Mensajes clave
No existe seguridad en si la escisión local (EL) (extirpación a través del ano de un cáncer rectal temprano que no ha crecido más allá de la capa muscular del recto, o estadio I) podría acortar el periodo de estar libre de cáncer tras la cirugía en comparación con la resección radical (RR) (extirpación de todo el recto y los tejidos circundantes mediante una cirugía mayor). Tampoco está claro si la EL afecta la supervivencia relacionada con el cáncer en comparación con la RR.
Es probable que haya una gran reducción de las complicaciones leves después de la cirugía (que solo requieran medicación o medidas de apoyo) con la EL en comparación con la RR para el tratamiento del cáncer rectal temprano. No está claro si la EL reduce la tasa de complicaciones graves.
Según un solo estudio, la EL mejora la calidad de vida y la función del esfínter anal.
¿Qué es el cáncer rectal temprano?
El cáncer rectal se presenta en un estadio inicial en un tercio de los pacientes y no invade más allá de la capa muscular de la pared intestinal; esto se clasifica como estadio I, o cáncer rectal temprano. Las personas con cáncer rectal temprano pueden experimentar hemorragias o dolor, o solo se les diagnostica en una colonoscopia de cribado. Se realizó esta revisión para comparar la cirugía estándar para el cáncer rectal con una nueva cirugía más pequeña que se ha adoptado cada vez más en las últimas décadas.
¿Cómo se trata el cáncer rectal temprano?
El tratamiento recomendado actualmente para el cáncer rectal en estadio I es una cirugía mayor para extirpar el recto con todos los tejidos de soporte circundantes, conocida como resección radical (RR). Esta cirugía extensa conlleva importantes riesgos de complicaciones quirúrgicas y funcionales. Recientemente se ha popularizado un tratamiento alternativo que utiliza instrumentos avanzados a través del ano. Esto ha permitido la extirpación precisa, o la escisión local (EL), de solo el tumor de forma segura a través del ano, con menos complicaciones y una recuperación más rápida. A veces se pueden administrar tratamientos adicionales, como quimioterapia o radioterapia, antes o después de la cirugía.
¿Qué se quiso averiguar?
Se comparó la RR con la EL para averiguar si la EL es tan eficaz o mejor que la RR respecto a:
1. recidiva de la enfermedad y supervivencia;
2. desenlaces funcionales y de calidad de vida;
3. efectos secundarios y complicaciones tras someterse a una cirugía.
¿Qué se hizo?
Se buscaron estudios que compararan la RR con la EL en personas con cáncer rectal temprano con o sin el uso de tratamientos adicionales. Se compararon, resumieron y combinaron los resultados entre los estudios y se calificó la confianza en la evidencia.
¿Qué se encontró?
Se encontraron cuatro estudios que incluyeron 266 participantes con cáncer rectal temprano con una mediana de edad de 60 años sometidos a RR o EL. Los participantes se estudiaron desde 17,5 meses en el estudio más corto hasta 9,6 años en el más largo. Se realizaron tres estudios en países europeos y uno en China. Un estudio no utilizó ningún tratamiento adicional; dos estudios administraron quimioterapia o radioterapia antes de la cirugía; y un estudio administró quimioterapia después de la cirugía en pacientes seleccionados. Tres de los cuatro estudios fueron financiados por organismos públicos.
Resultados principales
Los resultados indican que la RR podría disminuir la probabilidad de que la enfermedad reaparezca localmente o en otros órganos del cuerpo. Esto significa que por cada 100 pacientes sometidos a EL, hasta 27 podrían sufrir recidiva a los tres años, en comparación con 15 pacientes por cada 100 después de la RR.
Solo un estudio analizó la función del esfínter anal, incluida la capacidad para controlar las heces o las flatulencias, el número de episodios de pérdidas y la necesidad de utilizar pañales. La RR se asoció con un deterioro a corto plazo de la frecuencia de las deposiciones, flatulencia, incontinencia, dolor abdominal y vergüenza por las pérdidas intestinales. A los 36 meses de la intervención, los participantes del grupo de EL presentaron una mayor frecuencia general de deposiciones, una mayor frecuencia de deposiciones nocturnas y menos vergüenza por las pérdidas y la diarrea.
No está claro si la EL afecta la supervivencia relacionada con el cáncer. Además, los estudios no presentaron los resultados de forma que ayudaran a responder si es probable que la EL influya en que la enfermedad reaparezca en la pelvis.
No está claro si la EL conlleva una menor tasa de complicaciones graves después de la cirugía, pero se ha observado que probablemente provoca una gran reducción de las complicaciones leves.
El único estudio que evaluó la calidad de vida o la función urinaria y sexual tras la cirugía informó una probabilidad del 90% o superior de que la EL se traduzca en una mejor calidad de vida general, diversas funciones de rol/sociales/emocionales, imagen corporal, ansiedad por la salud e incontinencia urinaria. El mismo estudio informó una función sexual similar tras ambas cirugías.
¿Cuáles son las limitaciones de la evidencia?
Existe poca confianza en la evidencia, principalmente porque se basa en unos pocos estudios y por la forma en que se realizaron. Además, es posible que los resultados de los estudios se hayan visto afectados por el hecho de que los participantes y los investigadores supieran qué tratamiento habían recibido los participantes.
¿Cuál es el grado de actualización de esta evidencia?
Esta revisión está actualizada hasta febrero 2022.
Según evidencia de certeza baja, la EL podría disminuir la supervivencia sin enfermedad en el cáncer rectal temprano. Evidencia de certeza muy baja indica que la EL podría tener poco o ningún efecto sobre la supervivencia relacionada con el cáncer en comparación con la RR para el tratamiento del cáncer rectal en estadio I. Según evidencia de certeza baja, no está claro si la EL podría tener una tasa de complicaciones graves más baja, pero probablemente causa una gran reducción en la tasa de complicaciones leves. Los datos limitados basados en un estudio indican una mejor función del esfínter, calidad de vida o función genitourinaria tras la EL. Existen limitaciones con respecto a la aplicabilidad de estos resultados. Solo se identificaron cuatro estudios elegibles con un escaso número de participantes totales, lo que hizo que los resultados estén sujetos a imprecisión. El riesgo de sesgo afectó gravemente la calidad de la evidencia. Se necesitan más ECA para responder la pregunta de esta revisión con mayor certeza y para comparar las tasas de metástasis local y a distancia. Los datos sobre desenlaces importantes para los pacientes, como la función del esfínter y la calidad de vida, son muy limitados. Es probable que los resultados de los ensayos actualmente en curso influyan en los resultados de esta revisión. Los ensayos futuros deben informar con precisión y comparar los desenlaces según el estadio y las características de alto riesgo de los tumores rectales, y evaluar la calidad de vida, el esfínter y los desenlaces genitourinarios. La función del tratamiento neoadyuvante o adyuvante como cointervención emergente para mejorar los desenlaces oncológicos tras la EL debe definirse con mayor precisión.
La escisión mesorrectal total es el tratamiento estándar para el cáncer rectal en estadio I. A pesar de los importantes avances y el creciente entusiasmo por la escisión local (EL) endoscópica moderna, todavía hay incertidumbre en cuanto a su equivalencia oncológica y su seguridad en relación con la resección radical (RR).
Evaluar los desenlaces oncológicos, quirúrgicos y funcionales de la EL endoscópica moderna en comparación con la cirugía RR en adultos con cáncer rectal en estadio I.
En febrero de 2022 se realizaron búsquedas en CENTRAL, Ovid MEDLINE, Ovid Embase, Web of Science - Science Citation Index Expanded (desde 1900 hasta la actualidad), cuatro registros de ensayos (ClinicalTrials.gov, el registro ISRCTN, la Plataforma de registros internacionales de ensayos clínicos de la OMS y la base de datos de ensayos clínicos del National Cancer Institute), dos bases de datos de tesis y actas, y en las publicaciones de sociedades científicas pertinentes. Se realizaron búsquedas manuales y comprobaciones de referencias y se estableció contacto con los autores de los ensayos en curso para identificar estudios adicionales.
Se buscaron ensayos controlados aleatorizados (ECA) en personas con cáncer rectal estadio I que compararan cualquier técnica moderna de EL con cualquier técnica de RR con o sin la administración de quimiorradioterapia (QRT) neoadyuvante.
Se utilizaron los procedimientos metodológicos estándar de Cochrane. Se calculó el cociente de riesgos instantáneos (CRI) y los errores estándar para los datos de tiempo transcurrido hasta el evento y las razones de riesgos para los desenlaces dicotómicos, utilizando varianza inversa genérica y métodos de efectos aleatorios. Las complicaciones quirúrgicas de los estudios incluidos se reagruparon en graves y leves según la clasificación estándar de Clavien-Dindo. Se utilizó el método GRADE para evaluar la certeza de la evidencia.
Se incluyeron cuatro ECA en la síntesis de datos con un total combinado de 266 participantes con cáncer rectal estadio I (T1-2N0M0), si no se indica lo contrario. La cirugía se realizó en hospitales universitarios. La media de edad de los participantes superó los 60 años, y la mediana de seguimiento varió entre 17,5 meses y 9,6 años. En cuanto al uso de cointervenciones, un estudio administró QRT neoadyuvante en todos los participantes (cánceres T2); otro, radioterapia de corta duración en el grupo de EL (cánceres T1-T2); uno administró QRT adyuvante selectivamente en pacientes de alto riesgo sometidos a RR (cánceres T1-T2); y el cuarto estudio no administró ninguna QRT (cánceres T1).
El riesgo de sesgo general se consideró alto para los desenlaces oncológicos y de morbilidad entre los estudios. Todos los estudios tuvieron al menos un dominio clave con un alto riesgo de sesgo. Ninguno de los estudios informó desenlaces separados para T1 versus T2 o para características de alto riesgo.
Evidencia de certeza baja indica que la RR podría resultar en una mejoría en la supervivencia sin enfermedad en comparación con la EL (tres ensayos, 212 participantes; CRI 1,96; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,91 a 4,24). Esto se traduciría en un riesgo de recidiva de la enfermedad a los tres años del 27% (IC del 95%: 14% a 50%) después de la EL versus del 15% tras la RR.
En cuanto a la función del esfínter, solo un estudio proporcionó resultados objetivos e informó un deterioro a corto plazo de la frecuencia de las deposiciones, flatulencia, incontinencia, dolor abdominal y vergüenza por la función intestinal en el grupo de RR. A los tres años, el grupo de EL tuvo superioridad en la frecuencia general de las deposiciones, la vergüenza por la función intestinal y la diarrea.
La escisión local podría tener poco o ningún efecto sobre la supervivencia relacionada con el cáncer en comparación con la RR (tres ensayos, 207 participantes; CRI 1,42; IC del 95%: 0,60 a 3,33; evidencia de certeza muy baja). No se agruparon los estudios para la recidiva local, pero los estudios incluidos informaron individualmente tasas de recidiva local comparables para la EL y la RR (evidencia de certeza baja).
No está claro si el riesgo de complicaciones posoperatorias graves podría ser menor con la EL en comparación con la RR (razón de riesgos 0,53; IC del 95%: 0,22 a 1,28; evidencia de certeza baja; correspondiente a un riesgo del 5,8% [IC del 95%: 2,4% a 14,1%] para la EL versus del 11% para la RR). La evidencia de certeza moderada muestra que el riesgo de complicaciones posoperatorias leves es probablemente menor tras la EL (razón de riesgos 0,48; IC del 95%: 0,27 a 0,85); lo que corresponde a un riesgo absoluto del 14% (IC del 95%: 8% a 26%) para la EL en comparación con el 30,1% para la RR. Un estudio informó una tasa del 11% de estoma temporal tras la EL versus del 82% en el grupo de RR. Otro estudio informó una tasa del 46% de estomas temporales o permanentes tras la RR y de ninguno tras la EL.
Es incierta la evidencia sobre el efecto de la EL en comparación con la RR en la calidad de vida. Solo un estudio informó la función estándar de la calidad de vida, a favor de la EL, con una probabilidad del 90% o más de superioridad en la calidad de vida general, las funciones de rol, sociales y emocionales, la imagen corporal y la ansiedad por la salud. Otros estudios informaron un periodo posoperatorio significativamente más corto hasta la ingesta oral, la defecación y las actividades fuera de la cama en el grupo de EL.
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