سوال مطالعه مروری
نویسندگان کاکرین به ارزیابی بی‌خطری (safety) و اثربخشی انجام فلاشینگ فولیکول‌ها (flushing follicles) به عنوان بخشی از جمع‌آوری تخمک‌ها در زنان تحت مداخلات درمانی به منظور کمک به بارور شدن، تحت عنوان فناوری کمک-باروری (assisted reproductive technology; ART)، پرداختند.
پیشینه
زوج هایی که به طور طبیعی برای باردار شدن مشکل دارند، ممکن است دریافت درمان (مداخلات) را برای کمک به باردار شدن انتخاب کنند. این مداخلات به عنوان فناوری کمک-باروری (ART) شناخته می‌شوند. یکی از انواع ART، لقاح آزمایشگاهی (IVF) است. طی انجام IVF، تحریک تخمدان با استفاده از هورمون‌ها برای تولید تخمک‌های متعدد در فولیکول‌های واقع در هر تخمدان انجام می‌شود. پس از تحریک تخمدان، از یک سوزن هدایت شده با اولتراسوند برای جمع کردن این تخمک‌ها که داخل فولیکول‌ها هستند، استفاده می‌شود. به جای استفاده از فقط ساکشن (suction) برای دستیابی به محتوای فولیکول‌ها (aspiration)، پیشنهاد شده که فلاشینگ فولیکول‌ها (flushing the follicles) پس از آسپیراسیون ممکن است منجر به جمع شدن تخمک‌های بیشتر و شانس بالاتر برای بارداری و داشتن نوزاد شود. این تکنیک، فلاشینگ فولیکولار نامیده می‌شود.
ویژگی‌های مطالعه
تعداد 15 مطالعه را وارد کردیم که در مجموع 1643 زن را به‌طور تصادفی به آسپیراسیون فولیکولار به‌تنهایی یا فلاشینگ فولیکولار پس از آسپیراسیون اختصاص دادند. برای بررسی وجود تفاوت بین این دو تکنیک، می‌خواستیم نتایج اصلی مربوط به نرخ تولد زنده (تعداد نوزادان متولد شده به ازای هر 1000 زن) و نرخ سقط جنین (miscarriage) (تعداد موارد سقط جنین به ازای هر 1000 زن) را بررسی کنیم. برای شناسایی تمامی پژوهش‌های مرتبط در این حوزه که در جولای 2021 در دسترس بودند، نسبت به اجرای یک جست‌وجوی جامع اقدام کردیم.
نتایج کلیدی
چهار مطالعه در مورد نتیجه اصلی نرخ تولد زنده گزارش دادند. مشخص نیست که فلاشینگ فولیکولار در مقایسه با آسپیراسیون به‌تنهایی تاثیری بر نرخ تولد زنده دارد یا خیر. این یافته پیشنهاد می‌کند در صورتی که نرخ تولد زنده با آسپیراسیون به‌تنهایی تقریبا 30% باشد، نرخ تولد زنده معادل آن با فلاشینگ فولیکولار احتمالا بین 20% و 39% خواهد بود. یک مطالعه در مورد نرخ سقط جنین گزارش کرد، اگرچه قطعیت شواهد پائین بود، ما را از نتیجه‌گیری مطمئن باز داشت. با این وجود، دادهها نشان می‌دهند که اگر نرخ سقط جنین تقریبا 1% با آسپیراسیون به‌تنهایی باشد، با فلاشینگ فولیکولار بین 0% و 22% است.
هم‌چنین در مورد تاثیر فلاشینگ فولیکولار در مقایسه با آسپیراسیون به‌تنهایی بر تعداد تخمک‌های بازیابی شده، تعداد جنین‌ها، یا نرخ بارداری بالینی مطمئن نیستیم. اگرچه قطعیت شواهد بسیار پائین بود، به نظر می‌رسد که انجام فلاشینگ فولیکولار زمان-برتر از آسپیراسیون به‌تنهایی است. با توجه به عوارض جانبی یا بی‌خطری مداخله، شواهد موجود برای اتخاذ هرگونه نتیجه‌گیری قطعی کافی نبودند.
برای درک اینکه کدام گروه‌های بیمار از مزیت فلاشینگ فولیکولار بهره می‌برند، به انجام تحقیقات بیش‌تری نیاز است.
قطعیت شواهد
قطعیت شواهد برای پیامد اصلی نرخ تولد زنده در سطح متوسط بود. سطح قطعیت شواهد برای دیگر پیامدها از بسیار پائین تا پائین متغیر بود. محدودیت‌های اصلی مطالعات وارد شده عبارت بودند از عدم انجام کورسازی (فرآیندی که طی آن زنان شرکت‌کننده در کارآزمایی و نیز کارمندان پژوهش نسبت به مداخله مورد استفاده آگاه نیستند)، ناهمگونی (inconsistency) (تفاوت‌ها بین مطالعات مختلف)، و عدم دقت (imprecision) (داده‌های ناکافی).
تاثیر فلاشینگ فولیکولار در مقایسه با آسپیراسیون به‌تنهایی بر نرخ تولد زنده و سقط جنین نامشخص است. اگرچه شواهد اتخاذ هیچ‌گونه نتیجه‌گیری محکمی را در مورد تاثیر فلاشینگ فولیکولار بر تولید تخمک، تعداد کل جنین‌ها، تعداد جنین‌های منجمد شده، یا نرخ بارداری بالینی اجازه نمی‌دهد، ممکن است خود این روش بیشتر از آسپیراسیون به‌تنهایی طول بکشد. با توجه به رویدادهای جانبی یا بی‌خطری مداخله، شواهد برای اتخاذ هرگونه نتیجه‌گیری قطعی کافی نبودند.
آسپیراسیون فولیکولار (follicular aspiration) تحت هدایت اولتراسوند ترانس-واژینال به‌طور متداول به عنوان بخشی از فناوری کمک-باروری (assisted reproductive technology; ART) برای به دست آوردن اووسیت‌ها (retrieve oocytes) در لقاح آزمایشگاهی (in vitro fertilisation; IVF) صورت می‌گیرد. این فرآیند شامل آسپیراسیون مایع فولیکولار و سپس انجام فلاش (flush)، معمولا محیط کشت، به داخل فولیکول و سپس آسپیراسیون مجدد است. با وجود این، اختلاف نظر درباره اینکه فلاشینگ فولیکولار (follicular flushing) به دنبال آسپیراسیون منجر به بازیابی تعداد بیش‌تری از اووسیت‌ها شده و از این رو با احتمال بارداری بالقوه بیش‌تری نسبت به آسپیراسیون به‌تنهایی مرتبط است یا خیر، ادامه دارد.
ارزیابی بی‌خطری (safety) و اثربخشی فلاشینگ فولیکولار در مقایسه با آسپیراسیون به‌تنهایی در زنان تحت درمان با ART.
تا 13 جولای 2021 بانک‌های اطلاعاتی الکترونیکی زیر را جست‌وجو کردیم: پایگاه‌های ثبت تخصصی کارآزمایی‌های کنترل شده گروه زنان و باروری در کاکرین، CENTRAL (شامل خروجی از دو پایگاه ثبت کارآزمایی و CINAHL)؛ MEDLINE؛ Embase، و PsycINFO. هم‌چنین LILACS؛ Google Scholar و Epistemonikos را جست‌وجو کردیم. از سوی دیگر، برای شناسایی مقالات بیشتر، فهرست منابع مقالات مرتبط را جست‌وجو کرده و با کارشناسان در این زمینه تماس گرفتیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که به مقایسه آسپیراسیون و فلاشینگ فولیکولار با آسپیراسیون به‌تنهایی در زنان تحت درمان با ART با استفاده از گامت‌های خودشان پرداختند. پیامدهای اولیه عبارت بودند از نرخ تولد زنده و نرخ سقط جنین به ازای هر زن تصادفی‌سازی شده.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم مطالعات شناسایی شده را از طریق استراتژی جست‌وجو برای ورود ارزیابی کرده، دادهها را استخراج کرده، و خطر سوگیری (bias) را بررسی کردند. در صورت نیاز، نویسنده سوم مورد مشورت قرار گرفت. در صورت لزوم، با نویسندگان مطالعه تماس گرفتیم. پیامدهای دو-حالتی را با استفاده از نسبت‌های شانس (ORs) منتل-هنزل (Mantel‐Haenszel)، 95% فواصل اطمینان (CIs)، و مدل اثر-ثابت (fixed‐effect model)، و پیامدهای پیوسته را با استفاده از تفاوت میانگین (MD) بین گروه‌ها با 95% CIs تجزیهوتحلیل کردیم. ناهمگونی مطالعات را از طریق آماره I2 بررسی کردیم. قطعیت شواهد با استفاده از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) بررسی شدند.
تعداد 15 مطالعه را با مجموعا 1643 زن وارد کردیم. چهارده مطالعه پیامدها را به ازای هر زن تصادفی‌سازی شده، و یک مطالعه پیامدها را به ازای هر تخمدان گزارش کردند. هیچ مطالعه‌ای در معرض خطر پائین سوگیری در همه حوزه‌ها نبود؛ محدودیت اصلی عدم انجام کورسازی بود. به دلیل کاهش رتبه سطح قطعیت شواهد ناشی از وجود خطر جدی سوگیری، عدم-دقت و ناهمگونی، از متوسط تا بسیار پائین متغیر بود.
از تاثیر فلاشینگ فولیکولار بر نرخ تولد زنده در مقایسه با آسپیراسیون به‌تنهایی مطمئن نیستیم (OR: 0.93؛ 95% CI؛ 0.59 تا 1.46؛ 4 RCT؛ n = 467؛ I2 = 0%؛ شواهد با قطعیت متوسط). این یافته پیشنهاد می‌کند که با آسپیراسیون به‌تنهایی نرخ تولد زنده تقریبا معادل 30% و نرخ تولد زنده با فلاشینگ فولیکولار احتمالا بین 20% و 39% خواهد بود. از تاثیر فلاشینگ فولیکولار در مقایسه با آسپیراسیون به‌تنهایی بر نرخ سقط مطمئن نیستیم (OR: 1.98؛ 95% CI؛ 0.18 تا 22.22؛ 1 RCT؛ n = 164؛ شواهد با قطعیت پائین). این نشان می‌دهد که نرخ سقط جنین تقریبا 1% با آسپیراسیون به‌تنهایی، و بین 0% و 22% با فلاشینگ فولیکولار است.
در مورد تاثیر فلاشینگ فولیکولار بر بازده تخمک (MD؛ 0.47- تخمک؛ 95% CI؛ 0.72- تا 0.22-؛ 9 RCT؛ n = 1239؛ I2 = 61%؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)؛ تعداد کل جنین‌ها (MD؛ 0.10- جنین؛ 95% CI؛ 0.34- تا 0.15؛ 2 RCT؛ n = 160؛ I2 = 58%؛ شواهد با قطعیت پائین)؛ و نرخ بارداری بالینی (OR: 1.12؛ 95% CI؛ 0.85 تا 1.51؛ 7 RCT؛ n = 939؛ I2 = 46%؛ شواهد با قطعیت پائین) مطمئن نیستیم. مدت زمان فرآیند بازیابی ممکن است با فلاشینگ طولانی‌تر شود (MD؛ 175.44 ثانیه؛ 95% CI؛ 152.57 تا 198.30؛ 7 RCT؛ n = 785؛ I2 = 87%؛ شواهد با قطعیت پائین). انجام یک متاآنالیز برای بررسی عوارض جانبی ممکن نبود، اگرچه مطالعات منفرد پیامدهایی را از افسردگی و اضطراب تا درد و آسیب اندام لگنی گزارش کردند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.