پیام کلیدی
• استفاده از آستین‌های قابل باد شدن (inflatable sleeve) که روی پاها پوشیده می‌شوند (فشرده‌سازی پنوماتیک متناوب اندام تحتانی) به همراه تجویز دارو، در مقایسه با استفاده از فقط آستین‌های قابل باد شدن، ممکن است نرخ موارد جدید لخته‌های خونی را در ریه‌ها و اندام تحتانی کاهش دهند.
• استفاده از آستین‌های قابل باد شدن به علاوه دارو-درمانی در مقایسه با فقط دارو-درمانی نرخ موارد جدید لخته‌های خونی را در اندام تحتانی کاهش داده و ممکن است تشکیل لخته‌های خونی جدید را در ریه‌ها کم کنند.
• افزودن یک دارو به آستین‌های قابل باد شدن، در مقایسه با آستین‌های قابل باد شدن تنها، ممکن است خطر خونریزی را افزایش دهد.
چرا این سوال مهم است؟
ترومبوز ورید عمقی (deep vein thrombosis; DVT) و آمبولی ریوی (pulmonary embolism; PE) مجموعا تحت عنوان ترومبوآمبولی وریدی (venous thromboembolism; VTE) نامیده شده، و زمانی رخ می‌دهند که لخته خون درون وریدهای اندام تحتانی تشکیل شده و به سمت ریه حرکت کند. آنها از عوارض احتمالی بستری شدن در بیمارستان پس از جراحی، تروما یا سایر عوامل خطر هستند. وقوع این عوارض مدت اقامت بیمار را در بیمارستان طولانی کرده و با ناتوانی طولانی‌مدت و مرگ‌ومیر همراه است. بیماران تحت جراحی جایگزینی مفصل ران یا زانو یا جراحی برای سرطان کولورکتال در معرض خطر بالای ترومبوآمبولی وریدی قرار دارند. کندی جریان خون، افزایش لخته شدن خون و آسیب دیواره عروق خونی عواملی هستند که احتمال لخته شدن خون را در افراد افزایش می‌دهند. درمان بیش از یکی از این عوامل ممکن است باعث بهبود روند پیشگیری شوند. فشرده‌سازی پنوماتیک متناوب اندام تحتانی به صورت مکانیکی شامل پیچاندن اندام تحتانی با آستین‌های قابل باد شدن یا استفاده از پمپ‌های پا است. این موارد فشار ملایمی را به اندام تحتانی و وریدهای آن وارد کرده، کندی جریان خون را کاهش می‌دهند، در حالی که داروهایی مانند آسپرین و آنتی‌کوآگولانت‌ها خطر لخته شدن خون را کم می‌کنند. این داروها تحت عنوان پروفیلاکسی دارویی (داروهای مورد استفاده برای پیشگیری از لخته شدن خون) شناخته می‌شوند. با این حال، آنها می‌توانند خطر خونریزی را نیز افزایش دهند. ما می‌خواستیم بدانیم که ترکیب فشرده‌سازی و دارو-درمانی برای توقف لخته شدن خون موثرتر از هر کدام از آنها به‌تنهایی است یا خیر.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
به دنبال یافتن مطالعاتی بودیم که ترکیب روش‌های درمانی فشرده‌سازی و دارو-درمانی را با فشرده‌سازی یا دارو-درمانی به‌تنهایی مقایسه کردند. ما 34 مطالعه را با مجموع 14,931 شرکت‌کننده پیدا کردیم. میانگین سنی شرکت‌کنندگان، در جایی که گزارش شد، 62.7 سال بود. اکثر شرکت‌کنندگان با یک پروسیجر یا شرایط پُر-خطری روبه‌رو بودند (جراحی ارتوپدی در 14 مطالعه و اورولوژی، قلب-قفسه سینه، مغز و اعصاب، تروما، جراحی عمومی، گاینکولوژی یا سایر انواع شرکت‌کنندگان در مطالعات دیگر).
در مقایسه با فشرده‌سازی تنها، فشرده‌سازی به همراه دارو-درمانی با کاهش نرخ موارد جدید آمبولی ریه همراه بود (19 مطالعه، 5462 شرکت‌کننده). DVT همچنین با فشرده‌سازی همراه با دارو-درمانی در مقایسه با فشرده‌سازی تنها کاهش یافت (18 مطالعه، 5394 شرکت‌کننده). با این حال، اضافه کردن دارو به فشرده‌سازی، خطر بروز هر نوعی را از خونریزی نسبت به IPC تنها از 1% به 5.9% افزایش داد. خونریزی عمده از الگوی مشابهی پیروی کرد، که از 0.3% به 2.2% افزایش یافت. تجزیهوتحلیل بیشتر با بررسی انواع مختلف شرکت‌کنندگان (شرکت‌کنندگان ارتوپدی و غیر-ارتوپدی) خطر مشابهی را برای DVT نشان داد. ارزیابی تفاوت‌ها بین زیر-گروه‌ها برای آمبولی ریه ممکن نبود.
ترکیب فشرده‌سازی و دارو-درمانی در مقایسه با فقط دارو-درمانی، با کاهش آمبولی ریه همراه بود (15 مطالعه با 6737 شرکت‌کننده). DVT در گروه فشرده‌سازی ترکیبی و دارو-درمانی نیز کاهش یافت (17 مطالعه با 6151 شرکت‌کننده). تفاوتی در نرخ خونریزی مشاهده نشد (شش مطالعه با 1314 شرکت‌کننده). تجزیهوتحلیل بیشتر با توجه به زیر-گروه‌های مختلف شرکت‌کنندگان، هیچ تفاوت کلی را در بروز PE و DVT بین شرکت‌کنندگان جراحی ارتوپدی و غیر-ارتوپدی نشان نداد.
تا چه اندازه به نتایج این مرور اطمینان داریم؟
سطح کیفیت شواهد از بالا تا بسیار پائین رتبه‌بندی شد. نگرانی‌هایی در مورد نحوه انجام مطالعات داشتیم، زیرا تعداد کمی از حوادث لخته شدن خون گزارش شد و تعاریف مختلفی برای خونریزی بین مطالعات مورد استفاده قرار گرفت.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
این مطالعه، شواهد مرور قبلی را به‌روز می‌کند. شواهد تا ژانویه 2021 به‌روز است.
شواهد نشان می‌دهد که ترکیب IPC و پروفیلاکسی دارویی، در مقایسه با IPC تنها، بروز PE و DVT (شواهد با قطعیت پائین) را کاهش می‌دهند. ترکیب IPC و پروفیلاکسی دارویی، در مقایسه با پروفیلاکسی دارویی تنها، بروز PE (شواهد با قطعیت پائین) و DVT (شواهد با قطعیت بالا) را کم می‌کند. به دلیل وجود خطر سوگیری در متدولوژی و عدم-دقت، سطح قطعیت شواهد را کاهش دادیم. شواهدی با قطعیت بسیار پائین حاکی از آن است که افزودن پروفیلاکسی دارویی به IPC، در مقایسه با IPC تنها، خطر خونریزی را افزایش می‌دهد، عارضه‌ای جانبی که با افزودن IPC به پروفیلاکسی دارویی دیده نشد (شواهد با قطعیت بسیار پائین)، همان‌طور که از یک روش فیزیکی ترومبوپروفیلاکسی انتظار می‌رفت. به دلیل وجود خطر سوگیری در روش‌شناسی مطالعه، عدم-دقت و غیر-مستقیم بودن، سطح قطعیت شواهد برای خونریزی به بسیار پائین کاهش یافت. نتایج این مرور به‌روز شده با توصیه‌‌های دستورالعمل کنونی همخوانی دارند، که از استفاده از روش‌های ترکیبی در بیماران بستری در بیمارستان (محدود به بیماران دچار تروما یا تحت جراحی) و در معرض خطر ابتلا به VTE حمایت می‌کنند. انجام مطالعات بیشتری در مورد بررسی نقش روش‌های درمانی ترکیبی در پیشگیری از بروز VTE لازم است تا شواهد برای گروه‌های خاص بیمار فراهم شده و اطمینان ما به شواهد افزایش یابد.
به‌طور کلی پزشکان و نویسندگان دستورالعمل‌ها توصیه می‌کنند که ترکیب مدالیتی‌ها (روش‌های درمان) موثرتر از روش‌های تکی در پیشگیری از ترومبوآمبولی وریدی (venous thromboembolism; VTE) هستند، که تحت عنوان ترومبوز ورید عمقی (deep vein thrombosis; DVT) یا آمبولی ریوی (pulmonary embolism; PE)، یا هر دو، تعریف شده‌اند. این دومین نسخه به‌روز شده از مروری است که برای نخستین‌بار در سال 2008 منتشر شد.
هدف از این مرور، ارزیابی اثربخشی ترکیب روش فشرده‌سازی پنوماتیک متناوب اندام تحتانی (intermittent pneumatic leg compression; IPC) و پروفیلاکسی دارویی در برابر روش‌های تکی در پیشگیری از بروز ترومبوآمبولی وریدی است.
متخصص اطلاعات گروه عروق در کاکرین به جست‌وجو در پایگاه ثبت تخصصی گروه عروق در کاکرین، بانک‌های اطلاعاتی CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ CINAHL؛ و AMED، و پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت و پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌های بالینی ClinicalTrials.gov تا 18 ژانویه 2021 پرداخت. فهرست منابع مقالات مرتبط را برای پیدا کردن مطالعات بیشتر جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) یا کارآزمایی‌های بالینی کنترل شده (controlled clinical trials; CCTs) از ترکیب IPC و مداخلات دارویی در برابر استفاده تکی از هر یک از مداخلات در پیشگیری از بروز VTE وارد شدند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌ها را انتخاب کرده، از ابزار خطر سوگیری (bias) کاکرین استفاده کرده، و داده‌ها را استخراج کردند. اختلاف‌نظرات را با بحث و تبادل نظر حل کردیم. متاآنالیزهای مدل اثر-ثابت را با نسبت‌های شانس (ORs) و 95% فاصله اطمینان (CI) انجام دادیم. مدل اثرات تصادفی را زمانی انجام دادیم که ناهمگونی وجود داشت. قطعیت شواهد را با استفاده از سیستم درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردیم. پیامدهای مورد نظر شامل PE؛ DVT، خونریزی و خونریزی عمده بودند.
در مجموع 34 مطالعه را شامل 14,931 شرکت‌کننده وارد کردیم، که عمدتا تحت عمل جراحی قرار گرفته یا به دلیل تروما بستری شدند. بیست-پنج مطالعه، RCT (12,672 شرکت‌کننده) و نه مورد CCT (2259 شرکت‌کننده) بودند. در مجموع، خطر سوگیری عمدتا نامشخص یا در سطح بالا بود. از سیستم درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای ارزیابی قطعیت شواهد استفاده کردیم و به دلیل حضور خطر سوگیری، عدم-دقت یا غیر-مستقیم بودن آنها، کاهش یافت.
افزودن پروفیلاکسی دارویی به IPC در مقایسه با IPC تنها، بروز PE علامت‌دار را از 1.34% (34/2530) در گروه IPC به 0.65% (19/2932) در گروه ترکیبی کاهش داد (OR: 0.51؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.29 تا 0.91؛ 19 مطالعه، 5462 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت پائین). بروز DVT برابر با 3.81% در گروه IPC و 2.03% در گروه ترکیبی بود که نشان می‌دهد بروز DVT در گروه ترکیبی کاهش یافت (OR: 0.51؛ 95% CI؛ 0.36 تا 0.72؛ 18 مطالعه؛ 5394 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). با این حال، افزودن پروفیلاکسی دارویی به IPC نسبت به IPC تنها خطر بروز خونریزی را افزایش داد: 0.95% (22/2304) در گروه IPC و 5.88% (137/2330) در گروه ترکیبی (OR: 6.02؛ 95% CI؛ 3.88 تا 9.35؛ 13 مطالعه، 4634 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت بسیار پائین). خونریزی عمده از الگوی مشابهی پیروی کرد: 0.34% (7/2054) در گروه IPC در مقایسه با 2.21% (46/2079) در گروه ترکیبی (OR: 5.77؛ 95% CI؛ 2.81 تا 11.83؛ 12 مطالعه، 4133 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت بسیار پائین).
تست‌های مربوط به تفاوت‌های زیر-گروه بین شرکت‌کنندگان تحت جراحی ارتوپدی و غیر-ارتوپدی برای اندازه‌گیری بروز PE امکان‌پذیر نبود، زیرا هیچ موردی از PE در زیر-گروه جراحی ارتوپدی گزارش نشد. هیچ تفاوتی میان شرکت‌کنندگان در گروه جراحی ارتوپدی و غیر-ارتوپدی برای بروز DVT مشاهده نشد (تست برای تفاوت زیر-گروه: P = 0.19).
استفاده از ترکیبی از روش‌های IPC و پروفیلاکسی دارویی در مقایسه با پروفیلاکسی دارویی تنها، بروز PE را از 1.84% (61/3318) در گروه پروفیلاکسی دارویی به 0.91% (31/3419) در گروه ترکیبی رساند (OR: 0.46؛ 95% CI؛ 0.30 تا 0.71؛ 15 مطالعه؛ 6737 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). بروز DVT برابر با 9.28% (288/3105) در گروه پروفیلاکسی دارویی و 5.48% (167/3046) در گروه ترکیبی گزارش شد (OR: 0.38؛ 95% CI؛ 0.21 تا 0.70؛ 17 مطالعه؛ 6151 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت بالا). زمانی که IPC به آنتی‌کوآگولاسیون افزوده شد، افزایش عوارض جانبی در قالب خونریزی برای آن دیده نشد (خونریزی: OR: 0.87؛ 95% CI؛ 0.56 تا 1.35؛ 6 مطالعه، 1314 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین؛ خونریزی عمده: OR: 1.21؛ 95% CI؛ 0.35 تا 4.18؛ 5 مطالعه، 908 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین).
هیچ تفاوتی بین شرکت‌کنندگان در گروه‌های جراحی ارتوپدی و غیر-ارتوپدی برای بروز PE (تست برای تفاوت زیر-گروه: P = 0.82) یا DVT (تست برای تفاوت زیر-گروه: P = 0.69) مشاهده نشد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.