پیام‌های کلیدی
ارائه برنامه‌های مداخله زودهنگام برای نوزادانی که خیلی زود به دنیا می‌آیند، ممکن است رشد ذهنی و جسمانی آنها را در دوران نوزادی (صفر تا سه سالگی) و رشد ذهنی را در سنین پیش‌دبستانی (سه تا پنج سالگی) بهبود بخشد.
شواهدی با کیفیت خوب برای بررسی رشد ذهنی و جسمانی در سنین مدرسه (پنج تا کمتر از 18 سال) وجود ندارد.
پژوهش‌های آتی در این زمینه باید بر این موضوع تمرکز کنند که مداخلات انجام‌شده در سال اول زندگی تا زمان بزرگ شدن کودکان نیز برای آنها مزیتی خواهند داشت یا خیر.
چرا نوزادانی که زود به دنیا می‌آیند نیاز به این مداخلات دارند؟
نوزادانی که خیلی زود به دنیا می‌آیند (پیش از هفته 37 بارداری)، بیشتر در معرض ابتلا به مشکلات تکاملی مانند تاخیر در توانایی‌های تفکر و یادگیری (رشد و تکامل ذهنی) یا تاخیر در نشستن، راه رفتن و/یا استفاده از دست‌ها (رشد فیزیکی) قرار دارند.
برنامه‌های مداخله زودهنگام چه هستند؟
مداخلات تکاملی زودهنگام با هدف کاهش مشکلات رشد و تکامل ذهنی و جسمانی در نوزادانی که خیلی زود به دنیا می‌آیند، از طریق ارائه فعالیت‌هایی برای حمایت و بهبود رشد انجام می‌شوند. مداخلات ممکن است بر کودک، رابطه والد-کودک یا ترکیبی از اینها متمرکز باشند و می‌توانند شامل اشکال مختلف درمان فیزیکی و روان‌شناختی و همچنین آموزشی باشند.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
ما خواستیم بدانیم که انجام مداخلات تکامل زودهنگام برای نوزادانی که خیلی زود به دنیا می‌آیند، توانایی‌های ذهنی و جسمانی آنها را در دوران کودکی بهبود می‌بخشند یا خیر.
همچنین خواستیم بدانیم که انواع مختلف مداخله بهتر از دیگر مداخلات هستند یا خیر. برای مثال:
- مداخله چه زمانی شروع شد، در بیمارستان یا در منزل؛
- مداخله بر چه مواردی متمرکز بود: والدین، نوزاد، رابطه والد-کودک یا ترکیبی از آنها؛
- آیا داشتن آسیب مغزی بر تاثیرات مداخله زودهنگام اثر گذاشت یا خیر؛
- آیا سن و وزن نوزاد در بدو تولد بر تاثیرات مداخله زودهنگام تاثیر گذاشت یا خیر.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
این مرور یک نسخه به‌روز شده از مرور قبلی بود که در سال 2015 کامل شد.
در جست‌وجوی مطالعاتی بودیم که در آنها نوزادانی که خیلی زود به دنیا آمدند (کمتر از 37 هفته) به‌طور تصادفی در یک گروه درمانی که مداخله تکاملی زودهنگام را دریافت کردند، یا یک گروه کنترل که مراقبت‌های پیگیری استاندارد دریافت کردند، قرار گرفتند، این مراقبت‌های پزشکی تیپیکال مخصوص نوزادان نارس بودند، و گاهی اوقات اطلاعات بیشتری در مورد مراقبت از این نوزادان ارائه شد. مداخله می‌توانست از زمانی که نوزاد در بیمارستان بود، آغاز شود، اما لازم بود که مداخله در منزل نیز ادامه یابد. این مطالعه می‌بایست تکامل ذهنی یا جسمانی نوزادان، یا هر دو را، پس از مداخله اندازه‌گیری می‌کرد، سن اندازه‌گیری را به سه گروه تقسیم کردیم: نوزادی (صفر تا سه سال)، سن پیش‌دبستانی (سه تا پنج سال) و سن مدرسه (پنج تا کمتر از 18 سال).
نتایج مطالعات را مقایسه و خلاصه کرده و اطمینان خود را به این شواهد بر اساس عواملی مانند روش‌های انجام مطالعه، تعداد نوزادان در هر مطالعه، و اینکه پس از مداخله چند نفر مورد ارزیابی قرار گرفتند، رتبه‌بندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
ما متوجه شدیم که جنبه‌های مطالعات در رابطه با مدت مداخله، سن نوزادان حاضر در مطالعه، طول مدت پیگیری و آنچه مداخله بر روی آن تمرکز داشت، بسیار متفاوت است.
تعداد 44 مطالعه شامل 5051 نوزادی که خیلی زود به دنیا آمدند، در این مرور گنجانده شدند. در این نسخه به‌روز شده، 19 مطالعه جدید وجود داشت، سه مطالعه‌ای که پیش از این گنجاندیم، داده‌های جدیدی داشتند.
ما به این نتیجه رسیدیم که بیشتر مداخلات هم بر نوزاد و هم بر رابطه والد-کودک متمرکز بودند.
همچنین دریافتیم که مداخلات تکاملی زودهنگام موجب بهبود رشد ذهنی در سنین پیش‌دبستانی می‌شود، در حالی که احتمالا پیامدهای حرکتی را در سنین پیش‌دبستانی بهبود نمی‌بخشند. بر اساس سن نوزاد، این مطالعه نشان داد که مداخلات ممکن است رشد ذهنی و جسمانی را بهبود بخشند. با این حال، آنها برای بهبود رشد ذهنی و جسمانی در سنین مدرسه مزیتی ندارند.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
تنوع زیادی در جنبه‌های مطالعات وجود داشت، به ویژه اینکه مداخلات چقدر طول کشید و چه مقدار مداخله برای نوزادان اعمال شد. همچنین طیف وسیعی از ابزارهای اندازه‌گیری مختلف برای اندازه‌گیری رشد در هر گروه سنی، به ویژه برای رشد جسمانی، مورد استفاده قرار گرفتند. به دلیل نگرانی در مورد تعداد کم مطالعاتی که اطلاعات داشتند، نسبت به نتایج پیگیری گروه در سنین مدرسه اعتماد محدودی داریم.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
این مرور در واقع مرور قبلی سال 2015 را به‌روز می‌کند. شواهد تا جولای 2023 به‌روز است.
برنامه‌های مداخله تکاملی زودهنگام برای نوزادان نارس احتمالا پیامدهای شناختی و حرکتی را در دوران نوزادی بهبود می‌بخشد (شواهد با قطعیت پائین) در حالی که مشخص شده مداخله، پیامدهای شناختی را در سنین پیش‌دبستانی بهبود می‌بخشد (شواهد با قطعیت بالا). به دلیل تنوع در جنبه‌های برنامه‌های مداخله، جمعیت و معیارهای پیامد مورد استفاده، ناهمگونی قابل توجهی میان مطالعات وجود دارد. انجام پژوهش‌های بیشتری برای تعیین اینکه کدام نوع از مداخلات تکاملی زودهنگام در بهبود پیامدهای شناختی و حرکتی موثرتر هستند، به ویژه برای تشخیص اینکه این برنامه‌ها مزیت طولانی‌مدت‌تری دارند یا خیر، مورد نیاز است.
نوزادان نارس در مقایسه با نوزادانی که در زمان مقرر متولد شده‌اند، در معرض ابتلا به اختلالات حرکتی و شناختی بیشتری قرار دارند. مداخلات تکاملی زودهنگام برای نوزادان نارس، می‌توانند بر خود نوزاد، رابطه نوزاد و والدین، یا هر دوی اینها، و همچنین بر جنبه‌های مختلف رشد زودهنگام تمرکز کنند. هدف آنها بهبود پیامدهای تکامل برای این نوزادان است، اما مزایای طولانی‌مدت آنها همچنان نامشخص باقی مانده است. این یک نسخه به‌روز شده از یک مرور کاکرین است که نخستین‌بار در سال 2007 منتشر و در سال‌های 2012 و 2015 به‌روز شد.
هدف اولیه
ارزیابی تاثیر مداخلات تکاملی زودهنگام در مقایسه با مراقبت‌های استاندارد در پیشگیری از بروز اختلالات حرکتی یا شناختی در نوزادان نارس در دوران نوزادی (صفر تا کمتر از سه سال)، سن پیش‌دبستانی (سه تا کمتر از پنج سال) و سن مدرسه (پنج تا کمتر از 18 سال).
هدف ثانویه
ارزیابی تاثیر مداخلات تکاملی زودهنگام در مقایسه با مراقبت‌های استاندارد بر بروز اختلالات حرکتی یا شناختی برای زیرگروه‌های نوزادان نارس، از جمله گروه‌هایی بر اساس سن بارداری، وزن هنگام تولد، آسیب مغزی، زمان‌بندی یا تمرکز مداخله و کیفیت مطالعه.
CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ CINAHL؛ PsycINFO و پایگاه‌های ثبت کارآزمایی را تا جولای 2023 جست‌وجو کردیم. به متون علمی مرتبط، از جمله کارآزمایی‌های شناسایی‌شده و مقالات مروری موجود، ارجاع دادیم.
مطالعاتی در این مرور گنجانده شدند که به صورت کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی، شبه-تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (randomised controlled trials; RCTs) یا کارآزمایی‌های خوشه‌ای-تصادفی‌سازی شده (cluster-randomised) انجام شده و به بررسی برنامه‌های مداخلات تکاملی زودهنگام با شروع طی 12 ماه نخست زندگی، در نوزادانی که در سن بارداری (gestational age; GA) پیش از هفته 37 متولد شدند، پرداختند. مداخلات انتخاب‌شده برای شرکت در این مرور می‌توانستند در زمان بستری آغاز شده باشند، اما حتما می‌بایست حداقل بخشی از آنها پس از ترخیص از بیمارستان صورت می‌گرفت. برای معیارهای پیامد جز آنکه می‌بایست پیامدهای شناختی، حرکتی یا هر دو را ارزیابی می‌کردند، ویژگی دیگری از پیش تعیین نشده بود. گروه‌های کنترل در مطالعات می‌توانستند مراقبت‌های استانداردی را که معمولا ارائه می‌شوند، دریافت کنند.
داده‌هایی در مورد ویژگی‌های مطالعه و شرکت‌کننده، زمان‌بندی و تمرکز مداخلات و پیامدهای شناختی و حرکتی از مطالعات واردشده استخراج شدند. متاآنالیز با استفاده از RevMan برای تعیین تاثیرات مداخلات تکاملی زودهنگام در هر محدوده سنی انجام شد: نوزادی (صفر تا کمتر از سه سال)، سن پیش‌دبستانی (سه تا کمتر از پنج سال) و سن مدرسه (پنج تا کمتر از 18 سال) بر پیامدهای شناختی و حرکتی. آنالیزهای زیرگروه بر GA، وزن هنگام تولد، آسیب مغزی، زمان شروع مداخله، تمرکز مداخله و کیفیت مطالعه تمرکز داشتند. از روش‌های استاندارد روش‌شناسی (methodology) مورد نظر کاکرین برای گردآوری داده‌ها و ارزیابی سوگیری (bias) استفاده کردیم. برای ارزیابی قطعیت شواهد از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) استفاده کردیم.
چهل و چهار مطالعه، معیارهای ورود به این مرور را داشتند (5051 شرکت‌کننده با توزیع تصادفی). تعداد 19 مطالعه جدید در این نسخه به‌روز شده شناسایی شده (600 شرکت‌کننده) و 17 مطالعه دیگر در انتظار پیامدها بودند. سه مطالعه‌ای که پیش از این گنجانده شده بودند، داده‌های جدیدی داشتند. از نظر تمرکز و شدت مداخله تحت بررسی، ویژگی‌های شرکت‌کننده و طول دوره پیگیری، بین مطالعات تنوع وجود داشت. همه مطالعات واردشده، کارآزمایی‌های تک مرکزی یا چند مرکزی بوده و تعداد شرکت‌کنندگان در یک مطالعه از کمتر از 20 نفر تا 915 نفر متغیر بود. کارآزمایی‌های موجود در این مرور عمدتا در کشورهایی با سطح درآمد متوسط یا بالا انجام شدند. بیشتر مطالعات در بیمارستان شروع شدند، در حالی که تعداد کمتری پس از بازگشت نوزاد به خانه آغاز شدند. برنامه‌های مداخله‌ای برای مطالعات جدید واردشده به‌طور فزاینده‌ای هم بر نوزاد و هم بر رابطه والد-نوزاد متمرکز بودند. شدت و دوز مداخلات میان مطالعات متفاوت بودند، این امر هنگام در نظر گرفتن قابلیت کاربرد هر برنامه در یک محیط بالینی مهم است.
متاآنالیز نشان داد که مداخله تکاملی زودهنگام ممکن است پیامدهای شناختی را در دوران نوزادی (ضریب تکامل (developmental quotient; DQ): تفاوت میانگین استانداردشده (SMD): 0.27 انحراف معیار (standard deviation; SD)؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.15 تا 0.40؛ P < 0.001؛ 25 مطالعه؛ 3132 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت پائین)، و در سنین پیش‌دبستانی (ضریب هوشی (intelligence quotient; IQ)؛ SMD؛ 0.39 SD؛ 95% CI؛ 0.29 تا 0.50؛ P < 0.001؛ 9 مطالعه؛ 1524 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت بالا) بهبود بخشد. با این حال، مداخله تکاملی زودهنگام ممکن است پیامدهای شناختی را در سنین مدرسه بهبود نبخشد (IQ: SMD؛ 0.16 SD؛ 95% CI؛ 0.06- تا 0.38؛ P = 0.15؛ 6 مطالعه، 1453 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت پائین). ناهمگونی (heterogeneity) موجود میان مطالعات برای پیامدهای شناختی در سنین نوزادی و پیش‌دبستانی در حد متوسط و در سنین مدرسه قابل توجه بود. در مورد عملکرد حرکتی، متاآنالیز 23 مطالعه نشان داد که مداخلات تکاملی زودهنگام ممکن است پیامدهای حرکتی را در دوران نوزادی بهبود بخشند (مقیاس حرکتی DQ: SMD؛ 0.12 SD؛ 95% CI؛ 0.04 تا 0.19؛ 0.003 = P؛ 23 مطالعه، 2737 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت پائین). در سنین پیش‌دبستانی، مداخله احتمالا پیامدهای حرکتی را بهبود نمی‌بخشد (مقیاس حرکتی: SMD؛ 0.08 SD؛ 95% CI؛ 0.16- تا 0.32؛ P = 0.53؛ 3 مطالعه؛ 264 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط). شواهد مربوط به سنین مدرسه هم برای معیارهای پیامد پیوسته (continuous) (مقیاس حرکتی: SMD؛ 0.06- SD؛ 95% CI؛ 0.31- تا 0.18؛ P = 0.61؛ سه مطالعه؛ 265 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت پائین) و هم برای معیارهای پیامد دو حالتی (dichotomous) (نمره پائین در Movement Assessment Battery for Children (ABC): RR: 1.04؛ 95% CI؛ 0.82 تا 1.32؛ P = 0.74؛ 3 مطالعه؛ 413 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت پائین) نشان می‌دهد که مداخله ممکن است پیامد حرکتی را بهبود نبخشد.
منبع اصلی سوگیری، سوگیری عملکرد (performance bias) بود، که در آن عدم کورسازی (blinding) شرکت‌کنندگان و پرسنل وجود داشت که در این نوع مطالعه مداخله‌ای اجتناب‌ناپذیر بود. دیگر سوگیری‌ها در برخی از مطالعات شامل سوگیری ریزش نمونه (attrition bias) بود، که در آن داده‌های پیامد ناقص بوده و پنهانسازی تخصیص (allocation concealment) ناکافی یا سوگیری انتخاب (selection bias) بودند. ارزیابی GRADE، شواهدی را با قطعیت پائین‌تر در مورد پیامدهای شناختی و حرکتی در سن مدرسه شناسایی کرد. پیامدهای شناختی در سنین پیش‌دبستانی به دلیل ثبات بیشتر و تاثیر درمانی بیشتر، قطعیت بالایی را نشان دادند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.