5.8% خطر (95% CI؛ 2.4% تا 14.1%) برای LE در برابر 11% برای RR). شواهدی با قطعیت متوسط نشان می‌دهد که خطر بروز عوارض خفیف پس از جراحی احتمالا بعد از LE کمتر است (خطر نسبی (RR): 0.48؛ 95% CI؛ 0.27 تا 0.85)؛ به معنای خطر مطلق 14% (95% CI؛ 8% تا 26%) برای LE در مقایسه با 30.1% برای RR. یک مطالعه نرخ استومای (stoma) موقت را 11% پس از LE در برابر 82% در گروه RR گزارش کرد. مطالعه دیگری نرخ استومای موقت یا دائمی را 46% پس از RR گزارش کرد، پس از LE موردی رخ نداد.
شواهد در مورد تاثیر LE در مقایسه با RR بر کیفیت زندگی نامطمئن است. فقط یک مطالعه عملکرد استاندارد کیفیت زندگی را به نفع LE، با احتمال برتری 90% یا بیشتر در کیفیت کلی زندگی، نقش، عملکردهای اجتماعی و عاطفی، تصویر بدن، و اضطراب سلامت گزارش کرد. دیگر مطالعات، مصرف خوراکی، حرکات روده و فعالیت‌های خارج از تختخواب را در گروه LE در دوره پس از جراحی به‌طور قابل‌توجهی کوتاه‌تر گزارش کردند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.