چه کسانی ممکن است به این مرور علاقه‌مند باشند؟
افراد مبتلا به اختلال دو-قطبی (bipolar disorder) و ارائه دهندگان خدمات مراقبت سلامت به ایشان.
چرا این مرور مهم است؟
اختلال دو-قطبی یک اختلال خلقی شایع است که یک مشکل سلامت روان شایع تلقی می‌شود. بیماران ممکن است نشانه‌های عود کننده مبنی بر خلق‌وخوی بالا (شیدایی) یا تحریک‌پذیر، افسردگی، یا ترکیبی از هر دو حالت را تجربه کنند. درمان معمولا با داروهای روانی (psychiatric) صورت می‌پذیرد؛ داروهایی که به طور شایع مورد استفاده قرار می‌گیرند عبارتند از: متعادل کننده‌های خلق‌وخو (mood stabilisers)، داروهای ضد-افسردگی (antidepressants) و آنتی‌سایکوتیک‌ها (antipsychotics). توپیرامات (topiramate) دارویی است که در بیماری صرع (epilepsy) استفاده می‌شود، با این حال، این دارو ممکن است در درمان اختلال دو-قطبی نقش داشته باشد.
این مرور قصد دارد به چه سوالاتی پاسخ دهد؟
این مرور به بررسی موشکافانه اثربخشی و مقبولیت توپیرامات در مقایسه با دارونما (placebo) و سایر عوامل در درمان اپیزودهای حاد خلقی در اختلال دو-قطبی می‌پردازد.
چه مطالعاتی در این مرور وارد شدند؟
برای به دست آوردن گزارش‌های مربوط به کارآزمایی‌های بالینی (به طور خاص کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده) منتشر شده تا 13 اکتبر 2015، در بانک‌های اطلاعاتی پزشکی به جست‌وجو پرداختیم. شش مطالعه را که دربرگیرنده 1638 شرکت‌کننده بود، شناسایی کردیم. مطالعات توپیرامات را با دارونما یا داروهای معمولی مانند لیتیوم (lithium)، هم به تنهایی یا در ترکیب با سایر درمان‌ها مانند والپروات سدیم (sodium valproate) یا آنتی‌سایکوتیک‌های آتیپیک (atypical antipsychotics) مقایسه کردند.
پنج مورد از مطالعات به لحاظ سوگیری در قسمت عمده‌ای از حوزه‌ها، در معرض خطر پائین سوگیری و به لحاظ پنهان‌سازی تخصیص (به دلیل ناکافی بودن جزئیات مربوط به چگونگی محافظت از افراد پذیرنده شرکت‌کنندگان در مطالعه، در برابر علم به تکالیف مقرر شده) و سایر منابع بالقوه سوگیری (به دلیل تامین مالی مطالعات توسط صنایع) در سطح نامشخصی قرار داشتند. مطالعه McIntyre 2000 به لحاظ سوگیری عملکرد در سطح پُر-خطر بودند (زیرا شرکت‌کنندگان و پرسنل نسبت به اینکه چه کسی چه دارویی را می‌بایست دریافت کند، اذعان داشتند)؛ به لحاظ خطر سوگیری ریزش نمونه (attrition bias) و گزارش‌دهی در سطح پائین؛ و به لحاظ خطر سوگیری سایر حوزه‌ها در سطح نامشخص قرار داشت.
شواهد حاصل از این مرور به ما چه می‌گوید؟
ما شواهدی با کیفیت متوسط یافتیم که نشان می‌دهد توپیرامات به تنهایی تاثیری کمتر یا بیشتر از دارونما در درمان ندارد، و شواهد با کیفیت پائینی یافتیم که نشان می‌دهد توپیرامات در درمان اپیزودهای مانیک و مختلط نسبت به دارونما کمتر یا بیشتر از دارونما موثر نیست. شواهد با کیفیت بالایی را به دست آوردیم مبنی بر اینکه لیتیوم نسبت به توپیرامات وقتی به تنهایی در درمان اپیزودهای مانیک و مختلط استفاده می‌شود، از اثربخشی بیشتری برخوردار است. شواهد با کیفیت پائین و بسیار پائین هیچ تفاوتی را میان توپیرامات و دارونما یا داروهای جایگزین به لحاظ پروفایل عوارض جانبی، چه به تنهایی و چه در ترکیب با سایر روش‌های درمانی، نشان نداد.
محدودیت‌های این مرور پائین بودن کیفیت شواهد به طور کلی بود، بنابراین به پژوهش‌های بیشتری نیاز است. پژوهش‌های آتی می‌تواند مطالعات کنترل شده بیشتری را با روش‌های تشریح شده با جزئیات شفاف‌تر که به مقایسه توپیرامات با دارونما و روش‌های درمانی دو-قطبی جایگزین یا ترکیبی برای اپیزودهای مانیک، مختلط و افسردگی می‌پردازند، دربرگیرد.
نتیجه‌گیری‌های قطعی بر پایه این شواهد درباره استفاده از توپیرامات در اقدامات بالینی امکان‌پذیر نیست. تنها شواهد با کیفیت بالا که به دست آمد، شواهدی بود مبنی بر اینکه لیتیوم نسبت به توپیرامات در موارد استفاده به عنوان تک-درمانی در درمان اپیزودهای حاد خلقی در اختلال دو-قطبی اثربخش‌تر است، و ما اشاره می‌کنیم که این شواهد فقط از دو مطالعه به دست آمدند. شواهد با کیفیت متوسط نشان داد که توپیرامات نسبت به دارونما به عنوان تک-درمانی در نقطه پایانی یک دوره 3 هفته‌ای از اثربخشی کمتر یا بیشتر برخوردار نبود، اما کیفیت شواهد برای این پیامد در نقطه پایانی یک دوره 12 هفته‌ای به سطح پائین تنزل پیدا کرد. از آنجایی که ما کیفیت شواهد برای سایر یافته‌ها را در سطح پائین و بسیار پائین برآورد کردیم، نتیجه‌گیری کردن از این نتایج امکان‌پذیر نبود.
برای پاسخگویی بهتر به سوال این پژوهش، اگر پژوهشگران طریقه دستیابی را به پاسخ در این اندیکاسیون می‌دادند، تعداد بیشتری کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده دوسو-کور می‌تواند به اجرا درآید که به لحاظ مبانی روش‌شناسی شفاف‌تر هستند. به طور خاص، پژوهشگران می‌توانند به مقایسه دارونما، روش‌های درمان جایگزین و روش‌های درمان ترکیبی (شامل طیف وسیعی از متعادل کننده‌های خلق‌وخو (mood stabilisers))، آنتی‌سایکوتیک‌های آتیپیک (atypical antipsychotics) برای اپیزودهای مانیک و مختلط، و داروهای ضد-افسردگی در ترکیب با متعادل کننده‌های خلق‌وخو یا آنتی‌سایکوتیک‌های آتیپیک برای اپیزودهای افسردگی بپردازند.
اختلال دو-قطبی (bipolar disorder) یک بیماری عود کننده شایع بوده و به میزان بالایی مزمن است. کارآزمایی‌های قبلی پیشنهاد کرده‌اند که توپیرامات ضد-تشنج (anticonvulsant topiramate) ممکن است در مقابله با اختلال دو-قطبی موثر باشد. این یک نسخه به‌روز از مرور کاکرین قبلی درباره نقش توپیرامات در درمان اختلال دو-قطبی است (تاریخ آخرین انتشار: 2006).
بررسی تاثیرات توپیرامات بر اپیزودهای حاد خلق‌وخو در اختلال دو-قطبی در بزرگسالان در مقایسه با دارونما (placebo)، درمان فارماکولوژیک جایگزین، و درمان فارماکولوژیک ترکیبی به واسطه اندازه‌گیری درمان نشانه‌ها روی مقیاس‌های درجه‌بندی برای اپیزودهای فردی.
پایگاه ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده گروه افسردگی، اضطراب و اختلال روانی در کاکرین (Cochrane Depression, Anxiety and Neurosis Controlled Trials Register) را تا 13 اکتبر 2015 که شامل رکوردهایی از پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL) در همه سال‌ها؛ MEDLINE از -1950؛ EMBASE از -1974؛ و PsycINFO از -1967 بود، جست‌وجو کردیم.
به اجرای جست‌وجوی دستی برای مرور منابع علمی منتشر نشده و فهرست منابع پرداخته و با نویسندگان و شرکت‌ها دارویی مکاتبه کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای که به مقایسه توپیرامات با دارونما یا با عوامل فعال در درمان اپیزودهای حاد خلق‌وخو در بزرگسالان بیمار مرد و زن مبتلا به اختلال دو-قطبی پرداخته بودند، وارد مرور شدند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم به استخراج داده‌ها و ارزیابی کیفیت روش‌شناسی مطالعات پرداختند. برای آنالیز پیامدهای اثر دوتایی (binary efficacy outcomes) از نسبت شانس (OR)، و برای پیامدهای توزیع شده به طور پیوسته (continuously distributed outcomes) از تفاوت میانگین (MD) استفاده کردیم.
این مرور شامل شش مطالعه با مجموع 1638 شرکت‌کننده مرد و زن از تمامی قومیت‌ها و از هر دو محیط سرپایی و بستری بود. در پنج مطالعه، شرکت‌کنندگان یک اپیزود مانیک یا مختلط را تجربه می‌کردند و در مطالعه دیگر شرکت‌کنندگان با معیارهای تجربه یک مرحله افسردگی سازگاری نشان دادند. در این مطالعات توپیرامات با دارونما و درمان‌های فارماکولوژیک جایگزین به عنوان، هر دو، روش تک-درمانی و درمان کمکی مقایسه شده بود.
شواهد با کیفیت متوسط نشان داد که توپیرامات نسبت به دارونما به عنوان تک-درمانی به لحاظ میانگین تغییر روی مقیاس درجه‌بندی یونگ برای مانیا (Young Mania Rating Scale; YMRS) (طیف 60-0) در نقطه پایانی هفته 3 (MD: 1.17؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.52- تا 2.86؛ 664 شرکت‌کننده؛ 3 مطالعه؛ P = 0.17)، و در نقطه پایانی هفته 12 (MD: -0.58؛ 95% CI؛ 3.45- تا 2.29؛ 212 شرکت‌کننده؛ 1 مطالعه؛ P = 0.69؛ شواهد با کیفیت پائین) از اثربخشی کمتر یا بیشتر برخوردار نیست. هم‌چنین برای همین پیامد، شواهد با کیفیت پائین نشان داد که توپیرامات نسبت به دارونما به عنوان یک درمان کمکی (در نقطه پایانی هفته 12) در درمان اپیزودهای مانیک و مختلط از اثربخشی کمتر یا بیشتر برخوردار نیست (MD: -0.14؛ 95% CI؛ 2.10- تا 1.82؛ 287 شرکت‌کننده؛ 1 مطالعه؛ P = 0.89). شواهد با کیفیت بالا به دست آوردیم مبنی بر اینکه لیتیوم (lithium) نسبت به توپیرامات به عنوان تک-درمانی در درمان اپیزودهای مانیک و مختلط به لحاظ میانگین تغییر روی مقیاس YMRS (طیف 60-0) (در نقطه پایانی هفته 12) اثربخش‌تر بود (MD: 8.46؛ 95% CI؛ 5.86 تا 11.06؛ 449 شرکت‌کننده؛ 2 مطالعه؛ 0.00001 > P).
در رابطه با عوارض جانبی مساله‌ساز ایجاد شده با هر نوع ماهیت، هیچ تفاوتی میان توپیرامات و دارونما به عنوان تک-درمانی (در نقطه پایانی هفته 12) (OR: 0.68؛ 95% CI؛ 0.33 تا 1.40؛ 212 شرکت‌کننده؛ 1 مطالعه؛ P = 0.30؛ شواهد با کیفیت پائین)، یا به عنوان درمان کمکی (در نقطه پایانی هفته 12) (OR: 1.10؛ 95% CI؛ 0.58 تا 2.10؛ 287 شرکت‌کننده؛ 1 مطالعه؛ P = 0.76؛ شواهد با کیفیت پائین) به دست نیاوردیم. در رابطه با شرکت‌کنندگان با تجربه عوارض جانبی از هر نوع، ما هیچ تفاوتی میان توپیرامات و یک داروی جایگزین به عنوان تک-درمانی (نقطه پایانی هفته 12) (OR: 0.87؛ 95% CI؛ 0.50 تا 1.52؛ 230 شرکت‌کننده؛ 1 مطالعه؛ P = 0.63؛ شواهد با کیفیت پائین) یا به عنوان درمانی کمکی (نقطه پایانی هفته 8) (OR: 1.57؛ 95% CI؛ 0.42 تا 5.90؛ 36 شرکت‌کننده؛ 1 مطالعه؛ P = 0.50؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) به دست نیاوردیم.
نرخ سوگیری (bias) انتخاب را برای تولید تصادفی توالی، سوگیری‌های عملکرد، تشخیص و گزارش‌دهی در پنج مورد از مطالعات منتخب در سطح پائین و برای پنهان‌سازی تخصیص و سایر منابع بالقوه سوگیری آنها را نامشخص برآورد کردیم. مطالعه McIntyre 2000 را به لحاظ سوگیری عملکرد در سطح بالا، به لحاظ خطر سوگیری برای تولید تصادفی توالی، پنهان‌سازی تخصص، کورسازی در ارزیابی پیامد، و سایر منابع بالقوه سوگیری در سطح نامشخص؛ و به لحاظ خطر سوگیری ریزش نمونه (attrition bias) و سوگیری گزارش‌دهی در سطح پائین برآورد کردیم.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.