ใจความสำคัญ
เราไม่แน่ใจว่าการตัดออกเฉพาะที่ (LE) (การกำจัดมะเร็งทวารหนักระยะเริ่มแรกซึ่งไม่ได้เติบโตเกินชั้นกล้ามเนื้อของทวารหนักหรือระยะที่ 1) อาจลดระยะเวลาปลอดมะเร็งหลังการผ่าตัดเมื่อเทียบกับการผ่าตัดแบบกว้างหรือไม่ (RR) (การนำไส้ตรงทั้งหมดและเนื้อเยื่อรอบ ๆ ออกโดยการผ่าตัดใหญ่) ยังไม่ชัดเจนว่า LE ส่งผลต่อการรอดชีวิตที่เกี่ยวข้องกับมะเร็งหรือไม่เมื่อเทียบกับ RR
อาจมีการลดลงอย่างมากของภาวะแทรกซ้อนเล็กน้อยหลังการผ่าตัด (เฉพาะยาที่จำเป็นหรือมาตรการประคับประคอง) เมื่อใช้ LE เทียบกับ RR ในการรักษามะเร็งทวารหนักในระยะเริ่มแรก ไม่ชัดเจนว่า LE ช่วยลดอัตราภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญได้หรือไม่
จากการศึกษาเพียงเรื่องเดียว LE ส่งผลให้มีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้นและการทำงานของกล้ามเนื้อหูรูดทวารหนักดีขึ้น
มะเร็งทวารหนักในระยะเริ่มแรกคืออะไร
มะเร็งทวารหนักเกิดขึ้นในระยะเริ่มแรกในผู้ป่วยหนึ่งในสาม และไม่ลุกลามเกินชั้นกล้ามเนื้อของผนังลำไส้ จัดอยู่ในประเภทระยะที่ 1 หรือมะเร็งลำไส้ตรงระยะเริ่มแรก ผู้ที่เป็นมะเร็งทวารหนักในระยะเริ่มแรกอาจมีเลือดออกหรือเจ็บปวด หรือได้รับการวินิจฉัยจากการตรวจคัดกรองลำไส้ใหญ่เท่านั้น เราดำเนินการทบทวนนี้เพื่อเปรียบเทียบการผ่าตัดมาตรฐานสำหรับมะเร็งทวารหนักกับการผ่าตัดแบบใหม่ที่มีขนาดเล็กลงซึ่งถูกนำมาใช้มากขึ้นในทศวรรษที่ผ่านมา
มะเร็งทวารหนักในระยะเริ่มแรกได้รับการรักษาอย่างไร
การรักษาที่แนะนำในปัจจุบันสำหรับมะเร็งทวารหนักระยะที่ 1 คือการผ่าตัดใหญ่เพื่อนำไส้ตรงออกโดยตัดเนื้อเยื่อรองรับที่อยู่รอบๆ ทั้งหมดออกด้วยเรียกว่าการผ่าตัดแบบกว้าง (RR) การผ่าตัดที่กว้างขวางนี้มีความเสี่ยงอย่างมากต่อภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัดและการทำงาน เมื่อเร็ว ๆ นี้การรักษาทางเลือกโดยใช้เครื่องมือขั้นสูงผ่านทางทวารหนักได้รับความนิยมมากขึ้น ซึ่งช่วยให้สามารถกำจัดเนื้องอกออกเฉพาะที่ (LE) ได้อย่างแม่นยำผ่านทางทวารหนักอย่างปลอดภัย โดยมีภาวะแทรกซ้อนน้อยลงและฟื้นตัวเร็วขึ้น บางครั้งอาจใช้การรักษาเพิ่มเติม เช่น เคมีบำบัด หรือการฉายรังสีบำบัด ร่วมกันก่อนหรือหลังการผ่าตัด
เราต้องการค้นหาอะไร
เราเปรียบเทียบ RR กับ LE เพื่อดูว่า LE มีประสิทธิภาพเท่าหรือดีกว่า RR ในเรื่อง:
1. การกลับเป็นซ้ำของโรคและการอยู่รอด
2. ผลลัพธ์ด้านการทำงานและคุณภาพชีวิต
3.ผลข้างเคียงและภาวะแทรกซ้อนภายหลังการผ่าตัด
เราทำอะไร
เรามองหาการศึกษาที่เปรียบเทียบ RR กับ LE ในผู้ที่เป็นมะเร็งทวารหนักในระยะเริ่มแรกโดยมีหรือไม่มีการรักษาเพิ่มเติมใดๆ เราเปรียบเทียบ สรุป และรวมผลลัพธ์ระหว่างการศึกษาและจัดอันดับความเชื่อมั่นของเราในหลักฐาน
เราพบอะไร
เราพบการศึกษา 4 ฉบับ ที่เกี่ยวข้องกับผู้เข้าร่วม 266 รายที่เป็นมะเร็งทวารหนักในระยะเริ่มแรก โดยมีอายุมัธยฐาน 60 ปี เข้ารับการรักษา RR หรือ LE ผู้เข้าร่วมได้รับการศึกษาเป็นเวลา 17.5 เดือนในการศึกษาที่สั้นที่สุด จนถึง 9.6 ปีในการศึกษาที่ยาวนานที่สุด มีการศึกษา 3 ฉบับดำเนินการในประเทศยุโรปและ 1 ฉบับในประเทศจีน การศึกษา 1 ฉบับไม่ได้ใช้การรักษาเพิ่มเติมใดๆ การศึกษา 2 ฉบับใช้เคมีบำบัดหรือการฉายรังสีก่อนการผ่าตัด และการศึกษา 1 ฉบับใช้เคมีบำบัดหลังการผ่าตัดกับผู้ป่วยบางราย การศึกษา 3 ใน 4 ฉบับได้รับทุนจากหน่วยงานภาครัฐ
ผลลัพธ์หลัก
ผลลัพธ์ชี้ให้เห็นว่า RR อาจลดโอกาสที่โรคจะกลับมาเป็นซ้ำเฉพาะที่หรือในอวัยวะอื่นๆ ของร่างกาย ซึ่งหมายความว่าสำหรับผู้ป่วยทุกๆ 100 รายที่ได้รับการรักษาด้วย LE อาจเกิดโรคซ้ำได้ถึง 27 รายใน 3 ปี เทียบกับผู้ป่วย 15 รายต่อ 100 รายหลัง RR
มีการศึกษาเพียงงานเดียวเท่านั้นที่ศึกษาการทำงานของกล้ามเนื้อหูรูดทางทวารหนัก รวมถึงความสามารถในการควบคุมอุจจาระหรือท้องอืด จำนวนครั้งของการรั่วไหล และความจำเป็นในการใช้ผ้าอ้อม RR มีความสัมพันธ์กับการแย่ลงในระยะสั้นในเรื่องความถี่ในการถ่ายอุจจาระ ท้องอืด กลั้นไม่ได้ ปวดท้อง และความลำบากใจเกี่ยวกับการรั่วไหลของลำไส้ ที่ 36 เดือนหลังการผ่าตัด ผู้เข้าร่วมในกลุ่ม LE มีอาการดีขึ้นในแง่ความถี่ในการอุจจาระโดยรวม ความถี่ในการอุจจาระในเวลากลางคืน และความลำบากใจน้อยลงเกี่ยวกับการรั่วไหลและท้องเสีย
ไม่ชัดเจนว่า LE ส่งผลต่อการอยู่รอดที่เกี่ยวข้องกับมะเร็งหรือไม่ นอกจากนี้ การศึกษาไม่ได้นำเสนอผลลัพธ์ในลักษณะที่สามารถช่วยให้เราตอบได้ว่า LE ส่งผลต่อโอกาสที่โรคจะกลับมาในกระดูกเชิงกรานหรือไม่
เราไม่แน่ใจว่า LE ส่งผลให้อัตราภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญหลังการผ่าตัดลดลงหรือไม่ แต่เราพบว่า LE อาจทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนชนิดเล็กน้อยลดลงอย่างมาก
การศึกษาเดียวที่ประเมินคุณภาพชีวิตหรือการทำงานของทางเดินปัสสาวะและทางเพศหลังการผ่าตัดรายงานว่ามีความน่าจะเป็น 90% ขึ้นไปที่ LE ส่งผลให้ดีขึ้นในคุณภาพชีวิตโดยรวม บทบาท/การทำงานทางสังคม/อารมณ์ที่หลากหลาย รูปลักษณ์ของร่างกาย ความวิตกกังวลด้านสุขภาพ และภาวะกลั้นปัสสาวะไม่อยู่ การศึกษาเดียวกันรายงานการทำงานทางเพศที่คล้ายคลึงกันหลังการผ่าตัดทั้งสองแบบ
ข้อจำกัดของหลักฐานคืออะไร
เรามีความเชื่อมั่นต่ำในหลักฐานสาเหตุหลักมาจากการศึกษาเพียงไม่กี่ฉบับ และเนื่องจากวิธีดำเนินการศึกษา นอกจากนี้ อาจเป็นไปได้ว่าผลลัพธ์ของการศึกษาอาจได้รับผลกระทบจากข้อเท็จจริงที่ว่าผู้เข้าร่วมและผู้วิจัยทราบว่าผู้เข้าร่วมการรักษารายใดที่ได้รับการผ่าตัดแบบใด
หลักฐานนี้เป็นปัจจุบันแค่ไหน
รีวิวนี้เป็นปัจจุบันถึงเดือนกุมภาพันธ์ 2022
จากหลักฐานความน่าเชื่อถือต่ำ LE อาจลดการรอดชีวิตโดยปราศจากโรคในมะเร็งทวารหนักในระยะเริ่มแรก หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำมากชี้ให้เห็นว่า LE อาจมีผลเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีผลต่อการรอดชีวิตที่เกี่ยวข้องกับมะเร็ง เมื่อเทียบกับ RR ในการรักษามะเร็งทวารหนักระยะที่ 1 จากหลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ ยังไม่ชัดเจนว่า LE อาจมีอัตราภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญต่ำกว่าหรือไม่ แต่อาจทำให้อัตราภาวะแทรกซ้อนเล็กน้อยลดลงอย่างมาก ข้อมูลที่จำกัดจากการศึกษา 1 ฉบับชี้ว่าการทำงานของกล้ามเนื้อหูรูดดีขึ้น คุณภาพชีวิต หรือการทำงานของระบบทางเดินปัสสาวะดีขึ้นหลังจาก LE มีข้อจำกัดเกี่ยวกับนำข้อค้นพบเหล่านี้ไปใช้ เราพบการศึกษาที่เข้าเกณฑ์เพียง 4 ฉบับที่มีผู้เข้าร่วมทั้งหมดน้อย ส่งผลให้ผลลัพธ์มีความไม่แม่นยำ ความเสี่ยงของการเกิดอคติมีผลกระทบร้ายแรงต่อคุณภาพของหลักฐาน จำเป็นต้องมี RCT เพิ่มเติมเพื่อตอบคำถามการทบทวนของเราด้วยความมั่นใจมากขึ้นและเพื่อเปรียบเทียบอัตราการแพร่กระจายเฉพาะที่และระยะไกล ข้อมูลเกี่ยวกับผลลัพธ์ที่สำคัญของผู้ป่วย เช่น การทำงานของกล้ามเนื้อหูรูดและคุณภาพชีวิตนั้นมีจำกัดมาก ผลลัพธ์ของการทดลองที่กำลังดำเนินการอยู่ในปัจจุบันน่าจะส่งผลต่อผลลัพธ์ของการทบทวนนี้ การทดลองในอนาคตควรรายงานและเปรียบเทียบผลลัพธ์อย่างแม่นยำตามระยะและลักษณะที่มีความเสี่ยงสูงของเนื้องอกในทวารหนัก และประเมินคุณภาพชีวิต กล้ามเนื้อหูรูด และผลลัพธ์ของระบบทางเดินปัสสาวะ บทบาทของ neoadjuvant หรือการบำบัดแบบเสริมในฐานะการแทรกแซงร่วมที่เกิดขึ้นใหม่สำหรับการปรับปรุงผลลัพธ์ด้านมะเร็งวิทยาหลังจาก LE ต้องมีการศึกษาเพิ่มเติม
การผ่าตัดตัด mesorectal ทั้งหมดเป็นมาตรฐานในการดูแลมะเร็งทวารหนักระยะที่ 1 แม้จะมีความก้าวหน้าที่สำคัญและความกระตือรือร้นที่เพิ่มขึ้นสำหรับการตัดเฉพาะที่ด้วยการส่องกล้อง (Local Excision : LE) สมัยใหม่ แต่ความไม่แน่นอนยังคงมีอยู่เกี่ยวกับความเท่าเทียมกันทางมะเร็งวิทยาและความปลอดภัยเมื่อเทียบกับการผ่าตัดแบบกว้าง (Radical Resection : RR)
เพื่อประเมินผลลัพธ์ด้านมะเร็งวิทยา การผ่าตัด และผลลัพธ์การทำงานของการส่องกล้อง LE สมัยใหม่ เปรียบเทียบกับการผ่าตัด RR ในผู้ใหญ่ที่เป็นมะเร็งทวารหนักระยะที่ 1
เราค้นหาใน CENTRAL, Ovid MEDLINE, Ovid Embase, Web of Science - Science Citation Index Expanded (1900 ถึงปัจจุบัน), ทะเบียนการทดลองสี่รายการ (ClinicalTrials.gov, ISRCTN register, the WHO International Clinical Trials Registry Platform และ National Cancer Institute Clinical Trials ฐานข้อมูลวิทยานิพนธ์และการดำเนินการ จำนวน 2 ฐานข้อมูล และสิ่งพิมพ์ของสมาคมวิทยาศาสตร์ที่เกี่ยวข้องในเดือนกุมภาพันธ์ 2022 เราทำการค้นหาด้วยมือและการตรวจสอบเอกสารอ้างอิง และติดต่อผู้เขียนการศึกษาของการทดลองที่กำลังดำเนินอยู่เพื่อระบุการศึกษาเพิ่มเติม
เราค้นหาการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบ (RCTs) ในผู้ที่เป็นมะเร็งทวารหนักระยะที่ 1 โดยเปรียบเทียบเทคนิค LE สมัยใหม่ใดๆกับเทคนิค RR ใดๆ ที่มีหรือไม่มีการใช้เคมีบำบัดร่วมกับรังสีรักษาแบบให้เป็นการรักษาก่อน/เสริม (CRT)
เราใช้ระเบียบวิธีมาตรฐานของ Cochrane เราคำนวณอัตราส่วนอันตราย (HR) และข้อผิดพลาดมาตรฐานสำหรับข้อมูลเวลาต่อเหตุการณ์และอัตราส่วนความเสี่ยงสำหรับผลลัพธ์แบบไดโคโตมัส โดยใช้วิธีความแปรปรวนผกผันทั่วไปและวิธีสุ่มผลกระทบ เราจัดกลุ่มภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัดใหม่จากการศึกษาที่รวบรวมไว้เป็นกลุ่มใหญ่และรองตามการจำแนกประเภทมาตรฐานของ Clavien-Dindo เราประเมินความเชื่อมั่นของหลักฐานโดยใช้แนวทาง GRADE
RCTs 4 ฉบับ ถูกรวมไว้ในการสังเคราะห์ข้อมูล โดยมีผู้เข้าร่วมทั้งหมด 266 รายที่เป็นมะเร็งทวารหนักระยะที่ 1 (T1-2N0M0) หากไม่ได้ระบุไว้เป็นอย่างอื่น การผ่าตัดดำเนินการในโรงพยาบาลของมหาวิทยาลัย อายุเฉลี่ยของผู้เข้าร่วมมากกว่า 60 ปี และค่ามัธยฐานการติดตามผลอยู่ระหว่าง 17.5 เดือนถึง 9.6 ปี เกี่ยวกับการใช้การแทรกแซงร่วม มีการศึกษา 1 ฉบับใช้ neoadjuvant CRT ในผู้เข้าร่วมทั้งหมด (มะเร็ง T2); การศึกษา 1 ฉบับใช้รังสีรักษาระยะสั้นในกลุ่ม LE (มะเร็ง T1-T2); การศึกษา 1 ฉบับใช้ adjuvant CRT คัดเลือกในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงที่ได้รับ RR (มะเร็ง T1-T2); และการศึกษาที่สี่ไม่ได้ใช้ CRT (มะเร็ง T1)
เราประเมินความเสี่ยงโดยรวมของการเกิดอคติว่าสูงสำหรับผลลัพธ์ด้านมะเร็งวิทยาและการเจ็บป่วยในการศึกษาต่างๆ การศึกษาทั้งหมดมีอย่างน้อย 1 หัวข้อหลักที่มีความเสี่ยงสูงของการมีอคติ ไม่มีการศึกษาใดรายงานผลลัพธ์แยกกันสำหรับ T1 เทียบกับ T2 หรือสำหรับลักษณะที่มีความเสี่ยงสูง
หลักฐานความน่าเชื่อถือต่ำแสดงให้เห็นว่า RR อาจส่งผลให้อัตราการรอดชีวิตปลอดโรคดีขึ้นเมื่อเทียบกับ LE (การศึกษา 3 ฉบับ ผู้เข้าร่วม 212 คน; HR 1.96, ช่วงความเชื่อมั่น 95% (CI) 0.91 ถึง 4.24) สิ่งนี้จะแปลเป็นความเสี่ยงในการเกิดโรคซ้ำในสามปีที่ 27% (95% CI 14% ถึง 50%) เทียบกับ 15% หลังจาก LE และ RR ตามลำดับ
ในส่วนของการทำงานของกล้ามเนื้อหูรูด มีการศึกษาเพียงงานเดียวเท่านั้นที่ให้ผลลัพธ์ที่เป็นรูปธรรมและรายงานการแย่ลงในระยะสั้นเรื่อง ความถี่ในการอุจจาระ ท้องอืด กลั้นไม่ได้ ปวดท้อง และความลำบากใจเกี่ยวกับการทำงานของลำไส้ในกลุ่ม RR ที่ 3 ปี กลุ่ม LE มีสิ่งที่ดีกว่าโดยรวมคือ ความถี่ในการอุจจาระ ความลำบากใจเกี่ยวกับการทำงานของลำไส้ และท้องร่วง
การตัดออกเฉพาะที่อาจไม่มีผลกระทบต่อการรอดชีวิตที่เกี่ยวข้องกับมะเร็งเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีผลเลย เมื่อเทียบกับ RR (การศึกษา 3 ฉบับ ผู้เข้าร่วม 207 คน; HR 1.42, 95% CI 0.60 ถึง 3.33; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำมาก) เราไม่ได้รวมการศึกษาสำหรับการกลับเป็นซ้ำเฉพาะที่ แต่การศึกษาที่นำเข้ามารายงานอัตราการกลับเป็นซ้ำเฉพาะที่พอๆกันสำหรับ LE และ RR (หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ)
ไม่ชัดเจนว่าความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อนหลังการผ่าตัดที่สำคัญอาจลดลงเมื่อใช้ LE เมื่อเทียบกับ RR (อัตราส่วนความเสี่ยง 0.53, 95% CI 0.22 ถึง 1.28; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ; สอดคล้องกับความเสี่ยง 5.8% (95% CI 2.4% ถึง 14.1%) สำหรับ LE เทียบกับ 11% สำหรับ RR) หลักฐานความเชื่อมั่นระดับปานกลางแสดงให้เห็นว่าความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อนเล็กน้อยหลังการผ่าตัดอาจจะลดลงหลังจาก LE (อัตราส่วนความเสี่ยง 0.48, 95% CI 0.27 ถึง 0.85); สอดคล้องกับความเสี่ยงสัมบูรณ์ที่ 14% (95% CI 8% ถึง 26%) สำหรับ LE เทียบกับ 30.1% สำหรับ RR การศึกษา 1 ฉบับรายงานอัตราการเปิดปากชั่วคราว 11% หลังจาก LE เทียบกับ 82% ในกลุ่ม RR การศึกษาอื่นรายงานอัตรา 46% ของสโตมาชั่วคราวหรือถาวรหลังจาก RR และไม่มีเลยหลังจาก LE
หลักฐานไม่แน่นอนเกี่ยวกับผลของ LE เทียบกับ RR ต่อคุณภาพชีวิต มีการศึกษาเดียวที่รายงานการทำงานด้านคุณภาพชีวิตมาตรฐาน แทนที่ LE โดยมีความน่าจะเป็น 90% หรือมากกว่าที่จะเหนือกว่าคุณภาพชีวิตโดยรวม บทบาท การทำงานทางสังคมและอารมณ์ ภาพลักษณ์ร่างกาย และความวิตกกังวลด้านสุขภาพ การศึกษาอื่นๆ รายงานว่าระยะเวลาหลังการผ่าตัดสั้นลงอย่างมีนัยสำคัญสำหรับการบริโภคทางปาก การเคลื่อนไหวของลำไส้ และกิจกรรมนอกเตียงในกลุ่ม LE
แปลโดย พญ.วิลาสินี หน่อแก้ว โรงพยาบาลมะเร็งอุบลราชธานี Edit โดย พญ.ผการกอง ลุมพิกานนท์ 8 มกราคม 2024