Mensaje clave
• El uso de fundas inflables en las piernas (compresión neumática intermitente de las piernas) más la medicación podría reducir la tasa de nuevos casos de coágulos sanguíneos en los pulmones y las piernas en comparación con las fundas inflables solas.
• El uso de fundas inflables más medicación comparado con medicación sola reduce la tasa de nuevos casos de coágulos sanguíneos en las piernas y podría reducir la aparición de nuevos coágulos en los pulmones.
• Añadir un medicamento a las fundas inflables podría aumentar el riesgo de hemorragia en comparación con las fundas solas.
¿Por qué es importante esta pregunta?
La trombosis venosa profunda (TVP) y la embolia pulmonar se conocen colectivamente como tromboembolia venosa y se dan cuando se forma un coágulo sanguíneo en las venas de las piernas y viaja a los pulmones. Son posibles complicaciones de permanecer en el hospital tras una operación, un traumatismo u otros factores de riesgo. Estas complicaciones aumentan la estancia hospitalaria y se asocian con discapacidad crónica y muerte. Los pacientes que se someten a una cirugía (ortopédica) de reemplazo total de la cadera o de la rodilla o a una cirugía por cáncer colorrectal tienen un elevado riesgo de presentar tromboembolia venosa. El flujo sanguíneo lento, el aumento de la coagulación sanguínea y la lesión de las paredes de los vasos sanguíneos son factores que aumentan las posibilidades de que las personas sufran un coágulo sanguíneo. El tratamiento de más de uno de estos factores podría mejorar la prevención. La compresión mecánica neumática intermitente de las piernas consiste en envolverlas con fundas inflables o utilizar hinchadores de pie. De esta forma se aplica una ligera presión sobre las piernas y sus venas que reduce la lentitud del flujo sanguíneo, mientras que los medicamentos como la aspirina y los anticoagulantes reducen la coagulación de la sangre. Estos medicamentos se conocen como profilaxis farmacológica (medicación administrada para prevenir los coágulos de sangre). Sin embargo, estos medicamentos también pueden aumentar el riesgo de hemorragia. Se quiso averiguar si la combinación de compresión y medicación para impedir la formación de coágulos era más eficaz que la compresión o la medicación por separado.
¿Qué se encontró?
Se buscaron estudios que compararan la combinación de compresión y medicación frente a la compresión o la medicación por separado. Se encontraron 34 estudios con 14 931 participantes. La media de edad de los participantes, cuando se informó, fue de 62,7 años. La mayoría de participantes habían pasado por una intervención de riesgo alto o tenían una enfermedad de riesgo alto (pacientes de cirugía ortopédica en 14 estudios y de urología, cardiotorácica, neurocirugía, traumatología, cirugía general, ginecología u otro tipo de participantes en los estudios restantes).
En comparación con la compresión sola, la compresión más la medicación fue mejor al reducir la tasa de nuevos casos de embolia pulmonar (19 estudios, 5462 participantes). La TVP también se redujo con la compresión combinada con medicación cuando se comparó con compresión sola (18 estudios; 5394 participantes). Sin embargo, añadir un medicamento a la compresión, aumentó el riesgo de cualquier hemorragia en comparación con la compresión sola (del 1% al 5,9%). Las hemorragias graves siguieron un patrón similar, con un aumento del 0,3% al 2,2%. Los análisis adicionales que examinaron los diferentes tipos de participantes (ortopédicos y no ortopédicos) mostraron un riesgo similar de TVP. No fue posible evaluar las diferencias entre subgrupos en el caso de la embolia pulmonar.
En comparación con la medicación sola, la compresión combinada con medicación fue mejor al reducir la embolia pulmonar (15 estudios con 6737 participantes). La TVP también se redujo en el grupo de compresión combinada con medicación (17 estudios con 6151 participantes). No se observaron diferencias en cuanto a las tasas de hemorragia (seis estudios con 1314 participantes). Los análisis adicionales que examinaron los diferentes subgrupos de participantes no mostraron diferencias en general en la incidencia de embolia pulmonar ni TVP entre los participantes ortopédicos y no ortopédicos.
¿Qué certeza se tiene en la evidencia?
La confianza en la evidencia se consideró entre muy baja a alta. Hubo dudas sobre cómo se realizaron los estudios, porque hubo cifras reducidas de coágulos en general y se utilizaron diferentes definiciones de hemorragia entre los estudios.
¿Cuál es el grado de actualización de esta evidencia?
Esta revisión actualiza la evidencia anterior. La evidencia está actualizada hasta enero de 2021.
La evidencia indica que la combinación de la CNI con la profilaxis farmacológica, comparada con la CNI sola, reduce la incidencia tanto de EP como de TVP (evidencia de certeza baja). La combinación de CNI con profilaxis farmacológica, comparada con la profilaxis farmacológica sola, reduce la incidencia tanto de EP (evidencia de certeza baja) como de TVP (evidencia de certeza alta). La calidad de la evidencia se disminuyó debido al riesgo de sesgo de la metodología de estudio y la imprecisión. La evidencia de certeza muy baja indica que añadir la profilaxis farmacológica a la CNI aumentó el riesgo de hemorragia en comparación con la CNI sola, un efecto secundario que no se observa cuando se agrega la CNI a la profilaxis farmacológica (evidencia de certeza muy baja), como es de esperar en un método físico de tromboprofilaxis. La certeza de la evidencia para la hemorragia se disminuyó a muy baja por el riesgo de sesgo en la metodología de los estudios, la imprecisión y las medidas indirectas. Los resultados de esta actualización coinciden con las recomendaciones de las guías actuales, que apoyan el uso de modalidades combinadas en personas hospitalizadas (limitadas a los que sufren un traumatismo o son sometidos a una intervención quirúrgica) y que tienen riesgo de presentar TEV. Se necesitan más estudios sobre la función de las modalidades combinadas en la prevención de la TEV para proporcionar evidencia para grupos de pacientes concretos y para aumentar la certeza en la evidencia.
Los profesionales y los autores de las guías suelen suponer que las modalidades (métodos terapéuticos) combinadas son más efectivas que las modalidades individuales para prevenir la tromboembolia venosa (TEV), definida como trombosis venosa profunda (TVP) o embolia pulmonar (EP), o ambas. Esta es la segunda actualización de la revisión publicada por primera vez en 2008.
El objetivo de esta revisión fue evaluar la eficacia de la compresión neumática intermitente (CNI) de la pierna combinada con profilaxis farmacológica en comparación con las modalidades individuales, para la prevención de la TEV.
El documentalista del Grupo Cochrane Vascular (Cochrane Vascular) realizó búsquedas en el Registro especializado del Grupo Cochrane Vascular, en las bases de datos CENTRAL, MEDLINE, Embase, CINAHL y AMED, en la Plataforma de registros internacionales de ensayos clínicos de la Organización Mundial de la Salud y en el registro de ensayos de ClinicalTrials.gov hasta el 18 de enero de 2021. Se buscaron estudios adicionales en las listas de referencia de los artículos pertinentes.
Se incluyeron ensayos controlados aleatorizados (ECA) o ensayos clínicos controlados (ECC) de intervenciones de CNI y farmacológicas combinadas, utilizadas para prevenir la TEV comparadas con cualquiera de las intervenciones por separado.
De forma independiente, se seleccionaron los ensayos, se aplicó la herramienta Risk of bias de Cochrane y se extrajeron los datos. Cualquier desacuerdo se resolvió mediante debate. Se realizaron metanálisis de modelos de efectos fijos, con odds ratios (OR) e intervalos de confianza (IC) del 95%. Cuando hubo heterogeneidad se utilizó un modelo de efectos aleatorios. La certeza de la evidencia se evaluó mediante el método GRADE. Los desenlaces de interés fueron la EP, la TVP, la hemorragia y la hemorragia grave.
Se incluyeron 34 estudios con un total de 14 931 participantes, principalmente sometidos a una intervención quirúrgica o ingresados con un traumatismo. De estos, 25 fueron ECA (12 672 participantes) y nueve fueron ECC (2259 participantes). En general, el riesgo de sesgo fue incierto o alto. Se utilizó el método GRADE para evaluar la certeza de la evidencia, que se disminuyó debido al riesgo de sesgo, la imprecisión y a las medidas indirectas.
Añadir profilaxis farmacológica a la CNI en comparación con la CNI sola redujo la incidencia de EP sintomática del 1,34% (34/2530) en el grupo de CNI al 0,65% (19/2932) en el grupo combinado (OR 0,51; IC del 95%: 0,29 a 0,91; 19 estudios, 5462 participantes, evidencia de certeza baja). La incidencia de TVP fue del 3,81% en el grupo de CNI y del 2,03% en el grupo combinado, lo que muestra una reducción de la incidencia de TVP a favor del grupo combinado (OR 0,51; IC del 95%: 0,36 a 0,72; 18 estudios, 5394 participantes, evidencia de certeza baja). Sin embargo, añadir profilaxis farmacológica a la CNI aumentó el riesgo de cualquier hemorragia en comparación con la CNI sola: 0,95% (22/2304) en el grupo CNI y 5,88% (137/2330) en el grupo combinado (OR 6,02; IC del 95%: 3,88 a 9,35; 13 estudios, 4634 participantes; evidencia de certeza muy baja). Las hemorragias graves siguieron un patrón similar: 0,34% (7/2054) en el grupo CNI comparado con 2,21% (46/2079) en el grupo combinado (OR 5,77; IC del 95%: 2,81 a 11,83; 12 estudios, 4133 participantes; evidencia de certeza muy baja).
No fue posible realizar pruebas de diferencias de subgrupo entre los participantes de cirugía ortopédica y no ortopédica para la incidencia de EP, ya que no se notificaron eventos de EP en el subgrupo de cirugía ortopédica. No se detectaron diferencias entre los participantes de cirugía ortopédica y no ortopédica para la incidencia de TVP (p de la prueba de diferencias de subgrupo = 0,19).
El uso de modalidades combinadas de CNI con profilaxis farmacológica, en comparación con la profilaxis farmacológica sola, redujo la incidencia de EP del 1,84% (61/3318) en el grupo de profilaxis farmacológica al 0,91% (31/3419) en el grupo combinado (OR 0,46; IC del 95%: 0,30 a 0,71; 15 estudios, 6737 participantes, evidencia de certeza baja). La incidencia de TVP fue del 9,28% (288/3105) en el grupo de profilaxis farmacológica y del 5,48% (167/3046) en el grupo combinado (OR 0,38; IC del 95%: 0.21 a 0,70; 17 estudios, 6151 participantes, evidencia de certeza alta). No se observó un aumento de los efectos secundarios relacionados con la hemorragia con la CNI cuando se agregó a la anticoagulación (cualquier hemorragia: OR 0,87; IC del 95%: 0,56 a 1,35; seis estudios, 1314 participantes; evidencia de certeza muy baja; hemorragia grave: OR 1,21; IC del 95%: 0,35 a 4,18; cinco estudios, 908 participantes; evidencia de certeza muy baja).
No se detectaron diferencias entre los participantes de cirugía ortopédica y no ortopédica para la incidencia de EP (valor de p de la prueba de diferencias de subgrupo = 0,82) ni para la incidencia de la TVP (valor de p de la prueba de diferencias de subgrupo = 0,69).
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