پیام‌های کلیدی
مکیدن غیر مغذی (مانند پستانک که در دهان شیرخوار قرار داده می‌شود تا رفتارهای مکیدن را تحریک کند)، تاکینگ تسهیل شده (که نوزاد را با استفاده از دستان مراقب روی سر و اندام تحتانی برای حفظ حالت «تاشده» نگه می‌دارد) و قنداق کردن (پیچیدن نوزاد در پتو برای پیشگیری از حرکت بیش از حد اندام) از جمله راهبردهای امیدوار کننده‌ای هستند که ممکن است رفتارهای درد را در نوزادان نارس کاهش دهند. مکیدن غیر مغذی ممکن است رفتارهای درد را در نوزادان ترم کاهش دهد. هیچ یک از استراتژی‌ها با شواهد کافی، رفتارهای کاهش درد را در نوزادان بزرگ‌تر مورد آنالیز قرار ندادند. حضور ساختار یافته والدین (والدینی که آموزش استفاده از راهبردهایی را مانند گفتن هیس (shushing)، تکان دادن، غلغلک دادن، یا حواس‌پرتی داشتند، بدون اینکه آموزش‌هایی برای کمک به آنها داده شود) پایه شواهد قابل‌توجهی داشت، اما تاثیری بر کاهش رفتارهای درد نداشت.
معرفی موضوع مطالعه
نوزادان و کودکان خردسال در سه سال نخست زندگی در معرض چندین پروسیجر درمانی دردناک حاد (به مدت کوتاه) قرار می‌گیرند. دریافت این روش‌های دردناک بدون استراتژی‌های مدیریت کافی درد می‌تواند تاثیرات منفی بر رشد آنها داشته باشد.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
چندین استراتژی مدیریت درد (به استثنای مراقبت کانگورویی، سوکروز، شیردهی/شیر مادر، و موسیقی، چون قبلا مطالعاتی در مورد این استراتژی‌ها موجود است) را پس از پروسیجرهای پزشکی حاد در نوزادان نارس، نوزادان ترم، و نوزادان بزرگ‌تر تا سن سه سالگی مطالعه کردیم، تا بدانیم این استراتژی‌ها در کاهش درد تا چه اندازه موثر هستند.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
تعداد 24 استراتژی مختلف را برای کاهش درد کودکان خردسال پس از پروسیجرهای پزشکی با استفاده از راهبردهای مراقبتی که نیازی به دارو ندارند، مانند استفاده از پستانک، قنداق کردن کودک و ماساژ دادن کودک، ارزیابی کردیم. تاثیرات کاهش دهنده درد این استراتژی‌ها را با گروه‌هایی مقایسه کردیم که هیچ استراتژی مدیریت درد دریافت نکردند. در صورت امکان، گروه‌هایی را که یک استراتژی را دریافت کردند با گروه‌هایی که چندین استراتژی را دریافت کردند، مقایسه کردیم تا ببینیم چندین استراتژی منجر به کاهش بیشتر درد می‌شود یا خیر. هم‌چنین بررسی کردیم که تفاوتی در تاثیر مداخلات، بسته به اینکه نوزاد به تازگی این پروسیجر دردناک (فاز واکنش‌پذیری درد) را دریافت کرده، در مقابل آرام شدن از اوج دیسترس (فاز تنظیم فوری درد)، وجود دارد یا خیر.
معیارهای مختلف شدت درد را (که توسط پرستاران آموزش دیده یا کارکنان تحقیقاتی کدگذاری شده بود) به یک مقیاس استاندارد تبدیل کردیم تا به خوانندگان در تفسیر یافته‌ها کمک کنیم. مقیاس استاندارد بین 0 و 21 است، که 0 بدون درد و 21 درد بسیار شدید است.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
این مرور به‌روز شده کاکرین شامل 138 کارآزمایی تصادفی‌سازی شده و کنترل شده (کارآزمایی‌هایی که در آنها شرکت‌کنندگان به‌طور تصادفی به یکی از دو یا چند گروه درمانی تقسیم شدند) با حضور 11,058 شرکت‌کننده بود که تحت یک پروسیجر پزشکی حاد دردناک قرار گرفتند. مکیدن غیرمغذی، قنداق کردن، تاکینگ تسهیل شده و مشارکت ساختار یافته والدین چهار راهبردی بودند که بیشتر مورد مطالعه قرار گرفتند.
در نوزادان نارس، شواهدی وجود داشت که مکیدن غیر مغذی، تاکینگ تسهیل شده، و قنداق کردن ممکن است درد را کاهش دهند. در مقیاس استاندارد، نوزادان نارس که مکیدن غیر مغذی دریافت می‌کنند، ممکن است به طور متوسط دو امتیاز کمتر از نوزادان نارس دریافت کنند، هم بلافاصله پس از پروسیجر دردناک و هم هنگام آرام شدن از اوج دیسترس. نوزادان نارس در گروه تاکینگ تسهیل شده ممکن است به طور متوسط 3.5 امتیاز کمتر بلافاصله پس از یک پروسیجر دردناک و دو امتیاز کمتر هنگام آرام شدن از اوج دیسترس در مقایسه با نوزادان نارسی دریافت کنند که استراتژی‌های مدیریت درد را دریافت نکردند. در حالی که به نظر نمی‌رسد قنداق کردن امتیازات درد را بلافاصله پس از پروسیجر دردناک کاهش دهد، نوزادان نارس قنداق شده ممکن است به طور متوسط چهار امتیاز کمتر از نوزادانی کسب کنند که هنگام آرام شدن از دیسترس هیچ استراتژی دریافت نمی‌کنند.
در نوزادان ترم، مکیدن غیر مغذی ممکن است درد را کاهش دهد. در مقیاس استاندارد، نوزادان ترم که مکیدن غیر مغذی دریافت می‌کنند، در مقایسه با نوزادانی که هیچ استراتژی مدیریت درد دریافت نمی‌کنند، ممکن است به‌طور متوسط بلافاصله پس از یک پروسیجر دردناک، چهار امتیاز کمتر و هنگام آرام شدن از اوج دیسترس، پنج امتیاز کمتر کسب کنند.
حضور ساختار یافته والدین راهبردی بود که بیشتر در مورد نوزادان بزرگ‌تر ترم مورد مطالعه قرار گرفت، اما شواهد نشان داد که این استراتژی احتمالا تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر کاهش درد در این گروه سنی دارد.
عوارض جانبی در این راهبردها بسیار نادر بودند. به دنبال مکیدن غیر مغذی، یک نوزاد نارس استفراغ کرد و یک نوزاد ترم سطح اکسیژن پائین‌تری داشت. هیچ عارضه نامطلوبی به دنبال قنداق کردن، تاکینگ تسهیل شده، یا حضور ساختار یافته والدین رخ نداد.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
نتایج این مرور بر اساس شواهدی بسیار نامطمئن است. بسیاری از مطالعات بسیار کوچک بودند یا مطالعات کافی در مورد مداخلات خاص وجود نداشت تا در مورد نتایج برای پیامدها مطمئن شویم. هم‌چنین بین مطالعات ناهمگونی وجود داشت زیرا تجویز مداخلات غیر دارویی به‌طور گسترده‌ای در کارآزمایی‌ها در محیط‌های مختلف متفاوت بود. هفت مطالعه از روش‌هایی استفاده کردند که احتمالا در نتایج آنها خطا ایجاد کرده‌اند. به‌طور کلی، هیچ یک از آنالیزهای ارائه شده در اینجا مبتنی بر شواهد کافی نبود که به ما امکان می‌دهد نتیجه گیری‌های محکمی بگیریم (یعنی مطالعاتی با قطعیت بالا از حداقل دو گروه تحقیقاتی مستقل).
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
این مرور بر اساس شواهد تا اکتبر 2020 است. جست‌وجوی مطالعات تا جولای 2022 به‌روزرسانی شد و 33 مطالعه واجد شرایط در انتظار ارزیابی هستند و در به‌روزرسانی آینده این مرور گنجانده می‌شوند.
به‌طور کلی، مکیدن غیر مغذی، تاکینگ تسهیل شده، و قنداق کردن ممکن است رفتارهای درد را در نوزادان نارس کاهش دهند. مکیدن غیر مغذی نیز ممکن است باعث کاهش رفتارهای درد در نوزادان ترم شود. هیچ مداخله‌ای مبتنی بر مجموعه شواهد مهمی در کاهش رفتارهای درد در نوزادان بزرگ‌تر موثر نبود. بیشتر تحلیل‌ها بر اساس شواهدی با قطعیت بسیار پائین یا پائین بوده و هیچ‌کدام بر اساس شواهدی با قطعیت بالا نبودند. بنابراین، قبل از اینکه بتوانیم نتیجه‌گیری قطعی کنیم، برطرف کردن عدم اطمینان به شواهد به تحقیقات بیشتری نیاز دارد.
علیرغم وجود شواهدی مبنی بر پیامدهای طولانی‌مدت درد تسکین‌ناپذیر در دوران شیرخوارگی، بدیهی است که درد در نوزاد هنوز تحت مدیریت و کنترل نیست. مدیریت ناکافی درد در دوران نوزادی، دوره‌ای از رشد آناتومیکی، می‌تواند پیامدهایی را در طول عمر نوزاد بر جای بگذارد. بنابراین، انجام مرور سیستماتیک و جامع از استراتژی‌های مدیریت درد برای مدیریت مناسب درد نوزاد ضروری است. این مرور، یک به‌روزرسانی از مرور قبلا منتشر شده در بانک اطلاعاتی مرورهای سیستماتیک کاکرین (Cochrane Database of Systematic Reviews) (2015، شماره 12) با همین عنوان است.
ارزیابی اثربخشی و عوارض جانبی مداخلات غیر دارویی برای تسکین درد حاد نوزاد و کودک (تا سه سال)، به استثنای مراقبت کانگورویی (kangaroo care)، استفاده از سوکروز (sucrose)، شیردهی/شیر مادر، و موسیقی.
برای این به‌روزرسانی، CENTRAL، پلتفرم MEDLINE-Ovid، پلتفرم EMBASE-OVID، پلتفرم PsycINFO-OVID، پلتفرم CINAHL-EBSCO و وب‌سایت‌های ثبت کارآزمایی (ClinicalTrials.gov؛ پلتفرم ثبت کارآزمایی‌های بالینی بین‌المللی (International Clinical Trials Registry Platform)) (مارچ 2015 تا اکتبر 2020) را جست‌وجو کردیم. به‌روزرسانی جست‌وجو در جولای 2022 تکمیل شد، اما مطالعات شناسایی شده در این مرحله برای به‌روزرسانی آینده به «طبقه‌بندی در انتظار» اضافه شدند.
هم‌چنین فهرست منابع را جست‌وجو کرده و با محققان از طریق سرورهای فهرست الکترونیکی ارتباط برقرار کردیم.
تعداد 76 مطالعه جدید را در مرور گنجاندیم.
شرکت‌کنندگان، نوزادان از بدو تولد تا سه سالگی را در کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) یا RCTهای متقاطع وارد کردند (cross-over) که مقایسه‌ای با گروه کنترل عدم درمان داشتند. مطالعات در صورتی واجد شرایط ورود بودند که یک استراتژی مدیریت غیر دارویی درد را با یک گروه کنترل عدم درمان مقایسه کردند (15 استراتژی مختلف). علاوه بر این، مطالعاتی را آنالیز کردیم که تاثیر منحصر به فرد افزودن یک استراتژی غیر دارویی مدیریت درد را به یک استراتژی دیگر مدیریت درد ارزیابی کردند (یعنی تاثیرات افزایشی روی یک محلول شیرین، مکیدن غیر مغذی (non-nutritive sucking) یا قنداق کردن (swaddling)) (سه استراتژی). گروه‌های کنترل واجد شرایط برای این مطالعات افزایشی به ترتیب فقط محلول شیرین، فقط مکیدن غیر مغذی، یا فقط قنداق بودند. در نهایت، به‌طور کیفی شش مداخله را توصیف کردیم که معیارهای واجد شرایط را برای ورود به مرور داشتند، اما در آنالیز نبودند.
پیامدهای ارزیابی شده در مرور، پاسخ درد (واکنشی و تنظیمی) و عوارض جانبی بودند. سطح قطعیت شواهد و خطر سوگیری بر اساس ابزار خطر سوگیری (bias) کاکرین و رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) ارزیابی شدند. برای تعیین اندازه تاثیرگذاری (effect size)، تفاوت میانگین استاندارد شده (SMD) را با استفاده از روش واریانس معکوس ژنریک (generic inverse variance method) آنالیز کردیم.
در مجموع 138 مطالعه (11,058 شرکت‌کننده) را وارد کردیم، که شامل 76 مطالعه جدید بیشتر برای این به‌روزرسانی است. از میان این 138 مطالعه، 115 مورد (9048 شرکت‌کننده) را آنالیز کرده و 23 مورد (2010 شرکت‌کننده) را به صورت کیفی توصیف کردیم. مطالعاتی را به صورت کیفی توصیف کردیم که در متاآنالیز وارد نشدند، زیرا تنها مطالعات در دسته خود بوده یا مشکلاتی در گزارش آماری داشتند. نتایج 138 مطالعه را در اینجا گزارش می‌کنیم. اندازه تاثیرگذاری با SMD برابر با 0.2 نشان دهنده یک تاثیر کوچک، 0.5 نشان دهنده یک تاثیر متوسط، و 0.8 نماینده یک تاثیر بزرگ هستند. حد آستانه (threshold) برای تفسیر I 2 به شرح زیر تعیین شد: بدون اهمیت (0% تا 40%). ناهمگونی متوسط (30% تا 60%)؛ ناهمگونی مهم (50% تا 90%)؛ ناهمگونی قابل‌توجه (75% تا 100%). شایع‌ترین پروسیجرهای حاد مطالعه شده عبارت بودند از سوزن زدن به پاشنه پا (heel-stick) (63 مطالعه) و پروسیجرهای سوزن زدن به منظور تزریق واکسن‌ها/ویتامین‌ها (با 35 مطالعه). اکثر مطالعات را با خطر سوگیری بالا ارزیابی کردیم (103 از 138)، رایج‌ترین نگرانی‌ها بازمی‌گشت به روش‌شناسی (methodology) مربوط به کورسازی (blinding) پرسنل و ارزیابی‌کنندگان پیامد. پاسخ‌های درد در طول دو فاز جداگانه درد مورد بررسی قرار گرفت: واکنش درد (طی 30 ثانیه اول پس از محرک شدید دردناک) و تنظیم فوری درد (پس از 30 ثانیه نخست به دنبال محرک شدید دردناک). در زیر، استراتژی‌هایی را با قوی‌ترین پایه شواهد برای هر گروه سنی گزارش می‌کنیم.
بر اساس شواهدی با قطعیت بسیار پائین، مکیدن غیر مغذی در نوزادان نارس ممکن است واکنش درد را کاهش دهد (SMD؛ 0.57-؛ 95% CI؛ 1.03- تا 0.11-، تاثیر متوسط؛ I 2 = 93%، ناهمگونی قابل‌توجه) و تنظیم فوری درد را بهبود بخشد (SMD؛ 0.61-؛ 95% CI؛ 0.95- تا 0.27-، تاثیر متوسط؛ I 2 = 81%، ناهمگونی قابل‌توجه). پوزیشن تاکینگ (tucking) تسهیل شده هم‌چنین ممکن است واکنش درد را کاهش دهد (SMD؛ 1.01-؛ 95% CI؛ 1.44- تا 0.58-، تاثیر بزرگ؛ I 2 = 93%، ناهمگونی قابل‌توجه) و تنظیم فوری درد را بهبود بخشد (SMD؛ 0.59-؛ 95% CI؛ 0.92- تا 0.26-، تاثیر متوسط؛ I 2 = 87%، ناهمگونی قابل‌توجه)؛ با این حال، این نیز بر اساس شواهدی با قطعیت بسیار پائین است. بر اساس شواهدی با قطعیت بسیار پائین، در حالی که قنداق کردن نوزاد به احتمال زیاد واکنش درد را در نوزادان نارس کاهش نمی‌دهد (SMD؛ 0.60-؛ 95% CI؛ 1.23- تا 0.04، بدون تاثیر؛ I 2 = 91%، ناهمگونی قابل‌توجه)، نشان داده شده که احتمالا تنظیم فوری درد را بهبود می‌بخشد (SMD؛ 1.21-؛ 95% CI؛ 2.05- تا 0.38-، تاثیر بزرگ؛ I 2 = 89%، ناهمگونی قابل‌توجه).
بر اساس شواهدی با قطعیت بسیار پائین، مکیدن غیر مغذی در نوزادان ترم ممکن است واکنش درد را کاهش دهد (SMD؛ 1.13-؛ 95% CI؛ 1.57- تا 0.68-، تاثیر بزرگ؛ I 2 = 82%، ناهمگونی قابل‌توجه) و تنظیم فوری درد را بهبود بخشد (SMD؛ 1.49-؛ 95% CI؛ 2.20- تا 0.78-، تاثیر بزرگ؛ I 2 = 92%، ناهمگونی قابل‌توجه).
در نوزادان ترم بزرگ‌تر، مشارکت ساختار یافته والدین مداخله‌ای بود که بیشتر ارزیابی شد. بر اساس شواهدی با قطعیت پائین تا متوسط، نتایج نشان دادند که این مداخله تاثیری اندک تا عدم تاثیر در کاهش واکنش درد (SMD؛ 0.18-؛ 95% CI؛ 0.40- تا 0.03، بدون تاثیر؛ I 2 = 46%، ناهمگونی متوسط) یا بهبود تنظیم فوری درد (SMD؛ 0.09-؛ 95% CI؛ 0.40- تا 0.21، بدون تاثیر؛ I 2 = 74%، ناهمگونی قابل‌توجه) دارد.
از این پنج مداخله که بیشتر مورد مطالعه قرار گرفتند، فقط دو مطالعه عوارض جانبی را، به ویژه استفراغ (در یک نوزاد نارس) و کاهش اشباع اکسیژن (در یک نوزاد تمام بستری در NICU) پس از مداخله مکیدن غیر مغذی، مشاهده کردند. وجود ناهمگونی قابل‌توجه، اطمینان ما را به یافته‌ها برای آنالیزهای مشخص محدود کرد، همانطور که باعث غلبه شواهد با کیفیت بسیار پائین یا پائین بر اساس قضاوت‌های GRADE شد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.